Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1– Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº1:68
Autor principal (primer firmante): Mónica Heredia Montaño
Fecha recepción: 9 de enero, 2021
Fecha aceptación: 15 de enero, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(1):68
Autores:
1.- Mónica Heredia Montaño
2.- Cheryl Zilahy Diaz Barrientos
3.- Edgar Grageda Flores
4.- Adrián Vladimir Mariano Alarcón
5.- Héctor Delfino Pérez Cervantes
Departamentos institucionales:
1.- Jefa del departamento de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
2.- Profesos Titular de la especialidad de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
3.- Médico adscrito de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
4.- Residente de 3º año de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
5.- Residente de 2º año de Cirugía General del Hospital Universitario de Puebla.
Agradecimientos: Agradecemos al Departamento de cirugía del hospital Universitario de Puebla por las facilidades para la publicación de este artículo.
Resumen
La endometriosis definida como tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, es una patología ginecológica benigna que afecta aproximadamente a 10% de la población femenina en edad fértil. Puede ser de localización pélvica o extra pélvica, la afección del tracto gastrointestinal se observa entre el 3 y 37% de los casos y la localización apendicular es inusual, representando menos del 1% de casos de endometriosis. La endometriosis apendicular generalmente es asintomática y raramente se presenta como apendicitis aguda. A continuación, se presenta un caso de endometriosis apendicular diagnosticado incidentalmente en una paciente que ingresa por cuadro clínico de apendicitis aguda.
Palabras clave: Endometriosis, Apendicitis.
Abstract
Endometriosis defined as endometrial tissue outside the uterine cavity, is a benign gynecological pathology that affects approximately 10% of women of reproductive age. It can be pelvic or extra-pelvic, gastrointestinal endometriosis is observed in 3-37% of cases, whereas appendiceal endometriosis accounts for less than 1% of all endometriosis cases. Usually appendiceal endometriosis is asymptomatic and rarely presents as acute appendicitis. The following is a case of appendiceal endometriosis diagnosed incidentally in a patient admitted due to acute appendicitis.
Keywords: Endometriosis, Appendicitis.
Introducción
El dolor abdominal agudo es un cuadro clínico común y desafiante para el médico puesto que la mayoría de las veces es un problema benigno, En la mujer en edad fértil es aún más desafiante pues se deben tener en mente patologías ginecológicas que muchas veces se pasan por alto; entre estas, la endometriosis 2. La endometriosis se define por la presencia de estroma y tejido glandular endometrial fuera de la cavidad uterina y del miometrio 3. Sin embargo, la endometriosis del apéndice es extremadamente rara, con una prevalencia de alrededor del 2,8% de las mujeres con endometriosis y del 0,4% de las mujeres en el público en general 1.
Aunque algunas pacientes permanecen asintomáticas, la endometriosis suele asociarse con dismenorrea, dolor pélvico crónico e infertilidad y puede provocar obstrucción intestinal o masa abdominal 8. es una presentación excepcional y es con frecuencia la histología la que nos da el diagnóstico de endometriosis apendicular 3.
Presentamos el caso de una paciente que fue intervenida por manifestar una clínica sugestiva de apendicitis aguda, el reporte de anatomía patológica reporto afectación apendicular por endometriosis.
Presentación del caso
Se trata de paciente femenino de 39 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias referida de su unidad médica por presentar dolor somático tipo cólico en región de epigastrio y periumbilical de intensidad 10 de 10 en la escala visual análoga, agregándose náuseas, vómito y emesis en 3 ocasiones, a la valoración se encuentra abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis disminuida, dolor a la palpación en mesogastrio, hipogastrio y fosa iliaca derecha, con presencia de signos apendiculares (Mc Burney, Psoas, Obturador, Dumphy), presenta datos de irritación peritoneal y se palpa masa en hipogastrio de 2×2 cm, los signos vitales dentro de parámetros normales.
