Presentación clínica de la enfermedad asociada a anticuerpos anti glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos

Tipo de manuscrito: Revisión

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 11: 209-2

Autor principal (primer firmante): Francia Daryl Reynosa Bermúdez

Fecha recepción: 15 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 19 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11): 209-2

Autores:

Francia Daryl Reynosa Bermúdez. Universidad Autónoma de Baja California, Baja California, México. Médico

publica-TFG-libro-ISBN

Gema Lorena Apodaca Pacheco. Universidad Xochicalco, Baja California, México. Médico

María Fernanda Alvarado Herrera. Universidad Xochicalco, Baja California, México. Médico

Rafael Alejandro Cruz Nieves. Universidad Autónoma de Baja California, Baja California, México. Médico

Manuel Gerardo Meda Durán. Universidad Autónoma de Baja California, Baja California, México. Médico

Resumen

Antecedentes: La enfermedad asociada a anticuerpos anti glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (MOGAD por sus siglas en inglés), es una enfermedad desmielinizante e inflamatoria de reciente descubrimiento. Esta enfermedad se suele manifestar de acuerdo a la edad como encefalomielitis aguda diseminada en niños pequeños, o neuritis óptica o mielitis transversa en los adultos.

Objetivos: proporcionar una actualización sobre las manifestaciones clínicas clásicas de la enfermedad de acuerdo a la edad, así como informar acerca de las diferencias entre esta patología y las otras enfermedades desmielinizantes para poder sospecharla con mayor facilidad.

Material y métodos: en esta revisión se realiza una comparación de los artículos más nuevos, con mayor número de pacientes en los cuales se describieron las características principales de los pacientes y el ataque clínico presentado.

Resultados: La enfermedad asociada a anticuerpos anti glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos se presenta como una encefalomielitis aguda diseminada en niños menores de diez años, mientras que en adultos la presentación más frecuente es una neuritis óptica unilateral, aislada, longitudinalmente extensa que afecta las partes anteriores del nervio óptico. Los déficits neurológicos suelen tener una excelente respuesta a esteroide, con incluso desaparición de las lesiones en la resonancia magnética. La recurrencia depende factores como la edad del paciente, el síndrome clínico debut, la respuesta al tratamiento.

Conclusiones: Es una enfermedad muy nueva y rara con pocos estudios aleatorizados o multicéntricos, por lo cual, aún no es posible conocer su fisiopatología o aspectos clínicos con precisión, sin embargo, las investigaciones referentes al tema han ido en aumento en los últimos años y se han logrado conocer algunas características distintivas para diferenciarla de otras patologías desmielinizantes.

Palabras clave:

Glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos

Encefalomielitis aguda diseminada

Neuritis óptica

Mielitis transversa

Escala expandida del estado de discapacidad

Recaída

Imagen por resonancia magnética

Mielina

Enfermedad desmielinizante

Trastorno del espectro de la neuromielitis óptica

Introducción

Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central han tenido un auge en su investigación, la enfermedad asociada a anticuerpos anti glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (MOGAD por sus siglas en inglés) tuvo un auge en la investigación en los años 2012-2013, con un aumento que ha sido constante en el número de estudios realizados por año 1,2,3, sin embargo, esta proteína ha sido analizada desde los años ochenta 4, y no fue hasta el 2015 cuando se describió oficialmente la enfermedad 5.

La glicoproteína contra la que van dirigidos los anticuerpos se encuentra en la lámina externa de la vaina de mielina y oligodendrocitos del sistema nervioso central 1,2. Este componente, junto con la proteína básica de mielina y la glicoproteína asociada a mielina participan en la formación, mantenimiento y desintegración de la mielina, mediante la adhesión de las fibras, la regulación de la estabilidad del microtúbulo y la interacción entre el sistema inmune y el complemento 3; como consecuencia de estos estos procesos, hay interrupción de la barrera hematoencefálica, inflamación del sistema nervioso central y desmielinización 6, lo cual lleva a las manifestaciones clínicas y radiológicas que se mencionarán más adelante.

