Enfermería en cuidados quirúrgicos de la diverticulitis y diverticulosis

La diverticulitis y diverticulosis son patologías que se originan en el aparato digestivo del ser humano, cuya incidencia aumenta con la edad, siendo importante en España, ya que su población mayoritaria es anciana. Dichas enfermedades pueden ser por un lado, sintomáticas, cuyos tratamientos varían en función del grado de desarrollo de la misma, siendo los más arduos los enfocados a cirugía mediante ostomías como una colostomía o ileostomía, las cuales conllevan la realización de unos determinados cuidados además de posibles secuelas psicológicas.

Autores

Marta Rivera González (enfermera en el Hospital Carmen y Severo Ochoa)

Francisco Javier Casamayor Fernández (enfermero en el Centro de Salud Mental Cangas del Narcea)

Resumen

El objetivo del presente trabajo es profundizar en los cuidados enfermeros específicos, que consisten básicamente en la higiene, el cambio de apósitos y su vaciado, dependiendo del tipo de ostomía que el paciente porte. La mayor facilidad para el autocuidado es la de los pacientes con colostomía que con ileostomía, ya que en la primera los contenidos expulsados son menos irritantes y más pastosos que los de una ileostomía, en la que el paciente necesitará de más ayuda externa. También se describe la importancia de enfatizar, independientemente de la localización del estoma, en el aspecto psicológico y social adecuado ya que son muy significativos en estas personas al poder estar alterados y hay que buscar la manera de poder continuar con las anteriores costumbres y gustos para que el paciente se realice.

Introducción

Los divertículos son protrusiones en forma de saco que se forman en el tubo digestivo, particularmente en el colon descendente y con mayor frecuencia en su porción terminal (sigmoides) estando afectado este último en un 90-95% de los casos, aunque pueden aparecer en todo su trayecto. (1)

Los divertículos colónicos o “falsos divertículos” también se pueden llamar divertículos por propulsión, porque no poseen todas las capas de la pared colónica diferenciándose de los verdaderos o congénitos, que sí la contienen. (1)

Los divertículos adquiridos, se suelen formar por una combinación de un aumento de la presión intraluminal del colon y la debilidad de la pared muscular, que se produce al intentar avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. Las presiones de las cámaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores de presión hallados en la luz del colon no segmentado. Son las áreas débiles de la pared del colon donde las arterias entran, penetran en la capa muscular para alcanzar la mucosa y submucosa y se produce una herniación. (1)

Los divertículos del colon derecho, con frecuencia son divertículos verdaderos que engloban todas las capas de la pared. (2)

Aunque no se conozca exactamente la causa de la diverticulitis, se acepta que es una obstrucción de la luz del divertículo por un fecalito o restos de alimentos que conducen a un aumento de la presión intraventricular y posterior erosión de la pared del divertículo. (2)

El concepto de enfermedad diverticular (ED) engloba:

Diverticulosis, que es la presencia de múltiples divertículos en la pared colónica y puede ser:

• Asintomática: no presenta síntomas y su hallazgo se puede producir accidentalmente en pruebas complementarias que se realizan por otro motivo distinto a esta enfermedad. (2)
•  Sintomática: conlleva un dolor abdominal inespecífico, como un cólico, pero que puede ser continuo y a menudo mitigado con la defecación o expulsión de gases. Este dolor abdominal puede ser desencadenado por la ingesta y puede acompañarse de sensación de hinchazón abdominal y de estreñimiento.(2)

Diverticulitis, refiere a la inflamación de los divertículos. Se caracteriza por dolor abdominal constante, náuseas y vómitos, calambres, fiebre, estreñimiento o diarrea y en ocasiones puede aparecer disuria por irritación vesical. (3).

Puede ser:

• Complicada
• No complicada.

La diverticulitis no complicada se presenta más frecuentemente con dolor abdominal, fiebre y elevados parámetros inflamatorios y más del 70% de los pacientes son tratados de forma conservadora. Esta diverticulitis es una enfermedad de incidencia cada vez mayor y con una disminución de la edad aguda. Sin embargo la complicada, requiere hospitalización. (3)

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica referente a los divertículos es analizar la enfermedad a partir de la literatura encontrada en inglés y español, así como comparar los cuidados de enfermería a realizar tras una intervención quirúrgica (IQ) del aparato digestivo como es la ileostomía y la colostomía (temporales o permanentes).