En los estudios de laboratorio sin presencia de leucocitosis, el examen general de orina sin bacterias con presencia de 10-12 leucos por campo, el ultrasonido reporta cambios incipientes del apéndice cecal, liquido colectado a nivel de fosa iliaca derecha, cambios en la pared de asas intestinales de tipo reactivo sin observar pared apendicular, quiste complicado de ovario derecho con diámetros de 41.1 mm x 41.6 mm x 46.2 mm de pared delgada.
La paciente continua con dolor abdominal importante evolucionando con datos de irritación peritoneal, por lo que se decide pasar a tiempo quirúrgico donde se realiza laparotomía exploradora con el diagnóstico de abdomen agudo probable apendicitis en la que se encontró liquido de reacción inflamatoria cuantificado en 100 mililitros, tumor de ovario derecho de 40 mm x 40 mm x 4.5 mm, presencia de actividad tumoral a nivel de apéndice cecal, el cual ocasiona oclusión de la válvula ileocecal en el 100% de su luz, presencia de metástasis sobre íleon terminal a 15 cm de la válvula ileocecal y cara anterior de útero, múltiples ganglios inflamados en mesenterio y mesocolon. Se realiza hemicolectomía derecha, anastomosis ileotransverso termino-lateral manual en 2 planos, Omentectomía y salpingooforectomía derecha.
El reporte histopatológico diagnóstico en la resección de intestinal de íleon y colon endometriosis difusa, que involucra apéndice cecal, peritoneo y serosa del íleon terminal, ileitis edematosa transmural, con peritonitis crónica y adherencias interasa de tipo fibro-endometriósicas, colitis edematosa congestiva, bordes quirúrgicos de íleon y colon sin alteraciones; ganglios linfáticos pericecales (19), con hiperplasia sinusoidal, epiplón congestivo, ovario derecho con folículos quísticos, cuerpo amarillo en fase hemorrágica y cuerpos albicans, salpinge derecha sin alteraciones, nódulo endometriósico (2,3 cm) referido como quiste de endometrio.
Discusión
Los cirujanos que empezaron a especializarse en el tratamiento de las enfermedades ginecológicas fueron los primeros en formar un grupo separado de los cirujanos generales, de tal manera que se crearon hospitales especializados en mujeres y se desarrollaron técnicas propias, notablemente por la escuela del Dr. Víctor Booney, en donde se establecieron las bases de la cirugía ginecológica.
Los trastornos ginecológicos relacionados con la cirugía general pueden considerarse en cinco temas:
1. Abdomen agudo.
2. Trastornos ginecológicos inesperados y descubiertos durante una laparotomía exploradora.
3. Dolor abdominal durante el embarazo.
4. Embarazo y cáncer.
5. Trastornos urinarios de causa ginecológica.
Los dos primeros trastornos son a los que con mayor frecuencia se enfrenta un cirujano general.
1. El abdomen agudo en la mujer fértil puede deberse a lo siguiente: embarazo ectópico, salpingitis aguda, quistes de ovario (torcidos, hemorrágicos, rotos) y abortos complicados.
2. Los trastornos ginecológicos inesperados en la laparotomía exploradora pueden ser, entre otros, endometriosis, tumores ováricos y miomatosis uterina.
Se conoce que el dolor abdominal ocurre en 4 a 8% de los adultos ingresados a los servicios de urgencias hospitalarias, la mayoría de las cuales son valoradas por los cirujanos generales de guardia; en aquellos con dolor en fosa iliaca derecha, el diagnóstico presuntivo primario es el de apendicitis aguda 4.
La apendicitis representa una enfermedad común para el cirujano con un riesgo relativo entre el 7-8%. Se pensó que, si pasaba más tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento, el riesgo de complicaciones, como perforación o formación de abscesos, era mayor; sin embargo; la evolución es variable, lo que hace necesario el desarrollo de diferentes estrategias como el uso de antibióticos únicamente, la cirugía de intervalo o el tratamiento endoscópico 7.
