Resumen
La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad reumática inflamatoria de etiología desconocida que fue descrita por primera vez en el adulto por Eric Bywaters en 1971; este autor describió a 14 pacientes mayores de 16 años con manifestaciones clínicas similares a la forma sistémica de la artritis crónica juvenil que había sido individualizada en 1897 por George W. Still. La prevalencia de la enfermedad en la población caucasiana es de un caso cada 100.000 adultos. Afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes entre 16 y 35 años, aunque se describen casos en mayores de 70. La relación varones/mujeres es aproximadamente de 1:1.
Mónica Alexandra Camacho Muñoz*, Yessica Del Pilar Medina Morán**, María Isabel Macharé Torres**, David Daniel Salazar Barrera**, Ana Ximena Herrera Castillo**.
* Médico Internista Hospital General IESS Machala
** Médicos Generales en funciones Hospitalarias
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 32 años de edad con antecedente de hipotiroidismo de causa no filiada. Que busca atención médica por un cuadro de 22 días de evolución caracterizado por fiebre de predominio vespertino, poli artralgias, odinofagia y exantema.
Palabras clave. Enfermedad de Still del adulto, ferritina, exantema evanescente, fiebre en agujas.
Introducción
La enfermedad de Still de inicio en el adulto fue descrita en 1957 por Bywaters, quien informó de una serie de 14 mujeres que desarrollaron en la vida adulta un cuadro de poliartritis crónica seronegativa semejante a la enfermedad de Still observada en niños. A partir de entonces, el padecimiento ha sido reconocido por numerosos autores a nivel mundial, prácticamente con la misma frecuencia en el sexo masculino y femenino. (Ramos, 2008)
La patogenia de la enfermedad es desconocida. Las investigaciones realizadas para demostrar una predisposición genética no han dado resultados concluyentes, aunque se describe una mayor frecuencia de antígenos del complejo de histocompatibilidad de clase II: HLA-DR2, DR4, DR7 y Bw35 en estos pacientes. (Duró, 2010)
El inicio de los síntomas es agudo. Los pacientes presentan de forma característica fiebre en agujas (> 39°C) en general, con dos picos diarios de predominio vespertino. (Holgado, Valls, & Olivé, 2001)
Los criterios más utilizados para su diagnóstico son los de Yamaguchi de 1992, que poseen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 92%, y los de Fautrel de 2002. Estos últimos tienen la ventaja de incluir la ferritina y de no contemplar los criterios de exclusión. Su sensibilidad es del 81% y su especificidad del (Duró, 2010).
Caso Clínico
Paciente de 32 años de edad de sexo femenino ocupación ingeniera comercial, estado civil soltera, antecedentes patológicos familiares madre hipertensa, antecedentes patológicos personales hipotiroidismo de causa no especificada en tratamiento con levotiroxina 75 mcg al día, urticaria a repetición desde hace un año sin respuesta favorable a los tratamientos. Acude al servicio de emergencias por cuadro clínico de 22 días de evolución caracterizado por alza térmica de 39 grados centígrados de aparición vespertina, además exantema maculopapular en tronco que se extiende a las extremidades de coloración asalmonado, evanescente, acompañado de dolor en articulaciones metacarpofalángicas que luego fue progresando hacia grandes articulaciones con rigidez y edema de predominio matutino que dificultaba la deambulación.
Al examen físico destaco exantema maculopapular asalmonado, evanescente en tórax cuello y extremidades superiores (fig 1), ganglios linfáticos aumentados de tamaño a nivel de región supraclavicular. Con dicho cuadro clínico es ingresada, se realizan estudios complementarios destacando unos leucos 18000, linfocitos 8,6%, neutrófilos de 85,6%, hemoglobina 11,7 mg/dl, hematocrito 35,4%, PCR de 24 mm/h, ASTO 600, función hepática y renal conservada, dengue negativo, pancultivo negativo, endoscopia sin hallazgos patológicos.
Los picos febriles persisten siendo de predominio vespertino al igualmente el exantema, con la sospecha de enfermedad de Still se solicita perfil del hierro con un valor de ferritina 3001, hierro sérico 29,1, transferrina 159, índice de saturación 18,8.
Hormonas tiroideas un valor de TSH 14,56, tiroglobulina 0,21, anti-tiroglobulina 817,8, ANCA-c negativo, ANCA-p negativo, anticuerpos ANA negativo, anti-DNA negativo.