Material y métodos

La búsquedarealizada para esta revisión bibliográfica, se ha llevado a cabo en diversas bases de datos y libros tanto en castellano como inglés. Entre las bases de datos, deben citarse las siguientes:

1. PubMed
2. FISTERRA
3. Wiley Online Library
4. Medlineplus (Biblioteca Nacional de EE.UU)
5. [email protected]
6. Cochrane
7. EMBASE
8. SciELO

Se ha establecido como límite temporal en las búsquedas el año 2000 ya que existe gran cantidad de información y la anterior a esta fecha puede considerarse como anticuada.

Palabras clave

Diverticulitis; Diverticular disease; Divertículos; Diverticulum; Colostomía; Colostomy; Colostomía definitiva; Colostomía temporal; Ostomía; Ostomy; Tipos de ostomía ;Ileostomía; Ileostomy; Ileostomía temporal; Ileostomía definitiva; Cuidados de estomas.

Resultados y discusión

Prevalencia de la enfermedad

Aunque sea difícil de calcular la prevalencia real, debido a que la mayoría de los pacientes con enfermedad diverticular permanecen asintomáticos (solo un 25% presentan síntomas), se calcula que es entre un 35-50% de la población la que está afectada. (3)

La prevalencia de esta enfermedad va aumentando con la edad, alcanzándose un 5% sobre los 40 años, aumentando a un 30% en población de una media de 60 años y del 65% en mayores de 80 años. Aunque no existan diferencias en el sexo en la prevalencia de esta enfermedad, hay un mayor número de hombres menores de 40 años que sufren diverticulitis aguda. (4)

La inflamación de los divertículos, por otra parte, puede convertirse en un absceso o perforación libre. Si la perforación no es contenida, se produce una perforación libre y una peritonitis. La prevalencia de perforación ha aumentado de 2.4 por cada 100.000 habitantes en 1986 a 3.8 por cada 100.000 habitantes en el año 2000. (4)

Prevención y manifestación

El ambiente y el estilo de vida, juegan un importante papel en el desarrollo de la enfermedad. Hay diversos factores que pueden ayudarnos a prevenir la enfermedad como es: la baja ingesta de carnes rojas y grasas, aumento de la ingesta de fibra (especialmente de origen celulósico, es decir, frutas y verduras) en la dieta y la mayor práctica de ejercicio físico, ya que una vida sedentaria puede ser factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad diverticular. (1) (3)

Para su diagnóstico, el médico, a través de los antecedentes personales (hábitos dietéticos, estilo de vida), la historia de la enfermedad (tiempo de evolución, características y localización del dolor, factores que lo alivian o exacerban, alteración del hábito intestinal), realiza los estudios necesarios para confirmar o descartar la presencia de divertículos. Los estudios, generalmente son la colonoscopia y por enema baritado (examen radiológico). (1) (5)

Diversos autores se apoyan en la importancia de la dieta y el estilo de vida como prevención de la aparición de los divertículos afirmando que, una dieta equilibrada sin exceso de gasas puede ser un factor de protección ante la enfermedad. (5)

Tratamientos

La finalidad del tratamiento, es aliviar los síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones contra la enfermedad, pero los divertículos no desaparecen. (5)

En el caso de la diverticulosis asintomática, se aconsejará uso de probióticos, y como ya ha sido mencionado anteriormente, una dieta rica en fibra y evitar el sedentarismo. En la sintomática, Rifaximina+ Probióticos. (5)

Con la diverticulitis no complicada, el tratamiento conservador consiste en el reposo intestinal y antibioterapia vía oral, que cubran gérmenes GRAM (-) y anaerobios) en el 70% de los casos. En caso de no mejoría, se procederá al ingreso hospitalario. (5)

La diverticulitis complicada, requiere ingreso hospitalario con sueroterapia y antibioterapia (IV) de amplio espectro y en ocasiones cirugía, que puede ser de urgencia o electiva. En todo caso, consiste en hacer una resección del segmento del intestino afectado y la reconexión de los extremos. (6)

Las opciones de cirugía pueden variar dependiendo de si la indicación es de urgencia o de elección. Si la cirugía es de elección, comprende habitualmente la exéresis del colon sigmoides. Previamente a la resección, se realiza una preparación antibiótica y mecánica del intestino. El método puede ser realizado por laparoscopia o vía abierta. (6)

