Encefalopatía hiperamonémica sin enfermedad hepática

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 133

Autor principal (primer firmante): María del Mar García Andreu

Fecha recepción: 19 de julio, 2022

Fecha aceptación: 16 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 133

Autoras

  1. María del Mar García Andreu. Médico.
  2. Almudena Fernández Benedicto. Enfermera.
  3. Cristina Gallego Lezaun. Médico.
  4. Ana Cabrejas Lalmolda. Médico.

Conflictos de interés

Las autoras declaran que no tienen ningún conflicto de interés

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Palabras Clave

Amonio. Hiperamonemia. Encefalopatía hiperamonémica.

Introducción

La relación que existe entre la encefalopatía hepática y las concentraciones elevadas de amonio es ampliamente conocida ya que no es infrecuente como causa de dicho cuadro. Sin embargo, aunque es menos frecuente, es posible encontrar concentraciones elevadas de amonio con repercusión clínica en el paciente en ausencia de patología hepática confirmada y en estos casos el diagnóstico etiológico y el manejo pueden suponer un reto mucho mayor para quien se enfrente a él.

Aunque la elevación de amonio en sangre no siempre tiene una implicación clínica, su importancia reside en que puede llegar a provocar cuadros de tanta gravedad como para llevar al paciente al coma o a la muerte y que son múltiples las posibles causas, algunas de ellas tratables y reversibles por lo que es de vital importancia mantener un alto índice de sospecha para poder detectarlas.

En este texto vamos a resumir las causas no hepáticas de hiperamonemia y a revisar el diagnóstico diferencial de las mismas.

Discusión

La hiperamonemia es la acumulación de amonio en sangre que se produce por aumento de su producción o por disminución de su eliminación. La fuente de amonio más importante es la absorción intestinal, y en menor medida la síntesis hepática y otras rutas metabólicas. Para su eliminación el amonio debe transformarse a nivel hepático en urea a través del ciclo de la urea y posteriormente eliminarse a nivel renal.

La hiperamonemia se clasifica según su etiología en hepática y no hepática. En las causas no hepáticas se engloban una amplia variedad de entidades como errores congénitos del metabolismo especialmente los que afectan al ciclo de la urea, medicamentos, infecciones y derivaciones urinarias, enfermedades hematológicas, nutrición parenteral, hemorragias digestivas, cortocircuitos portosistémicos y cuadros idiopáticos.

La clínica producida por la hiperamonemia suelen ser síntomas neuropsiquiátricos inespecíficos pudiendo llegar incluso al coma.

Fisiología

Como hemos comentado la principal fuente de amonio en el organismo es es la absorción intestinal. A nivel intestinal el amonio se produce como producto de las proteínas y la urea procedentes de la dieta, posteriormente se absorbe en el intestino delgado y alcanza la circulación portal metabolizándose en el hígado. Por tanto, dietas ricas en proteínas, hemorragias digestivas recientes y sobrecrecimiento bacteriano intestinal de bacterias degradadoras de urea favorecerán la producción de amonio y su posterior paso a la circulación sistémica.

La eliminación del amonio precisa de una transformación a nivel hepático en urea y la posterior eliminación renal. Cuando se altera el ciclo de la urea o hay sobrecarga de amonio se puede producir eliminación también por otra vía que implica la síntesis de glutamina a partir de ácido glutámico y amonio y que se produce en hígado, cerebro y tejido muscular, para después ser hidrolizado en los túbulos proximales renales. El aumento de la producción de glutamina a nivel del tejido nervioso se considera una respuesta compensadora a la elevación del amonio, pero si se satura puede ocasionar importante toxicidad neurológica.

Características clínicas

Aunque en algunos casos la elevación de amonio en sangre cursa de manera asintomática los síntomas habituales suelen ser neuropsiquiátricos e inespecíficos lo cual puede demorar el diagnóstico si no se tiene un elevado índice de sospecha.

En los cuadros de hiperamonemia aguda pueden aparecer síntomas como anorexia, vómitos, agitación, confusión, desorientación o bradipsiquia, letargia, hipotonía, descoordinación e incluso coma o muerte. Los cuadros crónicos pueden presentar sintomatología más larvada como vómitos, agitación y alteraciones del comportamiento.

Causas de hiperamonemia no hepáticas

Como ya hemos dicho la causa más frecuente de la hiperamonemia es la enfermedad hepática y la encefalopatía secundaria por lo que siempre es lo primero que se debe estudiar, pero una vez que se descarta la enfermedad hepática hay una gran variedad de causas que deben valorarse.

