El papel de Enfermería ante un paciente con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por coronavirus con oxigenoterapia de alto flujo. Caso clínico

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 25

Autor principal (primer firmante): Hernando Antonio Guarín Duque

Fecha recepción: 8 de Abril, 2021

Fecha aceptación: 1 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 25

Autores:

• Hernando Antonio Guarín Duque (autor principal): Enfermero en Hospital Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
• Beatriz Pablo Navarro: Enfermera en el Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza.
• Gema Bermúdez Moreno: Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología Social. Longevidad, salud, calidad por la Universidad de Jaén. Máster en Farmacoterapia para Enfermería Universidad de Valencia.
• Eliana Barrientos Jaramillo: Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
• Sara Andrés Rueda: Enfermera en Centro de Salud Parque Goya Zaragoza
• Bárbara Hernández Artal: Enfermera Hospital clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.

Resumen

La enfermedad por COVID 19es una infección del tracto respiratorio causada por un nuevo coronavirus emergente. El SARSCoV-2 originario de china se ha esparcido rápidamente a nivel mundial generando una pandemia sin precedentes y se ha visto reflejado en un aumento de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica en unidades de cuidado crítico.

Diferentes estudios, sugiere que la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con cánula nasal es una técnica menos invasiva y sería la modalidad de primera elección en caso de respuesta insuficiente a las medidas convencionales de oxigenación y sin criterios inmediatos de intubación.

Se presenta un proceso de atención enfermero sobre un caso clínico de un paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por COVID-19 que requiere oxigenoterapia de alto flujo (OAF). Se realiza recogida de datos clínicos, se establece un proceso de atención de Enfermería tomando como base las necesidades fundamentales de Virginia Henderson. Con la información obtenida, se enuncian los diagnósticos de Enfermería basados en la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante su ingreso con el objetivo de conseguir su completa recuperación.

Palabras Clave: COVID-19, Enfermería, cuidados, oxigenoterapia de alto flujo.

The Nursing role in a patient with acute respiratory insufficiency secondary to covid infection with high flow oxygen therapy.

Abstract:

COVID 19 disease is a respiratory tract infection caused by a new emerging coronavirus. SARSCoV-2, originating in China, has spread rapidly worldwide, generating an unprecedented pandemic and has been reflected in an increase in adult patients with acute respiratory failure requiring mechanical ventilation in critical care units.

Different studies, suggest that high-flow oxygen therapy (OAF) with nasal cannula is a less invasive technique and would be the first-choice modality in case of insufficient response to conventional oxygenation measures and without immediate intubation criteria.

A nursing care process is presented on a clinical case of an adult patient with acute respiratory failure secondary to COVID-19 infection, that requires high-flow oxygen therapy (OAF). Clinical data is collected, a nursing care process is established based on the fundamental needs of Virginia Henderson. With the information obtained, the nursing diagnoses based on the NANDA-International taxonomy II, NOC results and the most notable NIC interventions during her admission are enunciated in order to achieve her completely recovery.

Keywords: COVID-19, nursing, care, high-flow oxygen therapy.

Introducción

La enfermedad por COVID 19es una infección del tracto respiratorio causada por un nuevo coronavirus emergente que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. En la actualidad la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la infección como pandemia y hay una situación de emergencia sanitaria y social por el manejo y cuidados que requieren los pacientes infectados con el virus SARSCoV-2. (¹)

El virus se ha esparcido rápidamente a nivel mundial y se ha visto reflejado en un aumento en pacientes adultos que requieren ventilación mecánica en unidades de cuidado crítico. La ventilación mecánica es un procedimiento frecuente que ha demostrado su indiscutible utilidad en pacientes con falla ventilatoria aguda pero también, es el factor de riesgo más importante para desarrollar neumonía nosocomial. (²) Además, de ser una técnica invasiva que requiere de sedación, aumenta el estrés y la incomodidad del paciente.

Por este motivo, diferentes estudios consideran que previo a decisión de colocar un tubo endotraqueal a un paciente adulto con falla respiratoria por COVID 19, deben considerarse otras opciones menos invasivas (^3,4).

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con cánula nasal es una técnica menos invasiva y sería la modalidad de primera elección en caso de respuesta insuficiente a las medidas convencionales y sin criterios inmediatos de intubación. (^3,4). La (OAF) es un sistema mediante el cual se le administra a un paciente con respiración espontánea aire y oxígeno a altos flujos.

La técnica de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) permite calentar y humidificar el oxígeno previo a su administración y ha logrado demostrar que ayuda a disminuir la taquipnea, mejorar la saturación de oxígeno y atenúa los signos de dificultad respiratoria en comparación con la terapia de oxigenación estándar. (⁵)

Caso clínico

Paciente de 63 años natural de Nigeria que acude a urgencias derivado por médico de atención primaria. Ha estado en seguimiento por COVID-19 (PCR positiva) hace 5 días. Refiere malestar general, disnea de mínimos esfuerzo, disminución de apetito (ingesta nula) y nauseas sin vómitos. No fiebre en días pasados (a la exploración presenta tiritona, Temperatura (38. 6º). No alteraciones deposicionales, no alteraciones del olfato/gusto, no otra clínica referida. Barrera idiomática importante, se corroboran datos aportados por familiar acompañante.

