Enfermedad cardiaca en la ataxia de Friedreich. Revisión diagnóstica y terapéutica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº1: 91

Autor principal (primer firmante): Sánchez Ortiz M.

Fecha recepción: 19 de Diciembre, 2021

Fecha aceptación: 16 de Enero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(1) 91

Autores:

Sánchez Ortiz, M 1; Ibarra Reyes, L 2; López Pérez, M 3

Médico Interno Residente Geriatría1. Médico Interno Residente Medicina Interna 2. Médico Interno Residente M. Familiar y Comunitaria.3 Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.

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La ataxia de Friedreich (FRDA) es una ataxia espinocerebelosa autosómica recesiva. Es la ataxia hereditaria más común en Europa con una prevalencia que muestra grandes diferencias regionales; entre 1 de cada 20 000 en el suroeste de Europa y 1 de cada 250 000 en el norte y este de Europa. En la mayoría de los casos, la enfermedad es causada por una expansión de repetición de tripletes GAA homocigótica en el gen de la frataxina (FXN), y la longitud de expansión de repetición más corta se correlaciona con la edad de inicio y la gravedad de la enfermedad. (1) El fenotipo clínico es amplio, pero consiste constantemente en ataxia de la marcha y de las extremidades, disartria y pérdida de los reflejos de las extremidades inferiores. La ataxia de Friedreich (FRDA) es un trastorno multisistémico que afecta tanto al sistema nervioso central como al periférico, el sistema musculoesquelético, el miocardio y el páncreas endocrino. (2)

La presente revisión a propósito de un caso clínico, analiza la patogenia, las manifestaciones clínicas cardiológicas y el espectro de la enfermedad cardíaca en pacientes con FRDA.

Caso Clínico

Presentamos el caso de un varón de 27 años, con antecedentes de FRDA desde hace 11 años, válvula aorta bicúspide, hipertrofia ventricular izquierda y fumador. Su tratamiento farmacológico es citicolina de dispensación hospitalaria para la ataxia de Friedreich. Ingresado por deterioro de su clase funcional y palpitaciones de 15 días de evolución.

El electrocardiograma mostraba fibrilación auricular con respuesta ventricular media 126 por minuto. Patrón rSr´ en precordiales derechas, con T negativas en derivaciones inferiores y precordiales izquierdas. La ecocardiografía muestra: válvula aórtica bicúspide con fusión de la valva sigmoidea coronaria derecha y coronaria izquierda, leve esclerosis del borde libre, insuficiencia aórtica grado II. Válvula mitral con patrón y ecoestructura normal, «fluttering» fino del velo anterior, no se registra flujo de insuficiencia mitral significativo. Válvula pulmonar normal, insuficiencia pulmonar ligera. Insuficiencia tricúspide mínima que permite cálculo de PSP normal (Grad. VDAD: 20 mmHg). Aurícula izquierda y cavidades derechas no dilatadas. Ventrículo derecho normocontráctil (TAPSE: 21 mm). Ventrículo izquierdo no dilatado (DTD: 53 mm. DTS: 39 mm) con hipertrofia de discreto predominio septal (S: 14 mm. PP: 13 mm), ligera afectación de la contractilidad global sin asimetrías; parámetros de función sistólica en el límite inferior (FEVI Simpson biplano: 50%). Sin derrame pericárdico.

Se pauta anticoagulación (rivaroxabán) y tratamiento con amiodarona, bien tolerados y revirtiendo a ritmo sinusal con respuesta ventricular media 70 por minuto y las alteraciones de la repolarización descritas. Al alta, continua con citicolina pauta de neurología, bisoprolol, amiodarona y rivaroxabán.

Se revisa al paciente al mes en consultas, se detecta en electrocardiograma (ECG) taquicardia auricular con respuesta ventricular variable, frecuencia cardiaca ventricular a 130 lpm (latidos por minuto). Se intensifica tratamiento antiarrítmico con amiodarona y bisoprolol. Se solicita cardiorresonancia y Holter. En el Holter: ritmo sinusal a lo largo del registro. Se documenta entrada en taquicardia supraventricular sugestiva de taquicardia auricular focal con periodos de conducción auriculoventricular (AV) variable y periodos de conducción AV fija, revierte a ritmo sinusal. Finalmente, la CardioRMN: volúmenes ventrículo izquierdos aumentados, con hipertrofia excéntrica) y función sistólica ligeramente deprimida (FEVI = 48%) secundaria a hipocinesia difusa. Aurícula izquierda dilatada. AngioRM 3D de aorta torácica. Aorta torácica de diámetros y morfología normales. Válvula aortica bicúspide, con rafe entre sigmoideas izquierda y derecha. Insuficiencia aórtica (IAo) moderada. Realce tardío de Gadolinio sugestivo de fibrosis subepicárdica casi generalizada, de predominio en pared lateral, inferior, anterior y en la vertiente ventricular derecha del septo. En resumen: hallazgos de miocardiopatía dilatada no isquémica con función sistólica ligeramente deprimida y presencia de fibrosis moderada. Válvula aórtica (VAo) bicúspide con regurgitación moderada.

