Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 197
Autor principal (primer firmante): Nativi Merchán Bruno
Fecha recepción: 28 de Septiembre, 2021
Fecha aceptación: 25 de Octubre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(10)197
Autores:
Nativi-Merchán Bruno 1, Santos-Andrade Néstor 2, Luna-Vega Verónica 3, Apolo -Gavilánez Samantha 4, Osorio-Ávila Sleyter 5, Salinas-Quito Nathaly 6.
- Médico Internista, Hospital SOLCA, Guayaquil – Ecuador.
- Médico Residente, Clínica San Francisco, Guayaquil-Ecuador.
- Médico General, Hospital General Marco Vinicio Iza-Ecuador.
- Médico General, C.S Buenavista-Ecuador.
- Médico General, C.S tipo C Ponce Henríquez-Ecuador.
- Médico General, C.S Jambelí -Ecuador.
Resumen
La enfermedad mixta del tejido conectivo es una patología rara. Muy poco estudiada de difícil diagnóstico por su sintomatología variada y que aparece de manera secuencial y progresiva.
El presente artículo hace referencia a la presentación de un caso clínico de una paciente femenina 18 años diagnosticada con tiroiditis de Hashimoto, cuyo cuadro clínico inicio con alteraciones endocrinológicas en la tiroides desde los 14 años de edad con ingresos hospitalarios a repetición por infecciones gastrointestinales, urinarias, anemia, trombocitopenia, lupus clínico, pericarditis y vasculitis, cuadro clínico que finalmente desencadenó una insuficiencia renal.
El diagnóstico oportuno de esta condición clínica nos ayudara en reducir la morbimortalidad en estos pacientes, siempre estando un paso adelante, evitando las complicaciones graves.
Palabras clave
Enfermedad mixta del tejido conectivo; Lupus Eritematoso Sistémico; tiroiditis de Hashimoto.
Abstract
Mixed connective tissue disease is a rare pathology. Which has not been very studied and difficult diagnosis because its varied symptomatology and that appears in a sequential and progressive way.
This article makes reference to the presentation of a clinical case of an 18-year-old female patient diagnosed with Hashimoto thyroiditis, the clinical started with endocrinological alterations in thyorides with hospitalizations since she had 14 years by infections, anemia, thrombocytopenia, clinical lupus, pericarditis and vasculitis that finally trigged kidney insufficiency.
The timely diagnosis of this clinical condition will help us in reducing morbimortality in these patients, always being one step ahead, avoiding serious complications.
Keywords
Mixed connective tissue disease; Systemic Lupus Erythematosus; Hashimoto Thyroiditis.
Introducción
La enfermedad mixta del tejido conectivo se trata de una rara enfermedad descrita en 1972 por Sharp. 1 Dentro de los servicios de reumatología pediátrica es una condición muy infrecuente, cuya incidencia de aparición es de 2 casos/100.000 al año y una predilección por sexo femenino de entre 4 y 12 veces .1 Incluye características clínicas de artritis idiopática juvenil, LES, esclerosis sistémica, polimiositis y dermatomiosistis. 2
La EMTC es una enfermedad autoinmune sistémica asociado a presencia de títulos altos de anticuerpos ani-ui-rnp1. 2 Las características clínicas y la identificación serológica anticuerpos anti-u1-rnp son los pilares en los que se basa el diagnóstico de esta enfermedad. 2 En los primeros se describía esta enfermedad una evolución benigna, pero a largo plazo puede presentarse como una enfermedad sistémica de mal pronóstico. 3
Por otra parte, la tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad en donde anticuerpos atacan la tiroides ocasionando una inflamación crónica conllevando a una disminución de la capacidad de la glándula tiroides de producir sus hormonas, aunque puede aparecer en cualquier edad y sexo, es más frecuente en mujeres de edad mediana. 4
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 14 años que se presenta a consulta con el pediatra por presentar edema palpebral, se realiza exámenes de laboratorio donde destaca hemograma-tsh –t3-t4- ,orina, densitometría ósea. Con los siguientes resultados:(tabla 1). Es diagnosticada con: anemia, infección mínima de vías urinarias e irregularidades con la función tiroidea por lo cual es derivada al endocrinólogo con tratamiento para la infección y hierro.
Tabla 1: Resultados de análisis iniciales
Glucosa: Valor: 91 – Rango normal: < 100
TSH: Valor: 7.053 – Rango normal: 0,27-2.25 mu/l
T4: Valor: 6.25 – Rango normal: 0.7-1.8 ng/dl
Acude a su cita con el endocrinólogo, el cual al examen físico le llama la atención la presencia de un nódulo en el cuello. En los exámenes se evidencia la presencia de hipotiroidismo. Y se solicita una ecografía de cuello, la cual confirma la existencia de un nódulo tiroideo. Es tratada con Eutirox 75 mg y Glucofage. Acudiendo a consultas regulares cada 3 meses durante un año conservando la dosis de Eutirox, durante el cual la paciente presenta episodios de hipotensión, dolor óseo, sin evidencia de mejoría de la anemia.
