Encefalitis Herpética bilateral

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 8–Agosto 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº8: 35

Autor principal (primer firmante): Morón Cabrera Nora Carolina

Fecha recepción: 12 de Julio, 2021

Fecha aceptación: 8 de Agosto, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(8): 35

Autoras:

Morón Cabrera Nora Carolina, Calderón Martínez Evelyn, Landázuri Samanta, Morón Cabrera María.

Resumen

La encefalitis, es un proceso inflamatorio agudo o subagudo del parénquima cerebral con frecuentes complicaciones graves y de potencial mortalidad. El virus del Herpes simplex tipo 1 ha sido identificado como el agente principal en el 90% de los casos reportados.

La encefalitis herpética es causada en la mayoría de los casos como complicación de una infección sistémica que, debido a su falta de tratamiento oportuno y afinidad para el tejido cerebral, puede traer consecuencias permanentes en el paciente. Presentamos el caso de una paciente femenina de 1 año 7 meses de edad con diagnóstico de encefalitis herpética con lesiones bitemporales y de ganglios basales bilaterales.

Palabras clave: Encefalitis, Encefalitis herpética, Pediatría, Herpes virus.

Bilateral Herpetic Encephalitis clinical case.

Abstract

Encephalitis is an acute or subacute inflammatory process of the cerebral parenchyma with frequent serious complications and potential mortality. The Herpes simplex virus type 1 has been identified as the main agent in 90% of the reported cases. Herpetic encephalitis is caused in most cases as a complication of a systemic infection, its lack of proper treatment and affinity for brain tissue, can bring permanent consequences to the patient. We present the case of a 1-year-old female patient 7 months of age diagnosed with herpetic encephalitis with bitemporal and bilateral basal ganglia lesions.

Keywords: Encephalitis, Herpetic Encephalitis, Pediatrics, Herpes virus.

Introducción

La encefalitis, es un proceso inflamatorio agudo o subagudo del parénquima cerebral con frecuentes complicaciones graves y de potencial mortalidad. Varios patógenos virales han sido identificados como posibles causantes, entre ellos los Herpesvirus, una extensa familia de virus formados por un genoma de ADN con envoltura nuclear dentro de la cual encontramos a los virus del Herpes Simplex tipo 1 y 2 (HSV-1, HSV-2), virus Zóster (HSV-3), Epstein-Barr (HSV-4), Citomegalovirus (HSV-5), Virus del Herpes humano 6, 7 y 8 (HSV-6, HSV-7, HSV-8); cada uno con sus características propias y cuadro clínico. 1,2

El virus del del Herpes Simplex tipo 1 (HSV-1) ha sido identificado como agente patógeno principal en el 90% de los casos de encefalitis herpética reportados, en la mayoría de los casos como complicación de una infección sistémica que, debido a su falta de tratamiento oportuno y afinidad para el tejido cerebral, puede traer consecuencias permanentes en el paciente. 3,4

Caso clínico

El 25 de mayo del 2020, acude al Hospital Edgardo Rebagliati Martins, una paciente femenina de 1 año 7 meses de edad traída a la emergencia por sus padres después de presentar una convulsión parcial motora de tipo clónica en hemicuerpo derecho, con un episodio de las mismas características en hemicuerpo izquierdo el día previo al ingreso. La paciente se presenta en estado postictal, somnolienta e irritable, por lo que se le administra diazepam endovenoso. La madre refiere que la niña presentó fiebre cuantificada en 38º grados centígrados un día previo a las convulsiones, que cedió con Metamizol. La madre niega alguna infección reciente, o la posibilidad de una reacción adversa medicamentosa.

La paciente no presenta antecedentes patológicos prenatales de importancia, parto a término sin complicaciones. Su historia familiar es negativa para convulsiones o patologías del sistema nervioso, con dos hermanos de 9 y 5 años sin síntomas relacionados o historia patológica. El esquema de vacunación de la paciente está al día de acuerdo con su edad.

Los signos vitales al ingreso fueron un pulso de 130/min, frecuencia respiratoria de 25/min, temperatura 36.8 grados centígrados, saturación de oxígeno de 97% y un peso de 11 kg (24.2 lbs).

Al examen físico la paciente está estable, hipoactiva, con ventilación espontánea, orofaringe congestiva y eritematosa. En el examen neurológico la paciente se encuentra somnolienta, reactiva al estímulo verbal, tono muscular disminuido, no presenta signos meníngeos. Hay nistagmo horizontal leve y pupilas centrales, isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación. Piel suave, tibia, turgente con llenado capilar menor a 2 segundos, sin lesiones presentes. A la evaluación del sistema respiratorio se observa tiraje supraesternal leve con murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, sin ruidos añadidos. El aparato cardiovascular presenta sonidos cardíacos rítmicos con buena intensidad, sin soplos y pulsos periféricos presentes. Abdomen globuloso, depresible, ruidos abdominales presentes con timpanismo levemente aumentado. Borde hepático palpable a 1 centímetro bajo el reborde costal.