Ante el cuadro clínico característico de Enfermedad de Still asociado a enfermedad de Hashimoto apoyado con los estudios complementarios se llega al diagnóstico de la patología nombrada anteriormente. Se decide iniciar tratamiento con Prednisona con una respuesta favorable, el dolor y tumefacción de las articulaciones cedió de forma satisfactoria.
Figura 1. Exantema maculopapular asalmonado, evanescente en tórax cuello y extremidades superiores
Discusión
La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad reumática inflamatoria, de etiología desconocida, de carácter sistémico y con tendencia a las recidivas y a la cronicidad, caracterizada por fiebre alta, en agujas, de predominio vespertino, acompañada de artralgias, poliartritis, erupción maculopapular evanescente, odinofagia intensa, dolor abdominal, adenopatías, hepatoesplenomegalia, pleuropericarditis, leucocitosis, elevación importante de la ferritina sérica y ausencia de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. (Castellano, Corts, & Oliver, 2008)
La prevalencia de la enfermedad en la población caucasiana es de un caso cada 100.000 adultos Afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes entre 16 y 35 años, aunque se describen casos en mayores de 70. La relación varones/mujeres es aproximadamente de 1:1. (Holgado, Valls, & Olivé, 2001)
La etiología de la enfermedad es desconocida. Se ha sugerido la existencia de un factor genético de predisposición, a través de la asociación con algunos Antígenos del sistema HLA (B14, B17, B18, B35, DR2, DR7, Bw 35, Cw 4 y DR4). Así mismo se la ha relacionado con algunos agentes infecciosos como rubéola, parotiditis, echovirus 7, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, parainfluenza, Coxsackie B4, adenovirus, influenza A, herpes virus humano 6, parvovirus B 19, hepatitis B y C, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Yersinia enterocolítica 3 y 9, Brucella abortus y Borrelia burgdorferi. El cuadro clínico se caracteriza por elevaciones térmicas diarias de 39-40 °C con apirexia diurna. A menudo se producen dos elevaciones térmicas diarias seguidas de temperaturas normales. Esta situación se mantiene durante semanas o meses y es un dato fundamental para el diagnóstico. Se acompaña de afectación del estado general, habitualmente con pérdida de peso. (Duró, 2010) (Castellano, Corts, & Oliver, 2008) (Iglesias, y otros, 2008)
Artritis. La artritis, presente en más del 90% de pacientes, puede ser oligoarticular o poliarticular y se localiza preferentemente en muñecas y rodillas. Se acentúa con la fiebre y suele ser transitoria y recurrente. En un 10% de los casos se establece una poliartritis crónica con afectación de caderas, rodillas y artritis erosiva de ambos carpos con posterior anquilosis ósea. (Duró, 2010)
Erupción cutánea. Se trata de una erupción maculopapular asalmonada, evanescente y no pruriginosa que se localiza en el tronco, en las extremidades y en las zonas de apoyo. Cursa con dermografismo. Es excepcional en la cara, palmas y plantas. Coincide con los picos febriles y desaparece durante los períodos de apirexia. Es el llamado exantema del residente porque aparece por la tarde cuando antes todavía estaban en el hospital. Está presente en el 80% de los pacientes. (Duró, 2010)
Otras manifestaciones. Un 80% de pacientes tienen odinofagia, adenopatías superficiales y móviles, preferentemente cervicales, pero también submaxilares, supraclaviculares e inguinales. En el 45% de pacientes se objetiva una esplenomegalia, hepatomegalia está presente en un 35% de pacientes; un 70% cursarían con alteraciones del funcionalismo hepático, habitualmente citolisis con lactato deshidrogenasa (LDH) elevada, 25% de casos presentan pericarditis y un 15% derrame pleural con o sin infiltrados pulmonares fugaces, la afectación neurológica en forma de parálisis de los nervios craneales III, VII y VIII se objetiva en un 7% de los pacientes. (Duró, 2010)
El diagnóstico se fundamenta en los Criterios de Yamaguchi:
Criterios mayores
- Artralgia >2 semanas.
- Fiebre>39C, intermitente, >1 semana.
- Rash típico.
- Leucocitosis >10,000 (>80% granulocitos).
Criterios menores
- Odinofagia.
- Linfadenopatía y/o esplenomegalia.
