https://doi.org/10.58842/PIDL7675
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 122
Autor principal (primer firmante): López Contreras Ana Claudia
Fecha recepción: 3 de agosto, 2022
Fecha aceptación: 15 de agosto, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 122
Autores:
López-Contreras Ana Claudia, Díaz Anguiano Tania Isamar, Rendon Camarillo María Victoria, Ampudia Chávez David, Reyes Elizondo Cesar.
Objetivo
Difundir el caso de una paciente con embarazo de 36.3 semanas y cuadro clínico de colecistitis aguda litiásica y empiema vesicular en un hospital de segundo nivel, que se trató por vía laparoscópica en un segundo tiempo quirúrgico, posterior a la operación cesárea. En la revisión de la bibliografía se evidencian los pocos reportes relacionados debido a la falta de experiencia de patología quirúrgica no obstétrica de urgencia en nuestro país.
Objective
To spread the case of a woman with 36.3 weeks of pregnancy and a clinical picture of acute lithiasic cholecystitis and gallbladder empyema on a second level hospital treated by laparoscopy in a second surgery-time after the caesarian section. The bibliographic review shows us the limited information about the few reports related due to the lack of experience about the non-obstetric surgical pathology in our country.
Introducción
La incidencia de cirugía no obstétrica durante el embarazo es del 1,5% al 2%, reportándose un 42% de casos durante el primer trimestre, 35% en el segundo y 23% en el último trimestre. El 1,2% de mujeres en edad reproductiva tienen la prueba inmunológica de embarazo positiva al ingresar a una cirugía electiva.
La patología quirúrgica no ginecológica en la paciente embarazada continúa siendo un motivo frecuente de atención medica en el servicio de urgencias. La patología biliar ocupa el segundo lugar en procedimientos quirúrgicos no obstétricos.
El avance en la cirugía laparoscópica ha permitido posicionar a esta como el procedimiento de elección, sin embargo, las indicaciones médicas, el momento adecuado y los posibles riesgos y complicaciones en pacientes embarazadas y en el puerperio inmediato aún no están bien estandarizadas.
Palabras clave: Colecistitis, empiema vesicular, colecistectomía laparoscópica, post cesárea.
Introduction
Incidence of non-obstetric surgery during pregnancy surrounds 1.5 to 2%, 42% of the cases during the first trimester, 35% in the second trimester and 23% during the last trimester. The 1.2% of the women in reproductive age have a positive pregnancy test during an elective surgery. The non-obstetric surgery pathology in pregnant women remains as a frequent reason to go to an emergency room. Gallbladder pathology stills as the second place in non-obstetric surgery procedures. The advances of the laparoscopic surgery have allowed to place it as the first choice of treatment for surgeon, however the medic indications, the right time and the possible risks and complications in pregnant women remains without a standardization.
Key words: Cholecystitis, Gallbladder empyema, laparoscopic cholecystectomy, post cesarean section.
Presentación del caso
Paciente femenino 19 años de edad, sin antecedentes de importancia para padecimiento, primigesta, con embarazo de 36 semanas de gestación (SDG) sin control prenatal.
Inicia padecimiento actual 4 meses previos a su ingreso con episodios de cólico vesicular, manejada por medico particular con antisecretores y analgesia con mejoría del cuadro, sin embargo persiste con episodios recurrentes leves, cada 15 días aproximadamente, con remisión 24 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias presenta exacerbación del cuadro, misma sintomatología acompañada además de fiebre no cuantificada e intolerancia a la vía oral, acude al servicio de urgencias al no presentar mejoría con analgésicos.
A su ingreso, sin actividad uterina, con dolor a la palpación media y profunda en hipocondrio derecho, Murphy positivo, rebote dudoso, sin datos de irritación peritoneal, tacto vaginal con orificio cervical interno cerrado, sin perdidas transvaginales, sin datos de colestasis, fiebre o ictericia.
Dentro de los estudios de laboratorio sin evidencia de hiperbilirrubinemia, transaminasemia o respuesta inflamatoria. Su ultrasonido con evidencia de colecistitis litiásica aguda leve por guías de Tokio, presentando pared de 4 mm y múltiples imágenes hiperecogénicas.
Se inicia manejo conservador, con líquidos, analgesia y antibioticoterapia, sin embargo, durante estancia hospitalaria paciente presenta datos de sufrimiento fetal agudo con taquicardia fetal de hasta 170 latidos por minuto (lpm), por lo que se decide interrupción del embarazo mediante cirugía tipo cesárea. Se induce anestesia general balanceada, sin complicaciones. Se realiza incisión en línea media infraumbilical y mediante abordaje tipo Kerr, se obtiene recién nacido vivo femenino, peso 2460 gramos, Apgar 8/9, líquido amniótico, sangrado 500 cc.