Las lesiones de la MOGAD se presentan generalmente como múltiples lesiones de desmielinización diseminadas, de localización perivenular en la sustancia blanca con pérdida de la glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos, similar a las encontradas en casos de ADEM 2,4.

En este artículo de revisión se describirán las manifestaciones clínicas más frecuentes de la MOGAD, así como sus características radiológicas y datos claves para distinguirla de otras enfermedades desmielinizantes.

Ataque inicial

El episodio inicial suele ser precedido por una infección, generalmente de origen viral, en el 47% de los pacientes 7. En el estudio realizado por ZhangBao et al, de los 55 pacientes con mielitis asociada a la MOGAD, el 41.8% tuvo un pródromo de síntomas similares a la influenza, 1.8% de herpangina, 1.8% de infección por virus herpes zoster y antecedente vacunal otro 1.8%, lo cual es consistente con los reportes de una infección previa a las manifestaciones clínicas independiente del síndrome clínico de debut; en este estudio incluso se reportaron un mayor número de pacientes con síntomas precedentes en comparación con pacientes con mielitis asociada a anticuerpos anti acuaporina 4 (AQP4) positivos (41.8% vs 20.8% respectivamente)8.

Inicialmente se creyó que la MOGAD se presentaba como una enfermedad monofásica en niños con encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) 7, con la identificación de más casos, se descubrió que se caracteriza por presentar un cuadro clínico heterogéneo dependiente de la edad, en donde los niños pequeños suelen tener manifestaciones de ADEM y los adultos de neuritis óptica (NO) o mielitis transversa (MT) 9,10.

En el estudio realizado por Cobo-Calvo et al, la clínica más frecuente en niños <10 años fue la ADEM presentándose en 53.3% de estos, mientras que en los >10 años la NO aislada fue la aparición más frecuente en 52.8% de los infantes; en tanto que, en los adultos, la NO se presentó como evento inicial en 55.9% de ellos 9.

La MOGAD se considera más benigna que el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD por sus siglas en inglés) debido a que suele responder de manera favorable al tratamiento 11, sin embargo, el espectro clínico puede ir desde una enfermedad con respuesta completa a esteroides hasta una presentación con curso fulminante sin recuperación y con discapacidad significativa 12.

Neuritis óptica

Se manifiesta como pérdida de la visión, escotoma central, alteraciones campimétricas, discromatopsias, y movimientos oculares dolorosos 6,13. La pérdida visual suele ser grave, generalmente con visión a cuenta dedos pero con una adecuada recuperación 4, no obstante, sólo el 10-20% tiene alteraciones visuales permanentes 14.

El 1.7-4% de los pacientes con NO tienen anticuerpos anti MOG positivos, 39% de las personas con NMOSD anti AQP4 negativo 15 y en el 15% de las NO recurrentes 6. En una cohorte de 30 pacientes con anticuerpos anti glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (anti-MOG) positivos se demostró un predominio por el sexo femenino y una edad mayor de presentación en comparación de una NO típica, en contraste con otros estudios que no demuestran predominio en la distribución de sexo 16.

El 80% de los pacientes con MOGAD presentan NO durante el curso de su enfermedad 1, principalmente los adultos, siendo la presentación inicial en 44-60% de los afectados 10,17. Lo más frecuente es que se muestre como una NO aislada, sin embargo, puede presentarse con otros síndromes neurológicos de manera simultánea 16.

Tiende a ser unilateral, sin embargo, no es raro que se presente de manera bilateral (40% de los casos)1, se ha observado que es más frecuente la afección unilateral en niños y bilateral cuando se presenta en pacientes de edades mayores 10. La MOGAD afecta más ambos ojos en comparación con la NMOSD o la NO asociada a encefalomielitis, también, tiene una tasa de recaída anual mayor de 1.2% en comparación con 0.6% en la NMOSD y 0.4% en la encefalomielitis, con el segundo ataque más rápido que en las otras enfermedades desmielinizantes, en un promedio de 3.6 meses 6,18.

Puede ser longitudinalmente extensa (tres o más segmentos del nervio óptico) con predomino del involucro de la porción anterior, manifestándose como papiledema 1,19. Suele tener un realce de la vaina del nervio óptico 4.