La inconsistencia entre la severidad de la enfermedad y los hallazgos físicos es mayor en pacientes ancianos y en mujeres en edad reproductiva en relación con los otros grupos de edad; además, la inconsistencia se incrementa en mujeres fértiles debido a patologías ginecológicas que simulan un cuadro de abdomen agudo y apendicitis aguda. Por tanto, el diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo en estas mujeres es un reto para los cirujanos generales y ginecobstetras 4.
Diagnóstico
Anamnesis
Se debe realizar una historia clínica y examen físico completos que permitan realizar un diagnóstico diferencial más preciso.
Es importante que la anamnesis incluya antecedentes ginecológicos completos: menarquia, patrón menstrual (regular o irregular), antecedentes de aborto, fecha de última menstruación, vida sexual (promiscuidad), uso de anticonceptivos, antecedente de enfermedad de transmisión sexual. Asimismo, debe incluir antecedentes patológicos, quirúrgicos y familiares; hábitos tóxicos; uso de medicamentos; viajes recientes; y semiología del dolor.
La caracterización del dolor representa una guía diagnostica para el médico. Se debe preguntar: aparición (súbito o gradual); la localización, la cual depende de la patología de base por lo que es una pista diagnóstica; la intensidad y tipo de dolor (sordo, cólico, visceral constante, intermitente); irradiación; síntomas acompañantes como: fiebre, escalofríos, anorexia, vómito, diarrea, disuria, secreción / sangrado vaginal, prurito, disuria, dispareunia, dismenorrea; y sobre factores que agraven o mejoren el cuadro. Si bien no podemos basar el diagnostico en estos datos, si nos permite realizar un diagnóstico diferencial más preciso; además, datos como la intensidad y aparición son indicativos de la severidad del cuadro subyacente 6.
Exámenes complementarios
Si bien los exámenes complementarios no brindan datos confirmatorios sobre un diagnostico especifico, se debe tomar en cuenta que el dolor abdominal de inicio en hipogastrio y que migra a fosa iliaca derecha y se acompaña de vómito es típico de apendicitis; además, al examen físico se evidencian signos apendiculares positivos.
Se ha demostrado que un PCR elevado es útil en el diagnóstico de apendicitis. En base a las escalas diagnósticas la paciente presenta un riesgo intermedio de padecer apendicitis con un puntaje de 5/9 puntos en el Score de Alvarado, 5/12 en el score de AIR y 7/17 puntos en el Score RIPASA. Cuando el diagnóstico de apendicitis aguda es claro en base a la evaluación clínica no es necesaria la confirmación por imagen; y una ecografía negativa no descarta su diagnóstico. Por lo tanto, apendicitis aguda es el diagnóstico más probable 5, 6.
Tratamiento quirúrgico cirugía abierta y cirugía mininamente invasiva
El manejo tradicional para apendicitis, tanto complicada como no complicada, es la apendicectomía. Es uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos generales en el mundo, y la realización del mismo se asocia a baja morbilidad y mortalidad. La tasa de complicación perioperatoria por apendicitis varía del 2.5 hasta 48%. Los abordajes quirúrgicos para apendicectomía han evolucionado en los últimos años, pasando de un abordaje abierto a otros de mínima invasión, como la laparoscopía convencional, el puerto único, la cirugía por orificios naturales e incluso, el abordaje endoscópico.
Se han hecho estudios comparando los diversos abordajes y los resultados son diversos. En la mayoría de los estudios actuales se ha demostrado que la laparoscopía es una herramienta útil y eficaz para el manejo de apendicitis sin que exista mayor riesgo para el paciente. Un hallazgo de llamar la atención es que el uso del abordaje laparoscópico disminuye la tasa de infección de herida quirúrgica, es segura y puede producir una disminución en el tiempo de estancia intrahospitalaria, pero teóricamente, aumenta la frecuencia de abscesos intraabdominales 7.
