Enfermedad de Scheuermann

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 2–Febrero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº2: 35

Autor principal (primer firmante): Laura Noguera Alonso

Fecha recepción: 8 de enero, 2023       

Fecha aceptación: 2 de febrero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(2) 35

Autora: Laura Noguera Alonso

Categoría profesional: Cirugía Ortopédica y Traumatología

Resumen

La enfermedad de Scheuermann es una cifosis, mayor de 45-50º, angular rígida estructural que se define como el acuñamiento de al menos 3 vertebras consecutivas, con más de 5º de cifosis por cada nivel; que se inicia sobre los 10-12 años.

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Esta cifosis rígida genera dolor mecánico a nivel de la curva o de sus curvas lordóticas compensatorias y una deformidad estética importante.

Los pacientes con cifosis entre 50º y 75º flexibles pueden beneficiarse del tratamiento ortopédico con ortesis, que ayudan a frenar la progresión, disminuir la cifosis y el dolor.

El tratamiento quirúrgico se indica en los pacientes con cifosis torácica por encima de 75º, o bien toracolumbar por encima de 40º; así como si existe una progresión con pérdida de balance sagital, lesión neurológica o dolor incoercible. La planificación preoperatoria del mismo es importante para evitar complicaciones como la cifosis del segmento adyacente.

Palabras clave: cifosis angular rígida; Scheuermann; cifosis segmento adyacente.

Conclusión

La enfermedad de Scheuermann es una cifosis estructural acentuada y dolorosa en la que no puede predecirse la progresión de las curvas. Su tratamiento no tiene un consenso claro, y en caso de plantear el tratamiento quirúrgico requiere de una importante planificación preoperatoria.

La enfermedad de Scheuermann es una cifosis estructurada y rígida que afecta a la columna torácica o toracolumbar, descrita por primera vez por Holger Werfel Scheuermann en 1920 (1).

En 1964 Sorensen (2) estableció el criterio radiográfico para definir esta enfermedad, al menos tres vertebras adyacentes consecutivas con un acuñamiento mínimo de 5º por cada vertebra.

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La prevalencia de esta enfermedad varía entre el 0.4% y el 10% con afectación similar en ambos sexos (3). Suele aparecer entre los 10-11 años.

Parece existir algún tipo de relación genética, pero no se han descubierto patrones hereditarios concretos, y el origen real de esta enfermedad resulta incierto.

Existen dos tipos de enfermedad de Scheuermann (4):

Scheuermann tipo I: la localización del ápex de la curva es T7-T9. Es la más frecuente de todas (75%).

Scheuermann tipo II: localización del ápex de la curva en T10-T12. Solo constituye el 25% de los casos.

Los pacientes presentan un dolor mecánico, que es mayor cuanto mayor sea la curva, y que muchas veces se localiza en las curvas hiperlordóticas compensadoras cervical y lumbar.

Además de presentar la cifosis torácica o toracolumbar estructurada y rígida, suelen presentar una escoliosis asociada.

Para el diagnóstico es preciso realizar (2):

  • Radiografía lateral donde se objetive:
    • Acuñamiento de al menos 3 vertebras consecutivas ( 5º/ vertebra)
    • Cifosis angular mayor de 45º
    • Nódulos de Schmorl
  • Radiografía anteroposterior donde se objetive la escoliosis menor de 25º.
  • La resonancia magnética nuclear está indicada si existen alteraciones neurológicas y siempre que se realice la planificación preoperatoria para descartar otras malformaciones asociadas.

La evolución de la enfermedad suele ser benigna (5), y no existe un consenso claro respecto a la actitud terapéutica a llevar a cabo.

El tratamiento conservador está indicado en curvas entre 50-80º que son flexibles y con un Risser menor o igual a 2 (6)(7) . En estos casos se indica una ortesis cuyo objetivo es frenar la progresión de la enfermedad. Debe llevarse de 16 a 23 horas al día, realizando un control clínico-radiológico cada 3 meses y debiendo mantenerlo hasta la finalización de la madurez esquelética. Hay estudios que refieren una pérdida de la corrección tras las retirada del mismo (8).

Además es importante el fortalecimiento y estiramiento de la musculatura paravertebral extensora torácica, que ha demostrado ayudar a la mejoría del dolor(9).

El tratamiento quirúrgico se indica en curvas torácicas mayores de 75º o curvas toracolumbares mayores de 40º, con progresión de la misma, perdida de balance sagital, déficit neurológico o dolor refractario a tratamiento conservador.

Se pueden realizar osteotomías en el ápex de la deformidad para mejorar la flexibilidad previa a la corrección (10):

  • Osteotomía de Smith-Petersen (SPO): Acorta la columna posterior y alarga la columna anterior. Corrige 10º por cada nivel.
  • Osteotomía de sustracción pedicular (PSO): Elimina todo el arco posterior sin alargar la columna anterior. Corrige 30º por cada nivel.
  • Resección de columna vertebral posterior (PVCR): Corrige hasta 60º por cada nivel; pero es muy agresiva (importante pérdida hemática y riesgo elevado de lesiones neurológicas).

