Resumen
La embolia cutis, síndrome de Nicolau, o dermatitis livedoide, es una reacción adversa poco frecuente a la administración de inyección intramuscular, subcutánea o intraarticular de medicamentos, la cual inicia con dolor intenso y eritema que evoluciona a lesión livedoide que se torna hemorrágica, progresando a necrosis isquémica de piel y tejidos más profundos.
Las complicaciones que han sido descritas en los casos clínicos reportados son: isquemia transitoria o definitiva del miembro afectado, sobreinfección cutánea, paresia o parálisis del miembro, dolores neuropáticos, rabdomiólisis, que puede llegar a ser fatal.
Autores: Yessica Del Pilar Medina Moran, Santiago José Celly Alvarado, Susana Elizabeth Noles Suárez, Luis Andrés Guaicha Alvarado, Zoila Beatriz Heras Márquez
Palabras clave: Embolia cutis, inyección intramuscular.
Introducción
La embolia cutis medicamentosa fue descrito inicialmente en 1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau, después del uso de sales de bismuto para el tratamiento de un paciente con sífilis.
La embolia cutis medicamentosa también conocido como dermatitis livedoide o síndrome de Nicolau es un síndrome raro de origen iatrogénico, el cual se presenta con grados variables de daño tisular incluyendo necrosis de la piel y tejidos profundos como complicación posterior a la aplicación de una inyección intramuscular, intraarterial, subcutánea o intraarticular. Su manifestación clínica incluye dolor local inmediato posterior a la aplicación de la inyección, seguida de edema y alteración de la coloración cutánea local.
Se ha asociado a distintos fármacos, como antibióticos, corticoesteroides, antinflamatorios no esteroides, sedantes y vacunas. La penicilina fue uno de los primeros antibióticos asociados a la embolia cutis medicamentosa. Se desconoce su patogenia, pero la hipótesis más laudable es la lesión vascular inicial, con inflamación local, espasmo reflejo de las arterias, trombosis arterial local y oclusión vascular por microémbolos.
Caso clínico
Paciente masculino de 12 años de edad, con antecedentes de parálisis cerebral infantil acude a casa de salud por presentar cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por tos productiva para lo cual administran penicilina benzatínica vía intramuscular en glúteo izquierdo, 12 horas posteriores a la administración de este medicamento paciente presenta lesiones de coloración violácea de bordes mal definidos, doloras a la palpación localizadas en región glútea izquierda, región escrotal, plantar y dorsal del mismo miembro.
Al examen físico, destaca amígdalas hiperémicas; en miembros inferiores se evidencia lesión de coloración violácea no sobre-elevada en glúteo izquierdo (fig. 1), eritema tenue en la región escrotal, eritema reticulado livedoide, en región plantar y dorsal de pie izquierdo (fig 2), dolor marcado a la palpación en zonas afectas; pulsos presentes. Los exámenes de laboratorio revelan leucocitos 5.58, neutrófilos de 83,5%, linfocitos de 11.2%, plaquetas 87 000 mm3/uL TP 14.20, TPT 31, PCR de 24.
Nuestro paciente se mantuvo hospitalizado por 5 días recibiendo tratamiento con prednisona a una dosis de 1 mg/kg/día, heparina de bajo peso molecular, analgesia y antibioticoterapia, con mejoría clínica es dado de alta y seguimiento por consulta externa por el servicio de cirugía vascular y pediatría.
Figura 1. Lesión de coloración violácea no sobre-elevada en glúteo izquierdo.
Figura 2. Eritema reticulado livedoide, en región plantar y dorsal de pie izquierdo.