Tanto el aparato urinario como el digestivo juegan un papel fundamental en la absorción de nutrientes y en la consiguiente eliminación de aquellos deshechos que el organismo no necesita y que se transforman en heces y orina, respectivamente. Por distintos motivos, algunas personas, tienen que someterse a operaciones para así encontrar una nueva salida de estos elementos que no son útiles para el organismo. Actualmente, la intervención consiste en la apertura de un estoma en la pared abdominal. Como no se puede controlar voluntariamente la salida de estos desechos, los pacientes necesitarán una bolsa para su recolección. (6)

Frente a un tratamiento conservador a base de reposo y antibioticoterapia está otro más invasivo, el quirúrgico. Este último se aborda, el tratamiento conservador ya tiene validez. (6)

Tipos de ostomías

Hay diversos tipos: ileostomía, colostomía o urostomía. En todas, el cuidado de enfermería es similar. En este caso, nos centraremos en los dos primeros. (6)

Un estoma, deberá ser colocado en el músculo recto abdominal, donde sea fácil el manejo del dispositivo para el paciente, para disminuir el riesgo de hernia paraestomal. La piel, a su vez debería ser lo más plana sea posible para así para evitar fugas. Un estomaterapeuta debe encargarse de todo esto en una valoración preoperatoria. (6)

El orificio ha de tener un tamaño tan pequeño como el asa que se va a extraer. A través de él, saldrá el asa del tubo digestivo, bien el íleon o el colon, abriéndose tras el cierre de la laparotomía para disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica. (7)

Puede haber ostomías temporales o permanentes.

Las temporales se realizan para posteriormente proceder a su reconstrucción, mientras se espera a la solución de la causa que lo ha producido. Uno de los casos más frecuentes, es cuando se necesita dejar en reposo durante un tiempo la anastomosis tras una resección intestinal. (7)

Las permanentes o definitivas son las que se establecen cuando no hay otra opción de reconstrucción o restablecimiento del tránsito intestinal de manera natural. Suele deberse a la extirpación del recto y del esfínter anal, con lo que el paciente, será portador del estoma durante toda su vida. (7)

La Ileostomía es la apertura del íleon hacia la pared abdominal. Su realización es más compleja que la de una colostomía, ya que las deposiciones que expulsa son entre líquidas y semilíquidas y dañan la piel. Por este motivo, el colector debe adaptarse al diámetro exacto del íleon y la ostomía debe sobresalir siempre 2-3 cm sobre el plano de la piel. (8)

Hay dos tipos de Ileostomía: la definitiva, que es menos frecuente y se suele efectuar solamente en cuadros clínicos como colitis ulcerosa o poliposis adenomatosa familiar y la ileostomía temporal. Esta última se realiza más habitualmente para proteger suturas hechas a distancia. Su finalidad es que el contenido intestinal no pase por ellas y que en caso de que ocurra una dehiscencia de sutura, el tratamiento sea más sencillo. (8)

La colostomía es la exteriorización del colon a través de la pared abdominal.

Al igual que en la ileostomía, hay colostomías temporales o definitivas y dependiendo de la porción del colon más próxima, tomará distinta denominación:

1. Cecostomía: su realización no es muy frecuente y está a la altura del ciego (parte derecha del abdomen).
2. Colostomía ascendente: se realiza ocasionalmente. Junto con la anterior, se pueden utilizar temporalmente con fines paliativos.
3. Colostomía transversa: realizada en la zona superior derecha o izquierda del abdomen, suele ser frecuentada en cirugía de urgencias.
4. Colostomía descendente: en parte izquierda del abdomen.
5. Colostomía sigmoidea: es la más habitual y debido a sus heces sólidas, es la que menor riesgo de irritación cutánea conlleva. (8)

Las colostomías son de tipo permanente o terminal, se realizará habitualmente en donde el paciente se pueda manejar fácilmente. Las deposiciones son más formadas y debe colocarse lo más distal posible. El extremo distal del colon se descubre a través de la exéresis circular que se realiza en la piel. (8)

La colostomía temporal, comparándola con otras colostomías, tiene una ventaja y es que se puede cerrar fácilmente. (7) (8)

Comparando la colostomía temporal con la permanente, se podría observar que el paciente, sufrirá menos daños psicológicos con la temporal, dado que es algo reversible. Con la permanente, debe de tenerse muy en cuenta este daño psicológico citado, ya que los pacientes se obsesionan con los olores, que la gente nota que llevan la bolsa recolectora o esta se desprenda, lo que vienen a ser trastornos de la imagen corporal.(8)

Materiales y cuidados del estoma

La enfermería es muy importante en el cuidado adecuado de los estomas, ya que su finalidad es reducir complicaciones, pero sobre todo las de la piel periostomal. (9)