El paciente es derivado tras completar estudio a la unidad de arritmias para valorar tratamiento intervencionista y se encuentra en tratamiento farmacológico con amiodarona, furosemida, eplerona, rivaroxabán, bisoprolol y pantoprazol.

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Discusión

La ataxia de Friedreich es el trastorno neuromuscular hereditario más prevalente y la mayoría de estos pacientes desarrollan miocardiopatía en algún momento de sus vidas. 3

Las manifestaciones clínicas de ataxia de Friedreich (FRDA) incluyen ataxia de las extremidades y el tronco, disartria, diabetes mellitus, hipoacusia neurosensorial y enfermedades cardiacas. La afectación cardiaca es consecuencia de la proliferación mitocondrial, así como de la pérdida de proteínas contráctiles y el posterior desarrollo de fibrosis miocárdica. 4,5

El inicio clínico de la FRDA ocurre entre la primera y segunda década de vida. Con una supervivencia media de aproximadamente 40 años. Predictores de muerte son la edad de inicio, la expansión de tripletes repetidos, la gravedad sistémica de la enfermedad y la miocardiopatía hipertrófica. 4 En nuestro caso presentado, el paciente fue diagnosticado con 16 años, previamente comenzó con clínica de ataxia en la marcha 3 años antes.

Nuestro paciente clínicamente presenta ataxia de miembros inferiores y tronco que le condiciona a la inmovilización con desplazamientos en silla de ruedas, además de la clínica que motivo su ingreso de disnea clase funcional II y palpitaciones, todo ello descrito en la literatura científica como hallazgos clínicos en la ataxia de Friedreich (FRDA). Los primeros síntomas que suelen aparecer antes de los 25 años son la alteración de la marcha, la ausencia de reflejos osteotendinosos, la debilidad muscular, la perdida de la propiocepción. 5

La válvula aórtica bicúspide es el trastorno genético más común y está presente en el 2% de la población general, con clara predominancia en varones (varones 7.1 vs mujeres 1.9) y se asocia con frecuencia a patología congénita como el síndrome de Turner o de Marfan, el ductus arterioso permanente, o la coartación de aorta, así como a patología aórtica como la dilatación, disección o rotura aórtica. En el caso presentado, se encuentra como hallazgo incidental sin haber encontrado una clara relación con la ataxia de Friedreich en la bibliografía revisada. 6

La miocardiopatía hipertrófica es el fenotipo de alteración cardiológica más frecuente en los pacientes con FRDA. Caracterizada por una hipertrofia no obstructiva que evoluciona desde la disfunción diastólica a sistólica. 2

El corazón requiere una atención especial en ataxia de Friedreich (FRDA), ya que las complicaciones cardíacas son una causa común de morbilidad y mortalidad. Se debe realizar un electrocardiograma y ecocardiografía en el momento del diagnóstico. No hay ensayos controlados aleatorios en FRDA que evalúen el control del ritmo o la frecuencia en las taquiarritmias supraventriculares y, como tal, es razonable que los médicos consideren las recomendaciones incluidas en las actualizaciones enfocadas de ACC / AHA / HRS incorporadas en ACC / AHA / ESC 2011 7

De hecho, el ECG revela anomalías de la repolarización en la mayoría de los casos; típicamente inversión o aplanamiento de la onda T en las derivaciones laterales o inferiores, y depresión o elevación del segmento ST. Los hallazgos ecocardiográficos comunes incluyen un aumento del grosor de la pared posterior y del tabique telediastólico e hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que es principalmente concéntrica. Los datos longitudinales sugieren que ~ 20% de los pacientes presentan una fracción de eyección (FE) reducida, que tiende a disminuir con la edad. El patrón general de patología parece mostrar una regresión lenta de la HVI a lo largo del tiempo y un aumento progresivo de la dilatación del ventrículo izquierdo. Los estadios avanzados de la enfermedad se asocian con taquiarritmias supraventriculares, más comúnmente fibrilación auricular (FA) que, si se mantiene, puede manifestarse como palpitaciones. Además, estas arritmias pueden contribuir al empeoramiento de la función sistólica y, finalmente, a la insuficiencia cardíaca clínica, que representa> 50% de las muertes en ataxia de Friedreich (FRDA). 2,8

La función sistólica de los pacientes con FRDA tiende a ser bajo-normal y muestra una disminución aguda al final de la vida, y en los casos con una función deprimida se asocia a un fenotipo más severo de la enfermedad. Sin embargo, hay pocos datos de estudios prospectivos a largo plazo sobre la progresión cardíaca en estos pacientes, y la causa de muerte a menudo se atribuye a insuficiencia cardíaca y arritmia post mórtem. 9

En cuanto al tratamiento, podemos encontrar múltiples estrategias según la clínica que presente el paciente, todas ellas con un nivel C de evidencia. Estos esquemas de tratamiento no difieren de las guías clínicas de insuficiencia cardíaca en pacientes sin ataxia de Friedreich.