Se realizan exámenes de laboratorio al ingreso con hemograma completo, tiempos de coagulación, química sanguínea, punción lumbar, prueba de SARS-CoV-2 (Tabla 1) donde se muestra leucocitosis, anemia normocítica normocrómica, con una fosfatasa alcalina elevada y examen negativo para virus de SARS-CoV-2. Los exámenes de líquido cefalorraquídeo muestran aumento de lactato deshidrogenasa.

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Tabla 1. Exámenes de laboratorio pedidos al ingreso en emergencia.

Posteriormente se realizó una tomografía cerebral sin contraste que reportó una hipodensidad temporal izquierda con lesiones hiperintensas difusas a predominio de ganglios basales de forma bilateral, además de compromiso adyacente bitemporal y pequeñas lesiones hiperintensas occipitales y parietales a nivel de vértex.

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Imagen 1. Lesiones hiperintensas difusas a predominio de ganglios basales de forma bilateral, y pequeñas lesiones hiperintensas occipitales y parietales a nivel de vértex.

La paciente es ingresada con presunto diagnóstico de síndrome epiléptico sintomático y faringitis aguda no especificada a descartar; y transferida a UCI (Unidades de cuidados Intermedios/intensivos) donde volvió a presentar dos episodios convulsivos de tipo mioclónico que ceden a la administración de diazepam, fenobarbital y ácido valproico.

Al siguiente día presenta un nuevo pico febril de 38.5ºC, sin reportar más episodios convulsivos posteriores, menos irritabilidad, buena tolerancia oral. La paciente fue transferida a un hospital de mayor complejidad donde se detectó el virus del herpes simple 1 en líquido cefalorraquídeo (LCR).

Debido a buena evolución clínica se decide dar el alta hospitalaria. Posterior al alta, la paciente presentó 4 nuevos episodios de convulsiones dentro de un periodo de tres meses, lo que representa una complicación de la descrita infección.

Evaluación clínica y diagnóstico

Epidemiológicamente la encefalitis viral causada por el virus del Herpes tipo 1 (HSV-1) no es un diagnóstico frecuente, con una incidencia anual que afecta entre 200.000-500.000 individuos, de los cuales aproximadamente un tercio es población pediátrica y generalmente debido a contaminación adquirida durante el parto vía vaginal mientras que las infecciones en edades preescolares son debidas a la transmisión de secreciones respiratorias, gotitas o saliva. 5,6 El patógeno ingresa por la vía respiratoria mediante transporte retrógrado donde el virus presenta una afinidad particular por los troncos nerviosos sensitivos de la cara (generalmente nervio trigémino) y se replica en los ganglios olfatorios y oftálmicos, ganando una vía de ingreso hacia al cerebro y tejido nervioso, explicando la frecuente presentación de las lesiones en regiones frontoorbitarias y temporal medias. Las infecciones pueden ser primarias o permanecer en estado latente en los ganglios, para posteriormente ser reactivadas debido a alteraciones del estado inmunitario. 3,4

El reconocimiento del patógeno por el sistema inmune genera una robusta respuesta liberando citoquinas proinflamatorias, factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas causando necrosis y apoptosis de las células infectadas, destruyendo el tejido cerebral y predisponiendo a secuelas neurológicas permanentes, entre ellas las convulsiones. 7

Histológicamente es una encefalitis necrotizante y hemorrágica que afecta el parénquima cerebral, tanto a neuronas como oligodendrocitos, astrocitos, entre otros. Las lesiones pueden ser apreciadas en sustancia blanca y gris, especialmente en la región del lóbulo temporal y lóbulo frontal, áreas con infiltraciones de linfocitos y macrófagos. 7

La historia clínica del paciente y el examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo juegan un papel fundamental al momento del diagnóstico, ya que el cuadro clínico puede ser inespecífico. El paciente puede presentar síntomas prodrómicos como fiebre, malestar, cefalea y alteraciones de conciencia y comportamiento, convulsiones o déficit neurológicos, siendo necesario descartar los agentes patógenos más probables causantes de meningitis y encefalitis. En los pacientes con cuadro clínico sospechoso de encefalitis o meningitis es imperativo realizar una punción lumbar a menos que sea contraindicado, así como un examen de reacción de cadena de polimerasa (PCR) para determinar el patógeno implicado. El uso de tratamiento antibiótico empírico tampoco debe ser retrasado hasta recibir los resultados del análisis de laboratorio, con la identificación del agente etiológico se instaura el tratamiento farmacológico específico. 3,8,9