Antecedentes Personales

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
• Sin antecedentes médico-quirúrgicos, ni medicación habitual.

Exploración General

Constantes estables, temperatura (38.6º). Saturación basal de oxígeno 90%. Eupneico en reposo, asténico, deshidratación de mucosas (pliegue positivo).

Auscultación cardiaca (AC): rítmico, no soplos.

Auscultación pulmonar (AP): crepitantes bibasales de predominio derecho.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores (EEII): no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

Pruebas Complementarias

Radiología de tórax: Pulmón derecho: patrón alveolo-intersticial periférico y opacidad basal con broncograma aéreo en su interior, sugestivo de consolidación alveolar. Pulmón izquierdo: Opacidad alveolar basal. Diagnóstico: Compatible con proceso COVID.

Analítica sanguínea: bioquímica: Glucemia: 122 mg/dl, Ferritina: 1599 mcg/l. Hemograma: hemoglobina (Hb): 15.8 g/dl, Leucocitos: 9400 células / mm³, Plaquetas: 385000 mm³. Coagulación: fibrinógeno 999 mg/dl, dímero-D: 1911. Gasometría Arterial: PH: 7.48, PO₂ 46 mm/Hg PCO₂ 37 mm/hg, saturación: 81.5%, CO₃H: 27.5 meq/l.

Diagnóstico

Neumonía por coronavirus.

Se decide ingreso para tratamiento, soporte con oxigenoterapia y control evolutivo.

Ingreso en Planta

Al ingreso en planta de infecciosos, afebril, saturaciones de 90%, a pesar de oxígeno con gafas nasales a 4 litros por minuto (lpm). Presencia de tos (nada más comer), no clara queja de disnea, pero en reposo absoluto.

Durante las 48 horas del ingreso presenta empeoramiento respiratorio y radiológico. El paciente no refiere disnea, pero presenta frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, con saturación de oxígeno de 93% con mascarilla FiltaMask a 8 (lpm). Cuando ingresó mantenía saturación de 95% con gafas nasales. Se traslada a paciente a habitación con monitorización y se inicia oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con cánula nasal parámetros 50 (lpm) en caudalímetro, 60 (lpm) en AIRVO y FiO2 100%, mantiene saturaciones de 97-96%, le instauran tratamiento antiinflamatorio y retroviral.

Tras 15 días de tratamiento y mejoría de parámetros inflamatorios deciden gradualmente disminuir el flujo de oxígeno, se retira oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y se colocan gafas nasales a 4 litros por minuto (lpm). Cuatro días después mantienes saturaciones de 95% basales y deciden alta.

Necesidades de Virginia Henderson

Necesidad de oxigenación

 El paciente presenta disnea de mínimos esfuerzo, taquipnea y desaturación de oxígeno, precisa en un primer momento soporte de oxígeno con gafas nasales (GN) y mascarilla FiltaMask y tras empeoramiento respiratorio es necesario oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con cánula nasal, se administran 60 lpm de oxígeno y se le aporta una FiO₂ del 100% para lograr una saturación de 97-96%. Tras soporte ventilatorio y administración de tratamiento pautado durante el ingreso se logra mejoría. Al alta no precisa de aporte suplementario de oxígeno.

Necesidad de nutrición e hidratación

Presenta disnea de mínimos esfuerzo que le impiden comer y beber de forma adecuada, precisa ayuda parcial durante las comidas. No alergias ni intolerancia alimenticias.

Necesidad de eliminación

Autónomo en la eliminación, no presenta alteración de su función excretora y refiere un patrón intestinal normal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Autónomo en la movilidad antes de infectarse por COVID. Durante el ingreso presenta disnea de mínimos esfuerzos, fatiga y pautan reposo absoluto. Precisa ayuda parcial en la fase aguda de la enfermedad para realizar cambios de posición y posteriormente ejercicios de rehabilitación hasta su completa recuperación de la movilidad al alta.

Necesidad de descanso y sueño

Durante el ingreso no refiere dificultad para conciliar el sueño ni insomnio

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Precisa ayuda parcial para vestirse y desvestirse debido a la fatiga y disnea de mínimos esfuerzo que presenta.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

A la exploración presenta tiritona, fiebre (temperatura 38.6º), que es tratada con antitérmicos y en ocasiones precisa medidas físicas para control de la temperatura.

Necesidad de higiene y protección de la piel

El paciente precisa ayuda parcial para la higiene personal diaria durante la fase aguda de su enfermedad, piel integra e hidratada.

