Endocarditis infecciosa crónica ¿momento de cambiar las guías?

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 117

Autor principal (primer firmante): Catalina Suso Estívalez

Fecha recepción: 10 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 7 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 117

Autores

  1. Catalina Suso Estívalez (a)
  2. José Arnoldo Grajeda Juárez (b)
  3. Genoveva Zapico Aldea (a)
  4. Laura Martínez González (a)
  5. María del Mar García Andreu (a)
  6. Elena Castillón Lavilla (c)

Categoría profesional

  • Servicio medicina interna en el Hospital Ernest Lluch de Calatayud
  • Servicio neumología Hospital Ernest Lluch de Calatayud
  • Servicio nefrología Hospital Ernest Lluch de Calatayud

Resumen

Ante el avance en el diagnóstico y en el tratamiento de las endocarditis infecciosas, nos encontramos ante el reto de las endocarditis graves, tratadas correctamente sin resolución de la infección.

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Las actuales guías clínicas disponibles no hacen referencia a esta situación y sería necesaria su inclusión. Se plantea la infección crónica no reparable quirúrgicamente, con tratamiento supresor a largo plazo.

Palabras clave

Endocarditis infecciosa paliativa, endocarditis crónica, endocarditis complicada

Discusión

Se trata de un paciente varón de 65 años, que presentó 16 años antes del ingreso actual una disección aórtica tipo A, que precisó reparación quirúrgica urgente mediante la técnica de Bentall, implantando un tubo valvulado y prótesis aórtica metálica.

En el ingreso que nos ocupa, acude a urgencias por fiebre, elevación de reactantes de fase aguda, leucocitosis con neutrofilia y dos síncopes, presentando en electrocardiograma un bloqueo auriculoventricular completo.

En hemocultivos obtenidos crece Staphilococo aureus sensible a meticilina.

El servicio de cardiología implanta marcapasos urgente tras torácico y realiza ecocardiograma transesofágico donde se objetiva endocarditis bacteriana sobre prótesis aórtica y pseudoaneurisma periaórtico con fístula hacia tracto de salida de ventrículo izquierdo.

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Se realiza un PET/TC que confirma la sospecha diagnóstica. Se comenta el caso con Cirugía cardiaca y se desestima tratamiento quirúrgico por imposibilidad técnica. Siguiendo las guías SEC, cumple 6 semanas de tratamiento antibiótico activo con cloxacilina, gentamicina y rifampicina.

Una vez finalizada la pauta antibiótica, y persistiendo reactantes de fase aguda elevados e imágenes en ecocardiografía con datos de infección controlada pero no curada, nos planteamos el manejo a realizar con el paciente, habiendo recibido pauta completa de antibiótico con intención curativa indicado en las guías de la Sociedad Española de Cardiología SEC, y descartado para cirugía cardíaca.

Basándonos en las guías SEC para la infección crónica por hongos, y en infecciones crónicas protésicas traumatológicas, proponemos continuar con tratamiento supresor con Rifampicina y Levofloxacino por vía oral de forma indefinida, y seguimiento en consulta externa de Infecciosos con hemocultivos de control y reactantes de fase aguda.

El paciente a las 6 semanas del alta, acude de nuevo a urgencias con clínica de disnea y caquexia extrema, tras valoración integral de urgencias, infecciosas y cardiología ingresa en UCI con diagnóstico de edema agudo de pulmón con inestabilidad hemodinámica secundario a obstrucción del tracto de salida secundario a compresión aórtica extrínseca por el tubo valvulado en sístole y regurgitación aórtica periprotésica/paraaórtica importante.

Falleció 4 días más tarde.

Conclusiones

La Endocarditis Infecciosa es rara, con una incidencia de 1,7-6,2 casos por cada 100.000 pacientes/año. El germen causal más frecuente es Staphylococcus aureus.

Las tasas brutas de supervivencia a largo plazo después de concluir el tratamiento se encuentran en un 80-90% a 1 año, un 70-80% a los 2 años y un 60-70% a los 5 años. La extensión perivalvular sucede en el 10-40% de válvulas nativas, siendo más frecuentes en las EI de Válvula aórtica, provocando abscesos, pseudoaneurismas o fístula aorto cavitaria.

Las alteraciones del ritmo y la conducción cardíacas son complicaciones infrecuentes (entre el 1 y el 15%) implica peor pronóstico y mayor mortalidad.

En casos de bloqueo aurículo-ventricular (BAV) implicaría afectación de válvulas izquierdas, por estar en relación anatómica con el nódulo aurículo-ventricular. Obliga a descartar la existencia de abscesos y fístulas.

Puede ser, además, la causa de compresión coronaria extrínseca y ser la causa de síndrome coronario agudo.

La tasa de supervivencia tras una infección crónica y el manejo en casos de infección no curada se desconocen, no existen series de casos ni conclusiones en las principales guías de manejo; tanto europeas como americanas.

No se ha consensuado como realizar el seguimiento, y en el caso de actuar con intención supresora, no se disponen de referencias en torno al fármaco, la dosificación ni los procedimientos o parámetros analíticos para su seguimiento.

Debido al rápido avance de la medicina, las actuales técnicas diagnósticas microbiológicas, de imagen, técnicas quirúrgicas y pautas de tratamiento; han permitido la supervivencia de patologías, hasta ahora potencialmente letales, encontrándonos con situaciones hasta ahora no recogidas en las guías de consenso de las principales sociedades.

En próximas ediciones sería necesario revisar las guías, incluir supuestos de tratamientos supresores, tratamientos de larga duración, pautas intravenosas en perfusión extendida en hospital de día para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía

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