Al finalizar la cesárea y previo al cierre de aponeurosis se inserta trocar de 12 mm supraumbilical (fig. 1) y posteriormente se realiza cierre de pared abdominal en línea media para inicio de neumoperitoneo a 12 mmHg, y bajo visión directa se coloca trocar subxifoideo de 10 mm, el segundo subcostal derecho y el tercero en la línea axilar anterior derecha. Se identifica vesícula biliar a tensión de 12 x 5 x 4 cm, pared 6 mm, con plastrón que involucra vesícula-duodeno y colon, con natas fibrinopurulentas, cambios necróticos en la pared, y múltiples litos.
Se decide punción y aspirado de contenido vesicular obteniendo líquido purulento 30 cc aproximadamente, se continua con la liberación de adherencias y se identifica infundíbulo vesicular y unión de conducto cístico, el cual se diseca de manera roma encontrando dicho conducto con un diámetro de aproximadamente 3 a 4 mm, se verifica adecuada inserción a vesícula mediante visión crítica de Strasberg (fig. 2), se procede a disecar arteria cística la cual es de aproximadamente 2 a 3 mm y por último se identifica conducto biliar principal sin evidencia de alteraciones patológicas, se decide colocar grapas de titanio de manera proximal y distal en ambos conductos (cístico y arteria cística) (fig. 3) y se realiza corte, se procede a extraer vesícula biliar mediante electrocauterio y ganchos, se extrae pieza sin complicaciones, se verifica adecuada hemostasia del lecho vesicular sin evidencia de sangrado activo, se coloca drenaje tipo Penrose hacia el hiato de Winslow, y se da por terminado procedimiento sin complicaciones.
En el post operatorio con adecuada evolución por lo que se egresa a las 48 horas sin eventualidades, con neonato aparentemente sano, sin drenaje, con analgesia y antibioticoterapia.
Discusión
Se estima que una de cada 500 a 650 mujeres embarazadas requiere algún tipo de procedimiento quirúrgico no obstétrico durante el embarazo; los más frecuentes son los secundarios a apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal. (4)
Aproximadamente 4.5% de las mujeres embarazadas padecen de colelitiasis asintomática y solo 5 de cada 10,000 pacientes presentan colecistitis aguda. (1)
La aparición del cuadro clínico de colecistitis durante el embarazo es similar a la de las pacientes no embarazadas y se sospecha especialmente en las pacientes que han tenido episodios previos de cólico vesicular.
En la mayoría de los casos el ayuno, la hidratación intravenosa, los antibióticos y la analgesia hacen que el cuadro remita en un periodo de 48 horas, reservando la colecistectomía para los casos que no mejoran con tratamiento conservador.
Sin embargo, la literatura reciente sugiere el tratamiento quirúrgico temprano como el tratamiento de elección, debido al riesgo de recurrencia y el incremento en la morbilidad y mortalidad materna fetal. (4)
Los síntomas recurrentes de colecistitis se desarrollan en el 92% de los pacientes que son tratados de manera conservadora en el primer trimestre, 64% en aquellos que presentaron síntomas en el segundo trimestre y en el 44% en aquellos que presentaron síntomas en el tercer trimestre. (2)
Si la patología vesicular es no complicada las tasas de aborto espontaneo y embarazo pretérmino son similares en aquellas pacientes tratadas de manera conservadora o quirúrgica. Sin embargo, el 23% de las pacientes que son tratadas de manera conservadora desarrollan colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis biliar. Cuando las pacientes presentan complicaciones, las tasas de parto pretérmino y pérdida fetal elevan hasta el 60% dependiendo de la severidad. (2) La tasa de muerte fetal después de la colecistectomía laparoscópica se estima en un 2.2%, comparada con el 7% en las pacientes tratadas con manejo conservador. (7)
El alto grado de recurrencia, la mayor probabilidad de complicaciones que aumentan la morbimortalidad materna y fetal y la mayor tasa de reingresos por cólico vesicular enfatizan la necesidad de no posponer la colecistectomía.