Los errores congénitos del metabolismo pueden ser causa de hiperamonemia que habitualmente se detectará en el periodo neonatal o infantil. Los más habituales son los que afectan al ciclo de la urea, especialmente la deficiencia de ornitina transcarbamilasa cuya herencia es ligada al cromosoma X y cuyo espectro clínico es muy variables pudiendo provocar cuadros de gravedad muy diferente. Aunque no es lo habitual, en algunos casos no se detecta hasta la edad adulta cuando existe algún factor desencadenante. Otro síndrome genético que puede asociar hiperamonemia es el síndrome de hiperinsulinismo asociado a hiperamonemia por mutación en el gen de la enzima glutamatodeshidrogenasa que participa en la formación de insulina e indirectamente en la eliminación del amonio. El hiperinsulinismo relativo secundario a cirugía bariátrica de resección gástrica también ha sido descrito como causa de encefalopatía hiperamonémica.

Las infecciones urinarias por bacterias productoras de ureasa se han relacionado también con hiperamonemia sintomática sobre todo en pacientes con alteraciones anatómicas que condicionan estasis urinario o con obstrucción de la vía urinaria que facilita el paso a la circulación sistémica. Los cuadros que aumentan el catabolismo proteico pueden ser causa de aumento de amonio como en traumatismos graves, hemorragias gastrointestinales y nutrición parenteral.

Algunos fármacos también se relacionan con la elevación de amonio en sangre. El ácido valproico es uno de los más frecuentemente relacionados con el cual se ha comprobado que hasta el 35-45% de los pacientes presentan una elevación de amonio, pero en la mayoría es una elevación transitoria y asintomática. Otros fármacos han sido descritos, pero con menor frecuencia como la fenitoína, el fenobarbital, la carbamacepina y la ribavirina entre otros.

En pacientes con mieloma múltiple se han descrito casos de hiperamonemia grave que parece relacionada con la producción de amonio por las células neoplásicas agravado

por la posible infiltración hepática. En otras enfermedades oncológicas el mecanismo productor de la hiperamonemia parece estar más relacionado con el tratamiento quimioterápico.

Otras causas como alteraciones congénitas o adquiridas de la circulación portosistémica, trombosis portal o coma mixedematoso son menos frecuentes. En algunos casos la hiperamonemia puede deberse a un falso positivo ya que son varios los factores que influyen en la concentración de amonio y es por ello que en casos sin traducción clínica se recomienda repetir los niveles.

Pruebas complementarias

Como la enfermedad hepática es la causa más frecuente de hiperamonemia las primeras pruebas a realizar ante una elevación sintomática del amonio en sangre son las dirigidas a confirmar o descartar enfermedad hepática. Una vez descartada razonablemente esta causa valoraremos el resto de pruebas complementarias básicas que pueden orientar nuestro diagnóstico etiológico entre las que destacan las que se enumeran a continuación.

Al realizar una gasometría lo esperable es encontrar una alcalosis respiratoria ya que el amonio produce un estímulo respiratorio central que genera hiperventilación. En caso de acidosis debemos pensar en errores congénitos del metabolismo.

Valorando la función renal y la concentración de urea en sangre, si esta está inapropiadamente aumentada nos puede orientar hacia una hemorragia digestiva, mientras que si está inapropiadamente disminuida nos debe hacer pensar en un error congénito del metabolismo.

El cultivo de orina puede sugerir infección urinaria por bacterias productoras de ureasa que, especialmente en pacientes con alteraciones anatómicas de la vía urinaria, puede condicionar hiperamonemia. En los casos en los que se sospecha error congénito del metabolismo los cuerpos cetónicos en orina orientarán el diagnóstico entre los distintos tipos.

La hipoglucemia estaría presente en pacientes con hiperinsulinismo y en pacientes con trastornos de la oxidación de ácidos grasos.

En muchos casos a pesar de la realización de pruebas complementarias no se obtiene un diagnóstico etiológico claro y se etiqueta el cuadro como idiopático.

Tratamiento

El tratamiento principal debe ser el de la causa determinada del cuadro, pero algunas de las descritas anteriormente no son tratables y por ello el tratamiento en estos casos se dirige también a disminuir las concentraciones de amonio en sangre.

Se intenta disminuir la producción de amonio con tratamientos con disacáridos no absorbibles como la lactulosa o con antibióticos que eliminan las bacterias productoras de ureasa como metronidazol o rifaximina que pueden ser útiles.

En pacientes con errores congénitos del metabolismo también se intenta mejorar la eliminación de amonio con tratamientos como benzoato sódico y fenilacetato sódico que activen rutas alternativas para su eliminación y en algunos casos pueden precisar hemodiálisis o hemofiltración.

Referencias bibliográficas

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