Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 233
Autor principal (primer firmante): Claudia Pilar Clemente Tomás
Fecha recepción: 27 de junio, 2023
Fecha aceptación: 24 de julio, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 233
Claudia Pilar Clemente Tomás 1, Marta Isabel Giménez Campos 1, Laura Moreno Sanz 2.
- Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
- Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
Resumen
Paciente mujer de 79 años con diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal (GIST) localizado en el tabique rectovaginal que, tras control de la masa tumoral con tratamiento neoadyuvante con Imatinib y cirugía posterior, presenta recidiva local con sangrado abundante a los 3 años.
Es tratada mediante embolización radiológica, con control del episodio de sangrado y estabilidad clínica, optando nuevamente a tratamiento con Imatinib con finalidad reductora del tamaño de la tumoración y posible tratamiento quirúrgico posterior.
Palabras clave: tumor del estroma gastrointestinal (GIST); tabique rectovaginal; recidiva; sangrado abundante; embolización radiológica.
Abstract
A 79-year-old female patient diagnosed with gastrointestinal stromal tumour (GIST) located in the rectovaginal septum, who, after control of the tumour mass with neoadjuvant treatment with Imatinib and subsequent surgery, presented local recurrence with abundant bleeding after 3 years.
She was treated by radiological embolisation, with control of the bleeding episode and clinical stability, opting again for treatment with Imatinib with the aim of reducing the size of the tumour and possible subsequent surgical treatment.
Keywords: gastrointestinal stromal tumour (GIST); rectalvaginal septum; recurrence; heavy bleeding; radiological embolisation.
Desarrollo del caso
Mujer de 79 años, diagnosticada hace 3 años de GIST localizado en el tabique rectovaginal, tratado mediante Imatinib neoadyuvante con reducción de la masa tumoral y cirugía posterior, acude a urgencias de Ginecología por sangrado genital abundante.
En el TC (tomografía computarizada) de control del mes previo al episodio de sangrado se evidencia recaída local sin signos de afectación a distancia, con una masa pélvica localizada en el tabique rectovaginal de 10,3 x 7,8 x 6,9 cm de ejes longitudinal, anteroposterior y transversal respectivamente, que comprime de forma intensa el suelo vesical, ocupando toda la cavidad uterina.
A la exploración física en urgencias la paciente presenta sangrado genital abundante con hipotensión, pero sin pérdida de consciencia. Al tacto rectovaginal se aprecia una masa de gran tamaño, imposible de delimitar a través de la exploración física, sin apreciar comunicación fistulosa de la vagina con el recto.
Se realiza una ecografía abdominal en la que se aprecia el tamaño de la masa pélvica, siendo éste de 10 x 7 cm.
Tras la estabilización hemodinámica de la paciente con fluidoterapia y ácido tranexámico intravenoso, se realiza un Angio-TC para valorar la posible embolización de la recidiva y conseguir así el cese del sangrado.
En el Angio-TC se aprecia una masa pélvica de localización en tabique rectovaginal con unas dimensiones aproximadas de 77 x 75 x 104 mm en relación con GIST ya conocido (Figura 1).
Presenta importante neovascularización interna. En el estudio sin contraste se identifican hiperdensidades compatibles con sangrado reciente.
En la fase arterial se observa extravasación de contraste acorde con sangrado activo dependiente de la neovascularización procedente en su mayor parte de la rama hipogástrica izquierda.
Figura 1. Masa pélvica de gran tamaño (círculo amarillo) localizada a nivel de tabique recto (flecha verde) – vaginal (flecha morada), con neovascularización que parece depender en mayor parte de la rama hipogástrica izquierda (flecha roja).
Ante una recidiva con sangrado activo con posibilidades de embolización radiológica, se remite a la paciente al servicio de radiología intervencionista de referencia. Allí se realiza la embolización selectiva de la rama hipogástrica izquierda (Figuras 2 y 3), origen de la neovascularización tumoral pélvica, con resultados satisfactorio, sin complicaciones inmediatas.
Figura 2. Angiografía con visualización de la neovascularización tortuosa originada en la rama hipogástrica izquierda, que irriga la masa pélvica dando lugar al sangrado genital abundante.
Figura 3. Angiografía postembolización de la rama hipogástrica izquierda, con desaparición total de la aferencia vascular de la masa tumoral.
Tras cinco días de ingreso sin incidencias, se da el alta a domicilio a la paciente. En el control posterior, al mes de la embolización, la paciente está asintomática. Por ello, se reinicia tratamiento con Imatinib, con el objetivo de reducir el tamaño tumoral, e ir valorando la posterior posibilidad de nueva exéresis quirúrgica.
Conclusiones
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) constituyen las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tubo digestivo, siendo aproximadamente el 30% malignos.
En el 70% de los casos, la localización es gástrica, 20-30% en intestino delgado, y menos del 10% se localizan en esófago, colon y recto, por lo que los GIST del tabique rectovaginal son entidades muy poco frecuentes 1-3.
Los síntomas más comúnmente asociados a tumores GIST del tabique rectovaginal son el sangrado vaginorrectal, la sensación de bulto en genitales, el estreñimiento y la disquecia 4.
La tomografía computarizada (TC) con contraste es el método de imagen de elección en pacientes con presentación como masa abdominal.
El tratamiento de primera línea de estos tumores es la resección quirúrgica completa, siempre que el tumor sea resecable.
Las recidivas son frecuentes, tanto locales como metastásicas, y las localizaciones principales son hígado, pulmón y hueso 5,6.
El mesilato de imatinib es el primer fármaco eficaz para tratar la enfermedad irresecable o metastásica, con la que se obtiene un 80% de respuesta parcial o estabilización del crecimiento del tumor; siendo las remisiones completas de la enfermedad muy infrecuentes 7.
En los casos sintomáticos que presentan sangrado abundante, la embolización de las arterias nutricias de la tumoración es una alternativa de tratamiento no quirúrgico, mínimamente invasiva, eficaz y bien tolerada por las pacientes.
Con esta técnica se consigue ocluir las arterias que irrigan la tumoración, disminuyendo su vascularización, y por consiguiente la sintomatología provocada, e incluso se puede obtener cierta disminución del tamaño de la masa 8.
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