Después de un año acude a consulta con el endocrinólogo sugirió reducir la dosis de Eutirox a 50 mg, pero luego de casi 4 meses en consulta se evidencia la elevación de la TSH por lo que se eleva la dosis de Eutirox a 125 mg hasta la normalización de los exámenes.
A los 17 años es ingresada al hospital de Riobamba con un diagnóstico de infección de vías urinarias y tratada con ciprofloxacina, dolovan y paracetamol. Sin mejoría aparente. Es reevaluada, diagnosticada con infección gastrointestinal y se le cambia la medicación. Tres días después se presenta con petequias en brazos y piernas, malestar general, cefalea, y escalofríos. Y en los exámenes se evidencia reducción drástica de la hemoglobina. Se interrumpe el tratamiento porque diagnostican Chikunguya.
Es ingresada un mes después y tratada por trombocitopenia, agregándole al tratamiento ácido fólico y hierro.
Fue derivada nuevamente con el endocrinólogo, quien realiza exámenes en los que detecta ANA negativos, TSH normal y problemas inmunológicos en la tiroides, por lo cual es diagnosticada y medicada por tiroiditis de Hashimoto.
Es atendida en 5 meses después por artralgia, distensión abdominal. Se confirma por ecografía la presencia de ascitis y también hay presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax. Los estudios inmunológicos salen negativos, pero es tratada con micofenolato para evitar el daño renal en caso de enfermedad autoinmune.
A los 5 meses presenta otra distención abdominal y valores de hemoglobina de 7, es internada y se le trasfunde sangre.
A los dos meses se realiza, una paracentesis y se extrae el líquido del abdomen. Además, se actualizan paraclínicos en donde presenta elevaciones en los valores de urea, creatinina, y TSH, es tratada con corticoides para mejorar la función renal y micofenolato. Se le da el alta con prescripción de oxigenoterapia.
Un mes después es atendida en otro centro de salud y medicada con furosemida, hierro, levotiroxina, atenolol, prednisona, lo que disminuye su distensión abdominal. Semanas después presenta manchas rojas y es diagnosticada con vasculitis descontinuando el micofenolato e integran a la medicina aspirina con lo cual desaparecen las manchas.
Tiempo después es diagnosticada con pericarditis e insuficiencia renal crónica. Se le realizan exámenes, sin resultados aparentes de lupus, pero por la sintomatología es diagnosticada con lupus clínico. Asistiendo a controles trimestrales con el nefrólogo y la endocrinóloga.
Un año después en consulta de rutina presenta una elevación de TSH es atendida y se mantiene estable.
TSH: Valor: 7.35 – Rango normal: 0,27-2.25 mu/l
T4: Valor: 1.37 – Rango normal: 0.7-1.8 ng/dl
T3: Valor: 3.1 – Rango normal: 0.8-2 ng/ml
Luego de 3 meses es ingresada por fiebre alta, taquicardia, dolor y coloración morada de un dedo, es diagnosticada por una IVU, se descártala presencia de vasculitis y se da tratamiento antibiótico. Meses después consulta con el reumatólogo por presencia de fiebre y dolor articular, el cual le indica paracetamol si la fiebre era más de 38 grados y seguir tomando hierro, ácido fólico, atenolol, prednisona de 10 mg, eritropoyetina una vez por semana, complejo b y otros.
Nuevamente ingresa dos semanas después por emergencia con fiebre alta, taquicardia, inflamación de las articulaciones de las manos y rodillas más dolor estomacal de dos días, se administra tratamiento para gastroenteritis. Donde permanece hospitalizada por un mes. Y se da de alta, siendo reingresada días después por taquicardia fiebre de 39.5 que no responde al paracetamol, en los exámenes presenta una elevación de Tsh a 16, se le elevan las dosis de levotiroxina a 100 mg más corticoides, trasfusión sanguínea y ciclofosfamida de 500 mg, es dada de alta y se le programa una biopsia de riñón.