La enfermera debe de valorar el conocimiento del sujeto y/o familia, nivel cultural, de aprendizaje, etc., para poder dar esta información. Las cuestiones básicas que aparecerán son:

1. Determinar con el enfermo y familiar, los objetivos o dudas de enseñanza utilizando el Feed-Back para comprobar que lo han entendido.
2. Implicar al paciente /o familia activamente en el proceso de aprendizaje, para que así contribuya a la autorresponsabilidad y autocuidado por parte del afectado. (10)

Para un buen cuidado, debemos elegir los dispositivos más adecuados para cada paciente, dependiendo de su estoma y de las características de la piel que lo delimita. (9)

Los sistemas colectores se componen de una base que se pega alrededor del estoma y una bolsa, que es la que se encarga de recoger los productos de desecho. Hay distintos tipos de sistemas colectores que se diferencian según la base, el sistema de sujeción o de vaciado. (9)

Nos podemos encontrar bases planas, convexas (para estomas retraídos), recortable o pre-cortada. (9)

Dependiendo del sistema de sujeción puede ser de una pieza si bolsa y adhesivo van unidos y se pone directamente sobre la piel. En el de dos piezas, encontramos la bolsa y el adhesivo por separado, que se adaptan a través de un aro de plástico. Este sistema, se puede mantener unos tres días. Su único inconveniente es que se adapta peor a los pliegues de la piel al ser menos flexibles. Por último, tenemos el de tres piezas, que la única diferencia con el anterior es que hay un clip de seguridad en el cierre del aro. (9)

Según el tipo de vaciado, encontraremos los cerrados que aunque sean para un solo uso, son los más adecuados para heces sólidas o pastosas.

El vaciado abierto es aquel en el que el extremo inferior hay una pinza que tras su apertura, se vacía la bolsa. Para vaciar la bolsa, el paciente debe de proteger el inodoro con papel higiénico por si salpica mucho o soltar el agua a medida que va vaciando la bolsa. Para vaciarla, es aconsejable utilizar unos guantes médicos limpios. Se puede sentar atrás o en un lado del inodoro o incluso inclinarse sobre él. Cuando se haya vaciado del todo, se debe limpiar la parte interna y externa de la cola de la bolsa con papel higiénico, a continuación volver a cerrar la bolsa a nivel de la cola. (9)

La mayoría de las bolsas, van acompañadas de un filtro de carbono que impide el mal olor pero permite el paso del aire. Esto, es muy importante para los pacientes, ya que psicológicamente están muy afectados y es uno de los temas que más les preocupa. Para reducir los olores de las heces, se puede introducir en la dieta: yogur, mantequilla, requesón y perejil. (9) (10) (11)

Para una correcta prevención y colocación de los sistemas colectores, podemos encontrar distintos accesorios que nos ayuden, como por ejemplo:

Plantillas medidoras del estoma, para recortar correctamente la base y que esta se adapte sin que los deshechos toquen la piel de alrededor. Existe una pasta niveladora y tiras de resina moldeable, las cuales se utilizan para favorecer la adhesión o para rellenar los desniveles de la piel. Por otro lado, para las irritaciones de la piel periestomal, existen unas cremas o polvos protectores. Los polvos serán más utilizados en las humedades de la zona. También podemos encontrar placas adhesivas para la protección de la piel, pastillas gelificantes que convierten el líquido de una bolsa de ileostomía en gelatina para que su contenido se mueva menos. Otros accesorios, serían cinturones para asegurar una mejor sujeción de la bolsa, pinzas para el cierre de bolsas abiertas o desodorantes. (10)

Para cambiar el sistema, el adhesivo se retirará tirando de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano. Si el dispositivo es de 3 piezas, hay que abrir el clip de seguridad y tirar de la bolsa hacia arriba y hacia afuera, sujetando el disco con la otra mano. A continuación se retirará la parte adhesiva. Una vez retirados se limpiará el estoma y la piel periestomal de adentro hacia afuera circularmente y se secará. La colocación deberá realizarse de abajo hacia arriba, debido a que puede producirse alguna excreción durante la colocación de la misma. Se continuará con el pegado del adhesivo y el encaje de la bolsa en el caso de que sea de dos piezas y del cierre de seguridad si es de tres piezas. Si se da el caso de que alrededor del estoma hay vello que pueda dificultar la adherencia del dispositivo, deberemos cortarlo con una tijeras. Los pacientes deben de saber que pueden tomar duchas ya sea con bolsa o sin ella. No existe ningún riesgo de que el aire, el jabón o el agua estropeen el estoma. (10)