En pacientes asintomáticos para enlentecer o prevenir el deterioro de la contracción del VI con FEVI deprimida, el tratamiento con IECAs sería de primera elección, o un ARA II en caso de intolerancia, considerando los betabloqueantes como adición a este tratamiento, particularmente con frecuencia cardiaca >75 lpm (latidos por minuto).

En caso de insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida, iniciaremos tratamiento con un IECA o ARA II de primera línea, añadiendo un diurético si encontramos signos de sobrecarga hídrica. Habría que añadir también un betabloqueante al tratamiento de primera línea, especialmente en adultos, ya que en niños el papel no es tan claro. Además, en paciente con disnea grado III-IV de la NYHA sería conveniente valorar añadir un antagonista de la aldosterona. Si hay fibrilación auricular, debe considerarse añadir digoxina para el control de la frecuencia. Los bloqueantes de canales de calcio deberían evitarse por sus efectos inotrópicos negativos. Además, en estos pacientes es conveniente considerar la implantación de un desfibrilador automático interno con una FEVI <35% sobre todo en aquellos con disnea clase 2-3 de la NYHA pese a terapia médica optima, y una expectativa de vida con buen estado funcional de más de un año. En los pacientes que además tengan un ritmo sinusal con QRS>0.12 segundos y una disnea clase 3-3 habría que plantearse un dispositivo de resincronización cardíaca.

Para la prevención de arritmias auriculares pueden considerarse los betabloqueantes, sotalol, dofetilida o amiodarona, evitando la quinidina, flecainida, propafenona y disopiramida debido a sus efectos inotrópicos y / o pro-arrítmicos negativos. En cuanto a la prevención de arritmias ventriculares se debe utilizar un betabloqueante (metoprolol, bisoprolol o carvedilol), aunque el sotalol y la amiodarona son opciones de segunda línea en caso de recurrencia pese a betabloqueantes.

En pacientes con una FEVI normal y sin riesgo de trombosis, no estaría indicado iniciar anticoagulación oral. No obstante, sí deberíamos iniciarla (con Warfarina o con nuevos anticoagulantes) en caso de fibrilación auricular (FA) con CHADS2VASC2 >2.

Por último, se recomienda que las personas con ataxia de Friedreich (FRDA) sean consideradas para un trasplante de corazón si experimentan insuficiencia cardíaca grave que no responde al tratamiento médico máximo. 10

Finalmente, hacemos hincapié en que los síntomas relacionados a la cardiopatía ocurren generalmente en las últimas etapas de la enfermedad, en raras ocasiones preceden a la ataxia. Síntomas como la disnea de esfuerzo, palpitaciones y angina aparecen en etapas evolucionadas de la enfermedad, además la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca congestiva son la principal causa de complicaciones, morbilidad y mortalidad. La mayoría de los pacientes están en silla de ruedas dentro de los 15 años posteriores al diagnóstico, la determinación clínica de la afectación cardíaca a menudo se complica por las comorbilidades. Por ello, dado los problemas anteriores, la detección de rutina de los indicadores estructurales de la miocardiopatía puede ser más valiosa que la revisión de los síntomas en los pacientes con FRDA.

Bibliografía

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  3. Hanson E, Sheldon M, Pacheco B, Alkubeysi M, Raizada V. Enfermedad cardíaca en la ataxia de Friedreich. Mundial J Cardiol . 2019; 11 (1): 1-12. doi: 10.4330 / wjc.v11.i1.1
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  5. Hanson E, Sheldon M, Pacheco B, Alkubeysi M, Raizada V. Heart disease in Friedreich’s ataxia. World J Cardiol 2019 January 26; 11(1): 1-12 Disponible en: DOI: 10.4330/wjc.v11.i1.1
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  8. Marina Brailova, Guillaume Clerfond, Romain Trésorier, Régine Minet-Quinard, Julie Durif, Grégoire Massoullié. Inherited Metabolic Diseases and Cardiac Pathology in Adults: Diagnosis and Prevalence in a CardioMetabo Study. J. Clin. Med. 2020, 9, 694; Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.3390/jcm9030694
  9. Pousset F, Legrand L, Monin ML, Ewenczyk C, Charles P, Komajda M, Brice A, Pandolfo M, Isnard R, Tezenas du Montcel S, Durr A. A 22-Year Follow-up Study of Long-term Cardiac Outcome and Predictors of Survival in Friedreich Ataxia. JAMA Neurol. 2015 Nov;72(11):1334-41. doi: 10.1001/jamaneurol. 2015.1855. PMID: 26414159.
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