Discusión
La enfermedad mixta de tejido conectivo es una patología con sintomatología muy variada, como podemos detallar en el caso clínico la paciente acudió por diferentes síntomas a los servicios de emergencia, fue polimedicada, diagnosticada con varias patologías antes de llegar a su diagnóstico definitivo. 1
A nivel musculoesquelético la mayor parte de los pacientes presentan poliartralgias y es la afectación más frecuente. 5,1 La sinovitis también frecuente se localiza en el 60 a 80% de casos. La afectación es relevante en pacientes con biomarcadores reumatoides (FR y ACPA) positivos. 5,1 El dolor articular era uno de los síntomas que más se presentó en nuestra paciente. 5
A nivel de piel y mucosas tal como lo detalla en el caso clínico el fenómeno de Raynaud es la manifestación clínica más frecuente. 6 Asi mismo son muy frecuentes el edema de manos y la esclerodactilia y en menor proporción se han detallado casos con calcinosis subcutáneas, rash malar fotosensible, pápulas de Gottron, eritema heliotropo, úlceras orales o síndrome seco. 7
A nivel pulmonar es muy poco frecuente la aparición de síntomas, pero dentro de los que pueden ocasionar una complicación grave están la hipertensión pulmonar y enfermedad intersticial pulmonar. 8 El primero con una alta mortalidad y el segundo con espectro de gravedad variable y de diagnóstico incidental por pruebas de imagen en a que se observa un patrón pulmonar fibroso grave. 9 El derrame pleural como se detalla en nuestra paciente es otro de los hallazgos radiológicos en estos pacientes. 8,9
Dentro de las manifestaciones cardiacas la más frecuente es la pericarditis, tiene un curso leve y se encuentra en un tercio de los pacientes. 10 En nuestro caso clínico se detalla esta afectación. 10 Otras patologías cardiacas que se han descrito son miocarditis, endocarditis y trastornos en el sistema de conducción. 11
A nivel gastrointestinal se puede observar síntomas como odinofagia, pirosis y disfagia. 12 Esta disfunción esofágica aparece en el 50% de los pacientes. 12 Se han descrito casos también de síndrome de mala absorción intestinal, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune y como se observó en nuestro caso clínico ascitis. 13
Es muy infrecuente que aparezcan problemas renales en la enfermedad mixta del tejido conectivo, las afectaciones renales están asociadas a las patologías autoinmunes como es el caso de nuestra paciente la cual tiene tiroiditis de Hashimoto, se detallan como problemas renales la glomerulonefritis en cualquiera de sus formas histopatológicas la más frecuente es la membranosa. En la paciente estudiada se observa como llego inclusive a fallo renal. 14
Hematológicamente se observa con mucha frecuencia la leucopenia, linfopenia, anemia crónica, con menos frecuencia trombocitopenia, purpura trombocitopénica y aplasia de serie roja. 15 En el caso se describe a la anemia crónica y la trombocitopenia como afectaciones hematológicas con las que curso la paciente que inclusive llegó a transfusión. 15
A nivel neurológico la manifestación más frecuente es la neuropatía del trigémino, pero también se han descrito cefalea, neuropatía de origen vascular, meningitis, mielitis transversa. 16
El diagnóstico de esta patología se basa en las características clínicas la cuales en ocasiones complican el mismo ya que aparecen de manera secuencial y progresiva en el curso de evolución de la enfermedad. 17 Hay 4 conjuntos de criterios clínicos que ayudan en el diagnostico los cuales son: los de Sharp, Kasukawa, Alarcón-Segovia y los de Kahn y Appleboom. 17 Los más usados son los de Alarcón Segovia por su alta sensibilidad y especificidad, pero últimamente se describe a los de Kasukawa como los criterios con mayor sensibilidad diagnostica ante esta patología. 17 Se debe considerar como diagnostico a la aparición de 3 criterios clínicos con 1 criterio serológico en este caso los anticuerpos anti-u1-rnp positivos. 18 Según el detalle de manifestaciones clínicas con las que curso nuestra paciente según Alarcón y Segovia tiene 2 criterios clínicos y 1 criterio serológico mientras que con Kasukawa cumple con 6 criterios clínicos y 1 criterio serológico. 18
En cuanto al pronóstico al inicio principalmente se detallaba a esta enfermedad como benigna con respuesta favorable a los corticoides, pero a largo plazo estudios han determinado que esta patología puede llegar a complicaciones graves. 19 Las afectaciones pulmonares, las infecciones y las afectaciones cardiacas son la principal causa de mortalidad. 19,20
Finalmente, no existe un tratamiento específico de la EMTC, sino que este debe ir dirigido a controlar las manifestaciones concretas que se producen a lo largo de la evolución de la enfermedad, hasta la fecha no se han realizado ensayos clínicos controlados, basándose las recomendaciones en estudios observacionales y en datos obtenidos de las restantes enfermedades del tejido conectivo. 21
Actualmente la base del tratamiento son los corticoides y los fármacos inmunosupresores. 21 La prednisona en dosis de 0,25-1 mg/kg están indicados en pericarditis, miocarditis, enfermedad pulmonar intersticial, miositis, glomerulopatía membranosa, meningitis aséptica, trombopenia y anemia hemolítica autoinmune. 21 En enfermedad pulmonar intersticial, daño renal y miocarditis es muy útil la ciclofosfamida. 21 Cuando hay afectación hematológica o cuando esta es refractaria al tratamiento con corticoide se debe considerar emplearse inmunoglobulinas intravenosas. 21
Conclusión
La enfermedad mixta del tejido conectivo es una patología muy rara y de difícil diagnostico debido a su amplia gama de manifestaciones clínicas las cuales no aparecen todas de manera conjunta si no a lo largo de la evolución en el tiempo de la enfermedad lo que hace más dificultoso el diagnóstico. Que sin duda en corto plazo con tratamiento es de curso benigno, pero si se llega a etapas tardías puede en repercutir muy severamente en la morbimortalidad de los pacientes.
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