Estos dos últimos tipos de osteotomía pueden ser necesarios en las curvaturas más angulares y rígidas, para una mayor corrección en el ápex de la curva.

Tras la introducción de las osteotomías, el abordaje posterior único ha tenido cada vez mayor peso.

Respecto a los niveles necesarios a instrumentar, es importante tener en cuenta los niveles vertebrales superior e inferior para conseguir un adecuado balance sagital, preservar la movilidad de segmentos y reducir el riesgo de cifosis adyacente.

La cifosis del segmento adyacente constituye una de las complicaciones más frecuentemente descritas(11)(12), con mayor incidencia de cifosis del segmento proximal(32%) respecto al distal( 5.1%) (13). La cifosis del segmento adyacente se ha descrito como un ángulo de Cobb mayor de 10º entre el nivel fusionado y no fusionado. Se ha observado su relación con una corrección mayor del 50% de la curvatura inicial (14).

Para evitar esta complicación en el límite superior instrumental, existe un consenso generalizado en recomendar la instrumentación de la vértebra límite superior , aunque algunos estudios indican que esta instrumentación debería realizarse hasta la primera vertebra neutra proximal (15). Además, debe tenerse en consideración la posibilidad de utilizar ganchos o alambres en los niveles de los extremos para que la transición al segmento móvil sea más gradual (16), lo que parece ayudar a disminuir este tipo de complicaciones.

Para evitar esta complicación en el límite inferior, habitualmente se utilizaba como límite inferior el nivel inferior al primer disco lordótico lumbar. Pero se han obtenido mejores resultados cuando se ha establecido la vértebra estable( vertebra más proximal atravesada por línea sacra media) como límite inferior de la instrumentación (17) .

Bibliografía

  1. H: S. Kyfosis dorsalis juvenilis. Ugeskr Laeger 1920;82:385-393.
  2. K: S. Scheuermann’s Juvenile Kyphosis: Clinical Appearances, Radiography, Aetiology, and Prognosis. Copenhagen, Denmark, Munksgaard, 1964.
  3. Bradford DS, Moe JH, Montalvo FJ WR. Scheuermann’s kyphosis: Results of surgical treatment by posterior spine arthrodesis in twenty-two patients. J. Bone Jt Surg Am 1975;57439-448.
  4. Blumenthal SL, Roach J HJ. Lumbar Scheuermann’s. A clinical series and classification. Spine (Phila Pa 1976) 1987;12929-932.
  5. Murray PM, Weinstein SL SK. The natural history and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J Bone Jt Surg Am 1993;75236-248.
  6. Bradford DS, Ahmed KB, Moe JH, Winter RB LJ. The surgical management of patients with Scheuermann’s disease: A review of twenty-four cases managed by combined anterior and posterior spine fusion. J Bone Jt Surg Am 1980;62 705-712.
  7. Polly DW Jr, Ledonio CG, Diamond B et al: What are the indications for spinal fusion surgery in scheuermann kyphosis? J Pediatr Orthop 2017; Jan 30.
  8. Riddle EC, Bowen JR, Shah SA, Moran EF LHJ. The duPont kyphosis brace for the treatment of adolescent Scheuermann kyphosis. 2003;12135-140, J South Orthop Assoc.
  9. Weiss HR, Dieckmann J GH. Effect of intensive rehabilitation on pain in patients with Scheuermann’s disease. Stud Heal Technol Inf 2002;88 254-257.
  10. Koller H, Lenke LG, Meier O et al: Comparison of anteroposterior to posterior-only correction of Scheuermann’s kyphosis: A matched-pair radiographic analysis of 92 patients. Spine Deform 2015; 3192-198.
  11. Lowe TG LB. Evidence based medicine: Analysis of scheuermann kyphosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(19 suppl)S115-S119.
  12. Hosman AJ, Langeloo DD, de Kleuver M, Anderson PG, Veth RP SG. Analysis of the sagittal plane after surgical management for Scheuermann’s disease: A view on overcorrection and the use of an anterior release. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27167-175.
  13. Lonner BS, Newton P, Betz R et al: Operative management of Scheuermann’s kyphosis in 78 patients: Radiographic outcomes, complications, and technique. Spine (Phila Pa 1976) 2007;322644-2652.
  14. Lowe TG KM. An analysis of sagittal curves and balance after Cotrel- Dubousset instrumentation for kyphosis secondary to Scheuermann’s disease: A review of 32 patients. Spine (Phila Pa 1976) 1994;191680-1685.
  15. Denis F, Sun EC WR. Incidence and risk factors for proximal and distal junctional kyphosis following surgical treatment for scheuermann kyphosis: Minimum five-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34E729-E734.
  16. Lange T, Schmoelz W, Gosheger G et al: Is a gradual reduction of stiffness on top of posterior instrumentation possible with a suitable proximal implant? A biomechanical study. Spine J 2017;17 1148-1155.
  17. Cho KJ, Lenke LG, Bridwell KH, Kamiya M SB. Selection of the optimal distal fusion level in posterior instrumentation and fusion for thoracic hyperkyphosis: The sagittal stable vertebra concept. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34765-770.