Los dispositivos cerrados, deben de cambiarse cuando alcanzan la mitad de su capacidad. Si los dispositivos son abiertos, o las heces son líquidas, la bolsa se debe de vaciar cuando esta alcance un tercio de su capacidad y se recambia cada 24 horas. En el caso de los discos, estos se cambiarán cada 2-3 días. Si observamos filtrado entre el adhesivo y la piel, debemos cambiar el dispositivo, sobre todo en el caso de las ileostomías, ya que estas excreciones son muy irritantes para la piel. (11)

La dieta en un paciente con colostomía o ileostomía, debe ser progresiva. Tras la IQ, se irán introduciendo poco a poco los alimentos y en pequeñas cantidades, comiendo despacio y masticando bien con la boca cerrada, para evitar la formación de gases. También se debe de ir comprobando la tolerancia de los alimentos, evitar los excesos de peso, la ingesta diaria de líquidos deberá ser de entre 1,5 y 2 litros, ya que las pérdidas de líquidos, aumentan.

En caso de diarrea, se recomienda una dieta a base de manzana rallada, yogur, arroz hervido, zumo de limón, pescado a la plancha y aumentar la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación. (11)

En caso de que se produzca estreñimiento se aconseja beber más agua, tomar frutas (naranja y kiwi), verduras y cereales integrales. (12)

Basándose en la literatura obtenida, se puede observar que siempre va ser más fácil trabajar con una colostomía. Las heces son más consistentes y menos agresivas para la piel y el paciente podrá realizar el cambio de la bolsa y del adhesivo sin ninguna dificultad, lo cual lleva a un mejor autocuidado del estoma. En las ileostomías, al ser más líquidos los deshechos, pueden intervenir a la hora del cambio de adhesivo, filtrándose por debajo o irritando la piel, por lo que muchos pacientes requieren de ayuda externa. El paciente colostomizado, al tener más oportunidad de ser autodependiente que uno ileostomizado, va tener una mejor calidad de vida psicológicamente hablando, porque no depende de nadie para sus cuidados, con lo cual se sentirá más realizado que aquel paciente que deba depender de ayuda externa.

Vestido, trabajo, deporte y actividades sociales

Cuando a un paciente porta una ileostomía o una colostomía, lo primero que debe de conocer es que no debe afectarle a ninguno de los aspectos de la vida. (13)

Si un paciente porta una bolsa, no deberá cambiar su vestido habitual, ya que esta, bajo la ropa no se nota. Solamente hay que tener en cuenta que la ropa apretada puede comprimir en exceso el estoma y que debido a la enfermedad antes de la cirugía, pudieron existir pérdidas de peso, que posteriormente se puede volver a recuperar. (13)

Las personas con ileostomías pueden retomar su trabajo tras un periodo de recuperación, después del cual ya no sienta cansancio ni debilidad. Para practicar deporte, debe ser siempre y cuando el médico le dé el permiso, se comenzará de manera progresiva y con aquellas actividades que no conlleven ningún riesgo para el estoma, manteniendo la precaución de que este no se dañe, ya que un golpe o un esfuerzo por coger peso por ejemplo, podría perjudicarlo pudiendo llegar a herniarse. Podrá viajar sin ningún problema, siempre y cuando se lleve el material necesario para el cuidado. Realizar las mismas actividades de ocio habituales antes de la operación como ir al cine o ir a cenar con sus amigos o familiares, es muy beneficioso, ya que va ayudar positivamente al paciente con su estado anímico. (13)

Relaciones personales

Una ileostomía o colostomía, puede llevar a que la pareja se incomode. Los hombres pueden sentirse menos atraídos hacia la pareja ostomizada y las mujeres en las relaciones sexuales pueden experimentar dolor o molestias. La pareja debe de hablar y buscar alternativas que satisfagan a ambos, ya que cada pareja vive la sexualidad de manera distinta. Existen envolturas especiales que les puede facilitar una enfermera especializada para evitar que el cuerpo contra cuerpo no dañe la ostomía, así como bolsas más pequeñas y discretas. (14)

Se pueden hacer bromas sobre el problema existente, ya que la risa es la fuerza más potente para la salud y la capacidad de sobrevivir en situaciones dificultosas. Junto con el humor y la alegría, herramientas fácilmente disponibles y baratas, ayudamos a traer la tranquilidad a una relación o ser usadas para superar tensiones. (14)