A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados, así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis. Históricamente el dolor es descrito de instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o periumbilical, posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo, esto solo ocurre en un 50-60% de los casos. Resulta importante tener en cuenta las consideraciones anatómicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentación del dolor, por ejemplo, con un apéndice en localización retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apéndice largo que sobrepase la línea media puede producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
Anorexia y nausea acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse, pero rara vez se presenta antes de la instauración del dolor.
Durante la evaluación del paciente se debe enfatizar en la localización del dolor y en los signos clásicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad de estos depende en gran parte de las variantes en la localización del apéndice, así como el tiempo trascurrido desde la instauración del dolor. La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo, la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforación y formación de un absceso intrabdominal.
Endometriosis
Endometriosis apendicular: La endometriosis apendicular fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en 1860 3. Se define como la presencia de células glandulares endometriales funcionales fuera de la cavidad uterina. Es una causa común de dolor pélvico que empeora durante el ciclo menstrual. La endometriosis es extremadamente difícil de diagnosticar según las características clínicas, porque la ubicación de las células endometriales ectópicas podría llevar al diagnóstico de otras causas patológicas comunes de dolor abdominal específicas de esa área 8. Posteriormente Sampson, en 1921, publicó su teoría de la menstruación retrógrada como el mecanismo etiológico de la endometriosis y comunicó la afectación apendicular asociada a la endometriosis.
En la literatura se describe una prevalencia baja de endometriosis apendicular (en torno al 2,8%) en las pacientes previamente diagnosticadas de endometriosis, siendo aún menor cuando los datos se extrapolan a la población general (0,4%). Collins, en 1963, estableció una prevalencia de 0,05% en un estudio aleatorio de 71000 especímenes de apendicectomía. Gustofson y cols., en un trabajo recientemente publicado, han encontrado una incidencia de 4,1% de endometriosis apendicular en un subgrupo de 97 pacientes sometidas a apendicectomía laparoscópica de rutina dentro del algoritmo diagnóstico de sospecha de endometriosis 3.
Los síntomas más frecuentes incluyen dismenorrea seguida de dolor abdominal bajo crónico no menstrual. Otros síntomas son infertilidad, coito doloroso, dolor durante la defecación, síntomas de vejiga dolorosa y disuria, síntomas intestinales (diarrea, calambres, estreñimiento) y masa ovárica 9.
Los estudios de laboratorio y de imágenes suelen ser inespecíficos en el diagnóstico de endometriosis apendicular. El diagnóstico se puede realizar mediante histopatología, cuando las glándulas endometriales y el estroma están presentes fuera del útero. Por lo general, afecta a la serosa y subserosa del intestino. La tomografía computarizada puede demostrar evidencia de apendicitis aguda o anomalía apendicular 10
La laparoscopia se considera actualmente el estándar de oro para el diagnóstico de endometriosis y se realiza un examen cuidadoso de la cavidad abdominal para determinar completamente la extensión de la enfermedad. El tratamiento consiste principalmente en cirugía y está determinado por la edad del paciente y la gravedad de los síntomas 11. El tratamiento quirúrgico puede ser apendicectomía, ileocequectomía o hemicolectomía derecha. Cuando el diagnóstico no está claro, se recomienda una ileocequectomía o hemicolectomía derecha 12.
Conclusiones
En este caso se presentó un paciente femenino con presencia de dolor abdominal y datos de irritación peritoneal, sin presencia de leucocitosis, con presencia de cambios incipientes en apéndice cecal, cambios en la pared de asas intestinales de tipo reactivo sin observar pared apendicular, quiste complicado de ovario derecho por ultrasonido, al continuar con clínica de dolor se decide realizar laparotomía exploradora, en la cual se identificaron varias estructuras afectadas lo cual se consideró por las características como actividad tumoral, descartándose por el reporte de anatomía patología llegando al diagnóstico de endometriosis apendicular.
Referencias
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