Las diferentes opciones que se plantean en un caso de esta índole, incluyen: realizar la cesárea por la línea media y ampliar la incisión para la colecistectomía de manera tradicional, lo que potencialmente tendría el riesgo de complicaciones por el tamaño de la herida quirúrgica y, en especial, el riesgo de infección. Otra opción sería realizar la cesárea con incisión tipo Pfannenstiel y otra transversa en el cuadrante superior derecho, para la colecistectomía, con los inconvenientes de dos heridas quirúrgicas. La tercera opción es cesárea tipo Pfannenstiel o por línea media seguida de colecistectomía laparoscópica de manera inmediata. (4) El cirujano siempre debe elegir la mejor opción individualizando al paciente y considerando las variables existentes al tomar la decisión. (3)
Tradicionalmente, la recomendación para procedimientos no urgentes durante el embarazo era evitar la cirugía durante el primer y tercer trimestre para minimizar el riesgo de aborto y parto pretérmino respectivamente, y que la edad gestacional límite para procedimientos laparoscópicos debería ser de 26 a 28 semanas, debido al riesgo de lesión uterina con el uso de trocares y alteraciones en la perfusión fetal por el neumoperitoneo. (2)
Sin embargo, se ha demostrado que las pacientes embarazadas pueden ser intervenidas por cirugía laparoscópica de manera segura en cualquier trimestre del embarazo sin incrementar el riesgo materno o fetal. Con el paso del tiempo, mayor experiencia de los cirujanos y publicación de resultados, la cirugía laparoscópica se ha convertido en la modalidad preferida para diversas patologías quirúrgicas en la paciente embarazada.
Los principales argumentos en contra de la técnica laparoscópica durante el embarazo son los efectos adversos resultantes de la presión del neumoperitoneo, los daños potenciales secundarios a la colocación de los trócares, y la menor capacidad para maniobrar en la cavidad abdominal con un útero grávido
Algunas de las recomendaciones para aumentar la seguridad de la cirugía laparoscópica en estas pacientes incluyen a la posición en decúbito lateral izquierdo, inducción del neumoperitoneo con técnica de Hasson, presiones bajas del neumoperitoneo, monitoreo fetal transoperatorio, y profilaxis antitrombóticas. (9)
El acceso abdominal inicial puede ser llevado a cabo de manera segura con técnica abierta, como en el caso de la paciente que se presenta, que se colocó el trocar óptico previo al cierre de herida de la cesárea. Otro abordaje sería con aguja de Veress (técnica de Palmmer) o con técnica de trocar óptico, dependiendo de la experiencia del cirujano. Para mayor seguridad, la localización del trocar debe ser ajustada a la altura del fondo uterino.
Respecto a la técnica quirúrgica, no existen modificaciones o consideraciones especificas una vez iniciado la colocación de trocares y el neumoperitoneo. (5)
Ilustraciones:
Fig. 1. Colocación de Trocar transumbilical, subxifoideo, subcostal y en flanco derecho
Fig 2. Posterior a liberación de adherencias y disección roma, se identifica conducto y arteria cística, vía biliar sin alteraciones (visión crítica de seguridad de Strasberg)
Fig. 3. Colocación de grapas de titanio y corte conducto cístico y arteria cística.
Conclusiones
La cirugía laparoscópica ofrece beneficios similares para pacientes embarazadas y no embarazadas comparada con la cirugía convencional. Las ventajas de la cirugía laparoscópica incluyen menor dolor, menor incidencia de íleo postoperatorio, menor estancia hospitalaria, y recuperación más rápida. Durante el puerperio postquirúrgico inmediato en la paciente, presenta menor tasa de complicaciones por herida quirúrgica, disminuye la hipoventilación materna postquirúrgica y disminuye el riesgo de eventos tromboembólicos.
Dado el bajo riesgo de la colecistectomía laparoscópica durante el embarazo para la madre y el feto, el procedimiento debe ser considerado la primera opción para todas las mujeres grávidas con litiasis sintomática. Las mujeres jóvenes, sin comorbilidades y que serán sometidas a cesárea que se realiza sin complicaciones son buenas candidatas. La colecistectomía laparoscópica posterior a operación cesárea en el mismo evento quirúrgico, debe ser considerada una opción efectiva, en pacientes seleccionadas por su costo- efectividad, baja tasa de reintervenciones, menor estancia hospitalaria, con el beneficio adicional de ser cirugía de mínima invasión, anestesia única, favorece el alojamiento conjunto y previene la posibilidad de presentar colecistitis aguda recurrente con desarrollo de complicaciones.
Sin embargo, la seguridad del procedimiento necesita ser establecida con más estudios prospectivos, especialmente en mujeres obesas, con condiciones comórbidas y con colecistitis aguda en el tercer trimestre del embarazo con coledocolitiasis asociada o sospechada y en aquellas con complicaciones propias de la cesárea.
Los autores de este artículo reportan la reproducibilidad y seguridad de la colecistectomía laparoscópica combinada con cesárea en una misma intervención.
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