Bibliografía

1. T.Murphy MD; RH hunt MD; M. Fried MD; J.H. Krabshuis. Enfermedad diverticular. World gastroenterology Organisation Practise Guidelines. [Fecha de acceso 12 de diciembre de 2012]. Disponible en URL: worldgastroenterology.org
2. Reyes Zambrano J. Enfermedad diverticular (Diverticulosis). Mayo 2009 [Fecha de acceso: 6 de diciembre de 2012] disponible en URL: www.tecnologíahechapalabras.com.
3. A.Chabok, L.Pahlman; F. Hjern; S. Haapaniemi and K. Smedh, for the AVOD study group. Randomizer clinical trial of antibiotics acute uncomplicated diverticulitis. 30 January 2012. British Journal of Sugery [Fecha de acceso 5 de diciembre de 2012] Disponible en URL: onlinelibrary.wiley
4. J.B.J Fozard; N.C. Armitaged; J.B Schofield and O.M Jones. ACPGBI position Statement on Elective Resection for Diverticulitis. 1 March 2011. [Fecha de acceso: 10 de diciembre de 2012]. Disponible en URL: onlinelibrary.wiley.com.
5. S. Vázquez Millán P; Vázquez Millán MªA; Martínez Espada P. Diverticulosis y Diverticulitis. Junio de 2011. [Fecha de acceso: 5 de diciembre de 2012]. Disponible en URL: www.fisterra.com
6. Mora Rivas C, López Lozano M. El paciente ostomizado, En: De la Fuente Ramos M. Enfermería médico quirúrgica. Vol. I colección enfermería S21. 2ª ed. Madrid: difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009. p. 190-199 [Fecha de acceso 14 de diciembre de 2012] Disponible en URL: http://encuentra.enfermería21.com/
7. Vázquez García MC, Poca Prats T. Enfermedades susceptibles de derivación intestinal. En: Vázquez García MC, Poca Prats T. Manual de cuidados en ostomías. Madrid: difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009. P. 124-134 [Fecha de acceso 15 de diciembre de 2012]. Disponible en URL: http://encuentra.enfermería21.com/
8. Celma Vicente M. Rodríguez López MA. Ostomías de eliminación digestiva. en: Morales Gil IM. García Piñero JM. Cuidados intensivos pediátricos. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: difusión Avances de Enfermería (DAE); 20120. p. 413-428 [Fecha de acceso 15 de diciembre de 2012]. Disponible en URL: http://encuentra.enfermería21.com
9. Iglesias d la Iglesia A.: Manejo y cuidados de los estomas digestivos y urinarios: colostomía, ileostomía y ureterostomía. La Coruña, centro de salud O Castrillón. [Fecha de acceso 17 de diciembre de 2012]. Disponible en URL: www.fisterra.com
10. Del Campo Alepuz, G., Pérez Moltó, C., Guevara Vera, E., Villalta Mompean, M.J.; Cuidados a pacientes ostomizados. [Fecha de acceso 18 de Diciembre de 2012]. URL disponible en: www.aniorte-nic.net
11. Sriver G, Human N. Ileostomy Construction. Operative Techniques in General Surgery, 2007 Mar 1: 43 – 9. [Fecha de acceso 21 de Diciembre de 2012]. Disponible en URL: http:// www.nlm.nih .gov/ medline plus /spanish/; Alta tras Ileostomía.
12. de Frutos Muñoz R et al. Calidad de vida de los pacientes con colostomía e ileostomía a corto y medio plazo. Metas de enfermería. Mar 2011; 14(2): 24-31 [Fecha de acceso 25 de diciembre de 2012] Disponible en URL: www.enfermeria21.com
13.  Arias Álvarez Mª E.; Durán Ventura Mª C.; Fernández García Mª A.; Ibarzo Monreal A.; Mateos Frade L.; Montón Serrano Á M.; Poca Prats T.; Solé Ripoll P; Vázquez García C.; Vicuña Urtasun B. Guía en cuidados de los ostomizados de Hollister. [Fecha de acceso 2 de Enero de 2013] Disponible en URL: www.hollister.com
14.  Gwen B. Turnbull, RN, BS, CETN; Intimidad, sexualidad y una ostomía. Año 2004, United Ostomy Association, Inc. 1962-2005. [Fecha de acceso 15 de Enero de 2013] .Disponible en URL: www.estomatoterapia.es