- Alteración en pruebas de función hepática.
- Factor reumatoide y ANA negativos.
Exclusión de otros diagnósticos
- Infecciones.
- Malignidad.
- Otras enfermedades reumatológicas.
Diagnóstico con 5 criterios, al menos 2 criterios mayores. (Martìn, Trujillo, J., & Moral, 2015)
En cuanto al tratamiento los AINES y esteroides se encuentran dentro de los primeros medicamentos convencionales usados para el tratamiento de la ESA, a pesar de mejorar los síntomas sistémicos y articulares, no han logrado modificar la progresión el daño radiológico en las formas articulares crónicas.
El uso de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad es necesario en pacientes que no mejoran con el tratamiento con esteroides y en quienes continúan con progresión del daño radiológico; también se utilizan como ahorradores de corticoides. (Iglesias, y otros, 2008)
En el estudio de Fautrel, el uso de metotrexate en pacientes que no respondieron a corticoides, o que desarrollaron efectos adversos graves, permitió que 69% alcanzaran remisión completa y 42% fueran capaces de permanecer libres de síntomas. Aparte del metotrexate otros DMARDs como ciclosporina, hidroxicloroquina, penicilamina, azatioprina y leflunomida han sido usados con eficacia variable. Actualmente los modificadores de la enfermedad de origen biológico tienen su lugar en el tratamiento de ESA cuando no hay respuesta con el tratamiento de primera línea. Anakinra es una forma recombinante del antagonista del receptor de la interleucina-1, que ha mostrado una respuesta favorable en algunos casos refractarios a la terapia con esteroides, metotrexate y anti TNF; a pesar de esto, faltan estudios que solidifiquen la evidencia existente. (Iglesias, y otros, 2008)
En el caso de nuestra paciente se ajusta a los descrito en la literatura mundial, estando dentro del rango de edad de la más alta incidencia, cumpliendo los criterios diagnósticos cuatro mayores como el rash, oligoartralgias, fiebre, leucocitosis y tres menores como las adenomegalias, odinofagia y factor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativos, además dando negativo a los diferentes marcadores tumorales corroborados con estudios de imagen y endoscopia y colonoscopia y por ultimo un dato de crucial importancia el valor de la ferritina el cual fue por arriba de 3000. Es así que se llegó al diagnóstico final de Enfermedad de Still del adulto.
Conclusión
El caso aquí expuesto cumplió los criterios establecidos para el diagnóstico, sin olvidar que nuestra paciente un año previo a su diagnóstico fue catalogada y tratada como una urticaria acudiendo a la consulta de varios especialistas sin encontrar mejoría en su cuadro clínico, en el área de hospitalización valorada por médico internista con amplios conocimientos en las diferentes patologías agrupa la sintomatología y apoyada por estudios complementarios llega a la conclusión de que el diagnóstico es enfermedad de Still del adulto. Muchas de las veces esta patología es infra diagnosticada al ser poco frecuente muchos de los galenos no conocen acerca de esta patología, he ahí la importancia de una buena interpretación de la historia clínica que en la mayoría de las veces aporta con el 80% del diagnóstico.
Bibliografía
Castellano, J., Corts, J., & Oliver, F. (Septiembre de 2008). Portadas SVR. Obtenido de https://svreumatologia.com/wp-content/uploads/2008/04/Cap-3-Enfermedad-de-Still-del-adulto.pdf
Duró, J. (2010). Enfermedad de Still. En J. Duró, Reumatología Clínica (págs. 461-463). Barcelona: Elsevier.
Holgado, S., Valls, N., & Olivé, A. (2001). Enfermedad de Still del adulto. Especialidades Reumatológicas, 32-37.
Iglesias, A., Panqueva, U., Toro, C., Mejia, J., Rondon, F., Restrepo, J., & Ramirez, L. (2008). Enfermedad de Still: una perspectiva histórica y una revisión actual. Revista Colombiana de Reumatología, 197-203.
Martín, M., Trujillo, J., R. M., & Moral, A. (2015). Enfermedad de Still de adulto, un reto diagnóstico. Revista Médica Jaén, 28-32.
Ramos, F. (2008). Historia de las enfermedades reumáticas. En F. Ramos, & H. Lom, Diagnóstico y tratamiento en Reumatología. (pág. 19). México: El Manual Moderno.