Dentro de la evaluación del líquido cefalorraquídeo en una encefalitis causada por el virus del Herpes Simplex tipo 1 se evidencia las siguientes características: una presión de apertura al momento de la punción lumbar dentro de parámetros normales o ligeramente aumentada, pleocitosis linfocítica moderada (10–200/mm3), ligera proteinorraquia (50–100 mg/dl), niveles de glucosa normales y como característica principal se evidencian más de 10 eritrocitos/mm3 en la muestra. 8

Los pacientes con encefalitis herpética presentan una variedad de anormalidades en el análisis del electroencefalograma, entre ellas durante la primera semana, o etapa aguda, se puede observar disminución de la amplitud y actividad basal, ondas lentas, ondas agudas focales o generalizadas además de asimetría interhemisférica, siendo principal la lentificación del ritmo de base (delta-theta generalizado) pero sin ningún patrón específico patognomónico.10,11

Es imperativo realizar exámenes de imagen en pacientes con sospechas de encefalitis viral. La encefalitis herpética tiene una especial predilección por la cara basal e interna de ambos lóbulos temporales y la cara orbitaria del lóbulo frontal, aunque puede comprometer otras topografías. El examen de tomografía axial computarizada evidencia áreas hipodensas necróticas y hemorrágicas particularmente en lóbulos temporales y frontales. En algunos casos se ha descrito la implicación de lesiones cerebrales difusas o lesiones necróticas en otras áreas como el tronco cerebral o el córtex parietal. 3 En la fase aguda de la encefalitis la TAC puede ser normal o dar una imagen sugestiva de cerebritis, lesiones isquémicas o aumento de densidad en la arteria cerebral media por congestión local. 11,12

La resonancia magnética con y sin contraste es más sensible a comparación de la TAC, ya que demuestra anomalías más tempranas en el 90% de los pacientes a las 48 horas. 13 Una resonancia negativa es frecuente en menos del 10% de los casos, siendo más sensible a las lesiones por la encefalitis. Las imágenes de la resonancia muestran lesiones hiperintensas en la parte medial del lóbulo temporal en T2 y/o en la cara orbitofrontal del lóbulo frontal, pudiendo ser bilaterales y asimétricas. Las alteraciones en otras localizaciones como los ganglios basales, tronco cerebral o cerebelo no son frecuentes. 14

Una vez diagnosticada la encefalitis por Herpes Simplex tipo 1 se debe administrar tratamiento oportuno con aciclovir endovenoso durante 3-7 días y posterior realizar una nueva prueba de PCR y líquido cefalorraquídeo. 15 Adicionalmente es necesario implementar tratamiento antiepiléptico con fenitoína, ácido valproico o levetiracetam. El uso de corticoides sigue siendo un tema controversial por lo que se debe individualizar la situación del paciente. 13

Sobre el pronóstico, en los pacientes que presentan convulsiones como complicación durante la fase aguda existe alta probabilidad de que desarrollen epilepsia post encefalítica, refractaria a tratamiento médico, lo cual contribuye a un peor pronóstico a largo plazo y mayor tasa de reingreso a UCI. 16,17

Discusión

La encefalitis es un proceso inflamatorio agudo o subagudo del parénquima cerebral, los pacientes pediátricos pueden presentar un cuadro clínico amplio con síntomas prodrómicos como fiebre, malestar o hasta alteraciones de la conciencia o déficit neurológicos. Hoy en día gracias a los métodos de diagnóstico temprano y los tratamientos antivirales la encefalitis viral puede ser diagnosticada a tiempo, previniendo secuelas permanentes en el paciente; pero a pesar de los avances en el cuidado del paciente, la mortalidad en pacientes pediátricos sigue siendo alta (20-30%).13,18

El diagnóstico se basa en la historia clínica, análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), tomografía axial computarizada de cráneo (TAC), electroencefalograma (EEG), resonancia nuclear magnética (MRI) y detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR); la cual actualmente la mejor prueba para la identificación del virus con el 95% de sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 99%. 9

El caso clínico presentado muestra una niña de 1 año y 7 meses que es llevada a la sala de emergencia en estado postictal posterior a un cuadro de convulsiones parciales tónico-clónicas del hemicuerpo derecho, los exámenes de laboratorio descartaron infección por SARS-CoV-2 y el análisis de líquido raquídeo sugería una infección viral. Los exámenes de neuroimagen mostraron lesiones características de la infección por Herpes Simple en el lóbulo temporal izquierdo y lesiones poco reportadas en ganglios basales, lóbulos occipital y parietales. Por lo que resulta una presentación variante a la mayoría de casos de encefalitis herpética.