En la imagen por resonancia magnética se observa como una lesión hiperintensa en la secuencia T2 con involucro intraorbitario y retrobulbar, que rara vez afecta el quiasma óptico (12%) o los tractos ópticos, con realce al utilizar contraste de la lesión del nervio óptico y del tejido periférico 4,6,11,14,18. Se recomienda considerar la MOGAD y buscar los anticuerpos en un paciente con NO con una resonancia magnética normal, con NO extensa bilateral, o NO extensa recurrente y mielitis 6,16.          

La pérdida axonal posterior a una NO se puede medir mediante una tomografía de coherencia óptica en adultos, parece tener utilidad al evaluar a pacientes con la MOGAD, sin embargo, no sirve para distinguir entre MOGAD y NMOSD 17.

Suele tener una recuperación total en el primer episodio de hasta el 75% de los pacientes 1.

Mielitis transversa

Se presenta como alteraciones motoras, sensitivas y de los esfínteres vesical e intestinal 13. En un estudio se manifestó como tetraparesia en el 28%, paraparesia en 48% y debilidad severa en 21% de los afectados 7. Suelen ser déficits severos con necesidad de apoyo para la marcha o de cateterismo vesical 4.

El 50% tiene involucro de la médula espinal en algún punto de la evolución 1, y se presenta como el ataque inicial de la MOGAD en 20% de los enfermos 10. En algunas series se ha reportado una predilección por el sexo masculino y en adultos 12,20.

La afección del cono es típica de la MT en la MOGAD y suele ser longitudinalmente extensa (tres o más cuerpos vertebrales contiguos) 10,13, provocando un síndrome de mielitis aguda flácida 10. Con regularidad afecta la porción torácica inferior y es rara la afección de la región cervical 14.

La recuperación motora suele ser buena independientemente de la severidad de la enfermedad inicial 13. Los pacientes con MT pueden presentar recaídas de tipo neuritis óptica en el 70% de los casos 14.

En la imagen por resonancia magnética en secuencia T2 se manifiesta como el signo de la H en la sustancia gris en cortes axiales presente en 28% de los pacientes con la MOGAD, mientras que solo se encuentra en 8% de las personas con NMOSD y es raro en pacientes con encefalomielitis 19. También, se puede ver una línea sagital ventral en cortes sagitales, sin embargo, se puede presentar en otras etiologías como mielitis flácida aguda, mielitis viral, idiopática, entre otras 4. La mielitis transversa corta (dos o menos segmentos vertebrales contiguos) es más frecuente en pacientes adultos, y en mielitis por la MOGAD que por el NMOSD 8,18,19.

Tiene buena respuesta con el tratamiento con esteroide, sin embargo, el 20% persiste con una discapacidad motora 18, dentro de los síndromes de la MOGAD es el que tiene el mayor riesgo de discapacidad motora permanente, y de estar presente, es grave 17.

Al comparar entre pacientes con mielitis asociada a anticuerpos anti-MOG y mielitis asociada a anticuerpos anti AQP4, la mediana de la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) en pacientes del primer grupo suele ser menor en el nadir que los asociados a AQP4, con una recuperación similar en ambos grupos o incluso mejor en los pacientes con la MOGAD 8,21. Se ha observado una menor frecuencia de episodios de mielitis tanto en el ataque inicial como en el curso de la enfermedad en pacientes con MOGAD 8, distinto a lo que sucede en relación a la NO, la cual es más frecuente en estos pacientes.

Encefalomielitis aguda diseminada

Se suele presentar como manifestación inicial en niños pequeños menores de 10 años 9, y solo representa el 5% en los adultos 1, sin predilección a un sexo 12. Se caracteriza por encefalopatía, alteraciones neurológicas multifocales y anormalidades en la imagen por resonancia magnética 13. El 40-68% de los niños con diagnóstico de ADEM tiene anticuerpos anti MOG positivos 10.

En la evolución, el 50% de los niños tienen una recaída y alrededor del 10% de los pacientes con ADEM desarrollan un fenotipo tipo leucodistrofia 1. Al seguimiento, el 40% de los pacientes con ADEM tienen alteraciones cognitivas residuales como problemas de concentración o dificultades para el aprendizaje 14.