Necesidad de evitar los peligros entorno

El paciente es consciente de su enfermedad, pero por la necesidad de aislamiento de su enfermedad y la barrera idiomática se le dificulta la expresión de sus miedos y sentimientos. Sin embargo, afronta la situación de manera adecuada.

Necesidad de comunicarse

Presenta problemas de comunicación, barrera idiomática importante ya que no habla español. De todas formas, los profesionales sanitarios facilitan su comunicación hablando telefónicamente con unos de sus hijos para que pueda expresar sus dudas y sentimientos e igualmente, se contacta con el servicio de traductores de idiomas del servicio de salud, al igual que se solicita ayuda a trabajo social.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias

No se observa alteración en esta necesidad.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

El paciente no trabaja ni está jubilado, vive con un hijo quien lo reagrupo desde Nigeria desde hace un año para ofrecerle una mejor calidad de vida y atención sanitaria en España.

Necesidad de participar en actividades recreativas

No realiza actividades recreativas, salvo ver la televisión.

Necesidad de aprendizaje

Según su hijo, su padre encuentra motivación suficiente para aprender cosas nuevas quiere aprender castellano para comunicarse con sus vecinos e integrarse en su comunidad.

Plan de Cuidados de Enfermería ^{( 5, 6, 7)}

1. Deterioro intercambio gaseoso (00030): Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
   Diagnóstico de Enfermería: Deterioro intercambio gaseoso relacionado con la insuficiencia respiratoria manifestado por el patrón respiratorio anormal, hipoxemia y disnea.

NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

Indicadores:

• Hallazgos en la radiografía de tórax (040213)
• Disnea de esfuerzo (040204)
• Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO₂) (040208)
• Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO₂) (040209)
• PH arterial (040210)
• Saturación de oxígeno (040211)
• Frecuencia respiratoria (041004)
• Ritmo respiratorio (041005)

NIC: Oxigenoterapia 3320

Definición:Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preparar el equipo de oxigenoterapia y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado más aun en los sistemas de alto flujo (OAF).
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno en caudalímetro y comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno. Igualmente, asegurar la recolocación de la cánula de oxígeno o mascarilla en cada turno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioximetría y si es necesario gasometría arterial.
• Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.

NIC: Monitorización respiratoria 3350

Actividades:

• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquido.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos, con sistemas de alarma apropiados y según esté indicado.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Hipertermia (00007): Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia relacionado con proceso infeccioso por COVID -19 manifestado por aumento de la temperatura por encima del límite normal y taquipnea.

NOC: Severidad de la infección (0703)

Indicadores:

• Inestabilidad de la temperatura (070330)
• Malestar general (070311)
• Fiebre (070307)
• Pérdida de apetito (070332)
• Infiltrados en la radiografía de tórax (070319)

NIC: Tratamiento de la fiebre (3740)

Actividades:

• Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
• Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
• Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
• Humedecer los labios y la mucosa nasal.
• Deterioro de la comunicación verbal (00051):

Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la comunicación verbal relacionado con no conocimiento del idioma y diferencias culturales.

NOC: Comunicación (0902)

Indicadores:

• Utiliza el lenguaje no verbal (090205)
• Utiliza dibujos e ilustraciones (090203)
• Intercambia mensajes con los demás (090208)

NIC:

Actividades:

• Intermediación cultural (7330)
• Escucha activa (4920)
• Facilitar el aprendizaje y fomentar la capacidad de procesar y comprender la información (5520)

Bibliografía

1. World Health Organization. Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. Disponible en: https://www.who.int/ director-general/speeches/detail/ who-director-general-s-remarks-at-the- media-briefing-on-2019-ncov-on-11- qfebruary-2020. [Consultado 15 de marzo de 2021], 2021.
2. Agaba P, Tumukunde J, Tindimwebwa J, Kwizera A. Nosocomial bacterial infections and their antimicrobial susceptibility patterns among patients in Ugandan intensive care units: a cross sectional study. BMC research notes 2017;10(1):1-12.
3. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017 Aug 31;50(2):10.1183/ 13993003.02426-2016. Print 2017 Aug.
4. González-Castro A, Campoverde AF, Medina A, i Alapont VM. Ventilación mecánica no invasiva y oxigenoterapia de alto flujo en la pandemia COVID-19: El valor de un empate. Medicina Intensiva 2020.
5. Frat JP, Brugiere B, Ragot S, Chatellier D, Veinstein A, Goudet V, et al. Sequential application of oxygen therapy via high-flow nasal cannula and noninvasive ventilation in acute respiratory failure: an observational pilot study. Respir Care 2015 Feb;60(2):170-178.
6. Butcher HK, Bulechek GM, Faan PR, Dochterman JM, Wagner CM, Mba RP. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC).: Elsevier; 2018.
7. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación: 2018-2020.: Elsevier; 2019.
8. Moorhead S, Swanson E, Jphnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC): medición de resultados en salud.: Elsevier; 2018.

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