Referencias bibliográficas

  1. Meneses MTD, Vila MT, Aguirre PB, Montoya JF. ENCEFALITIS VIRALES EN LA INFANCIA. Published online 2013:10.
  2. Roizman B. The Family Herpesviridae: General Description, Taxonomy, and Classification. In: Roizman B, ed. The Herpesviruses. The Viruses. Springer US; 1982:1-23. doi:10.1007/978-1-4684-4163-5_1
  3. Tirado Pérez IS, Guzmán Corena ÁA, Moreno Benítez A, Zárate Vergara AC. Encefalitis herpética en pediatría: reporte de caso. Acta Neurol Colomb. 2017;33(1):12-15. doi:10.22379/24224022124
  4. Bradshaw MJ, Venkatesan A. Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis in Adults: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Neurotherapeutics. 2016;13(3):493-508. doi:10.1007/s13311-016-0433-7
  5. Salamano R, Lewin S. Las encefalitis herpéticas: Encefalitis producidas por la familia herpes. Archivos de Medicina Interna. 2011;33(3):49-58.
  6. de Blauw D, Bruning AHL, Busch CBE, et al. Epidemiology and Etiology of Severe Childhood Encephalitis in The Netherlands. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2020;39(4):267-272. doi:10.1097/INF.0000000000002551
  7. Lundberg P, Ramakrishna C, Brown J, et al. The immune response to herpes simplex virus type 1 infection in susceptible mice is a major cause of central nervous system pathology resulting in fatal encephalitis. J Virol. 2008;82(14):7078-7088. doi:10.1128/JVI.00619-08
  8. Banfi P A. Encefalitis: ¿cuáles y cómo tratar? Revista chilena de infectología. 2003;20:28-33. doi:10.4067/S0716-10182003020100004
  9. Espinal DA, Gómez OYF, Velásquez SJ, Aristizábal BH. Encefalitis herpética confirmada por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real: reporte de caso. Iatreia. 2006;19(4):ág. 387-392.
  10. Monteiro Oliveira JP, Fonseca Carmo MJ. Encefalitis herpética en la edad pediátrica: un diagnóstico que no hay que olvidar. RevNeurol. 2002;34(04):343. doi:10.33588/rn.3404.2001190
  11. Macías JIC, González-Aragón MF. Hallazgos electroencefalográficos en pacientes con encefalitis viral herpética y no herpética. 2009;14(1):8.
  12. Hantz S, Alain S. Infecciones por el virus del herpes simple. EMC – Pediatría. 2018;53(2):1-13. doi:10.1016/S1245-1789(18)89722-0
  13. Salamano R, Lewin S. Las encefalitis herpéticas: Encefalitis producidas por la familia herpes. Archivos de Medicina Interna. 2011;33(3):49-58.
  14. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium – PubMed. Accessed February 28, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23861361/
  15. Castro H, Chesio H, Sanctis G, Luzzi A. Encefalitis herpética. Medicina Clínica. 2019;154. doi:10.1016/j.medcli.2019.03.030
  16. Sellner J, Trinka E. Seizures and epilepsy in herpes simplex virus encephalitis: current concepts and future directions of pathogenesis and management. J Neurol. 2012;259(10):2019-2030. doi:10.1007/s00415-012-6494-6
  17. Infectious and autoantibody-associated encephalitis: clinical features and long-term outcome – PubMed. Accessed February 28, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25802349/
  18. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study – PubMed. Accessed February 28, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12115090/

Información sobre las autoras:

  1. Morón Cabrera Nora Carolina
    • Institución: Universidad San Martín de Porres, Facultad de Medicina
    • Ciudad: Lima
    • País: Perú
    • Profesión: Médico
    • ORCID iD: 0000-0002-4697-8974 https://orcid.org/0000-0002-4697-8974
  2. Morón Cabrera María
    • Institución: Hospital Edgardo Rebagliati Martins
    • Ciudad: Lima
    • País: Perú
    • Profesión: Médico especialista en Radiología, subespecialidad Tomografía y Resonancia.
    • ORCID iD: 0000-0003-2510-5506 https://orcid.org/0000-0003-2510-5506
  3. Calderón Martínez Evelyn
    • Institución: Universidad de Guayaquil, Facultad de Medicina
    • Ciudad: Guayaquil
    • País: Ecuador
    • Profesión: Médico
    • Número de registro SENESCYT: 1006-2017-1854489
    • ORCID iD: 0000-0003-0657-6978 https://orcid.org/0000-0003-0657-6978
  4. Landazuri Navas Samanta
    • Institución: Facultad de Medicina, Universidad de las Americas (UDLA)
    • Ciudad: Quito
    • País: Ecuador
    • Profesión: Médico
    • ORCID iD: 0000-0003-1212-2630 https://orcid.org/0000-0003-1212-2630

Contribuciones de los autores: Todos los autores participaron en la concepción, realización, redacción y revisión de la versión final.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.