La imagen por resonancia magnética en la secuencia T2 suele mostrar lesiones múltiples no bien delimitadas que afectan la sustancia blanca, corteza, o los núcleos grises profundos 4,14. En niños menores de 7 años se puede presentar como lesiones confluentes, grandes y simétricas similar a la leucodistrofia 14.

Evolución de la enfermedad

El 39% de los niños tiene un curso recurrente 22, y en general un 34-80% de los pacientes con la MOGAD 23, generalmente asociado a la persistencia de anticuerpos anti-MOG positivos 13, el 18-25% de los pacientes negativizan los anticuerpos en el primer año y se asocia a un evento monofásico 14. Estos episodios recurrentes en ocasiones se asocian temporalmente a una inmunización reciente o infección 6, y se relaciona a inicio de la enfermedad a mayor edad 17.

La primera recurrencia se presenta en promedio en los siguientes 2-3 años del ataque inicial, sin embargo, diversos estudios tienen medias mayores o menores. Esta recurrencia puede disminuir en pacientes que son tratados con esteroides o que reciben tratamiento de mantenimiento 14. En un estudio se presentó una recaída en 31.7% en los siguientes 4 años y en el 36.3% en los siguientes 8 años 20.

Hay factores asociados a recaída como lo son una recuperación incompleta de un ataque agudo, síndrome del tronco encefálico, recuperación parcial con convulsiones de un episodio de ADEM, cambios cognitivos o del comportamiento, ADEM con NO, cambios de leucodistrofia en la imagen por resonancia magnética, o encefalitis cortical 12.

En un estudio realizado en Reino Unido en 139 pacientes, la manifestación clínica de recurrencia más común fue la NO recurrente en 28.1%, NO con MT recurrente en 28.8%, en los pacientes menores de 12 años de los que tuvieron ADEM fue seguido un ataque de NO en 18.4%, o un ADEM recurrente, mientras que en los adultos algunos fueron seguidos de una MT, lo cual no sucedió en ningún niño 20.

Es más frecuente que se presente como un síndrome aislado (ADEM, NO o MT), sin embargo, en algunos pacientes hay una afección simultánea de estos u otros síndromes neurológicos 10.

Las lesiones observadas en la imagen por resonancia magnética con frecuencia se resuelven por completo en un 50-80% al solucionarse la recaída 4.

Se ha sugerido que hay ausencia de actividad entre recaídas debido a que no suelen presentarse nuevas lesiones en la imagen por resonancia magnética que cursen asintomáticas al seguimiento 4. En un estudio en 102 pacientes con la MOGAD en un hospital universitario, el 82.8% de los pacientes tuvieron secuelas neurológicas, principalmente alteraciones visuales en 40.9%, de la marcha en 20.4%, de los esfínteres en 12.9%, disfunción cognitiva o del comportamiento en 5.5%, neuralgia del trigémino en 1.1% y vómitos en 1.1%12.

En una cohorte grande de 252 pacientes con MOGAD el 78% tuvo una recuperación buena o total del ataque inicial, generalmente mejor en pacientes pediátricos y aquellos que se presentan con NO o ADEM17.

La MOGAD es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central relativamente nueva, por lo cual, debemos conocer el cuadro clínico típico y estar atentos a otras descripciones de clínica de menor frecuencia de presentación. Es importante identificarla desde el evento inicial debido a que podemos prevenir ataques futuros utilizando un tratamiento de mantenimiento, sin embargo, aún es una enfermedad poco conocida.

Los neurólogos deben conocer las presentaciones de las diversas enfermedades desmielinizantes, así como la manera de diferenciarlas para poder establecer el diagnóstico lo antes posible y dar el tratamiento adecuado para prevenir recaídas y con esto secuelas que generan discapacidad.

Continúan los esfuerzos por conocer mejor la fisiopatología de esta enfermedad, sin embargo, aún falta un largo camino por recorrer, se requieren de más estudios controlados y aleatorizados para disponer de bases para resolver esta patología o al menos controlarla. Al ser considerada una enfermedad rara, es difícil realizar estudios en un gran número de pacientes,

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