Discusión
La embolia cutis medicamentosa fue descrito inicialmente en 1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau, después del uso de sales de bismuto para el tratamiento de un paciente con sífilis. (Discua, Mejía, Acosta, & López, 2015)
La inyección intra-arterial accidental de ciertos fármacos cuya vía de aplicación es la intramuscular puede generar la denominada embolia cutis medicamentosa. La embolia cutis medicamentosa también es conocida como Síndrome de Nicolau o Dermatitis livedoide, es un síndrome raro de origen iatrogénico, se presenta con grados variables de daño tisular incluyendo necrosis de la piel y tejidos profundos como complicación posterior a la aplicación de una inyección intramuscular, intraarterial, subcutánea o intraarticular. (Palma, Cerro, & Torrecilla, 2018)
Su manifestación clínica incluye dolor local inmediato posterior a la aplicación de la inyección, seguida de edema y alteración de la coloración cutánea local. Constantemente produce una lesión localizada alrededor del sitio de la inyección, iniciando con dolor intenso y eritema, evolucionando a lesión livedoide que se torna hemorrágica, con necrosis de piel, grasa subcutánea y si progresa, puede involucrar tejido muscular. (Gómez, Fernández, Ferrán, Santiago, & Mena, 2019)
La embola cutis medicamentosa se ha asociado a distintos fármacos, como antibióticos, corticoesteroides, antinflamatorios no esteroides, sedantes y vacunas. La penicilina fue uno de los primeros antibióticos asociados a la embolia cutis medicamentosa. Se desconoce su patogenia, pero la hipótesis más laudable es la lesión vascular inicial, con inflamación local, espasmo reflejo de las arterias, trombosis arterial local y oclusión vascular por microémbolos. (Alkan, y otros, 2016)
En este caso se aplicó medicamento en el sitio correcto (cuadrante superior externo de glúteo izquierdo) dosis única, aludiendo que no es necesario múltiples aplicaciones intramusculares para desarrollar esta patología; desconocemos si la técnica de aplicación fue correcta, por lo cual no podemos presumir que esto fue un factor determinante para su desarrollo. Creemos si importante que para la aplicación de cualquier medicamento intramuscular se debe conocer la técnica correcta para la aplicación de la misma, no olvidando la aspiración antes de la aplicación.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, en el estudio histopatológico se aprecia necrosis causada por isquemia. Pueden utilizarse métodos de imagen con la finalidad de delimitar el área comprometida, como ultrasonido y resonancia magnética.
El tratamiento tiene por objetivo mejorar la vascularización para disminuir la isquemia para lo cual se utilizan fármacos como pentoxifilina, oxígeno hiperbárico, alprostadil por vía intravenosa, y la trombólisis con heparina, se han utilizado esteroides intralesionales para disminuir la inflamación y se ha demostrado que los antibióticos sistémicos juegan un papel fundamental en el manejo. (Kresch & Barreda, 2012). Es sustancial conocer que la aplicación de compresas frías puede agravar la necrosis por su capacidad de inducir vasoconstricción y de producir isquemia (Discua, Mejía, Acosta, & López, 2015)
Las complicaciones de la embolia cutis medicamentosa que han sido descritas en los casos clínicos reportados son numerosas y tenemos: isquemia transitoria o definitiva del miembro afectado, sobreinfección cutánea, paresia o parálisis del miembro, dolores neuropáticos, rabdomiólisis, que puede llegar a ser fatal. También se han descrito consecuencias estéticas secundarias a la necrosis cutánea o muscular. (Stefano, y otros, 2017)
En nuestro caso el paciente fue tratado con corticoide, heparina de bajo peso molecular, analgesia y antibioticoterapia, con mejoría clínica y sin mención de complicación gracias al conocimiento de esta patología lo cual permitió actuar de manera correcta y oportuna.
Conclusión
La embolia cutis medicamentosa es un importante desafío diagnóstico por su baja incidencia y su forma impredecible de presentación. Discurrir en embolia cutis medicamentosa en pacientes que han recibido un medicamento por vía intramuscular como lo es en el caso de nuestro paciente, en el cual se administró penicilina por un cuadro amigdalitis aguda, y en el que 12 horas después presento cuadro de dolor intenso en el área de la administración de la inyección. Es de suma importancia el conocimiento de esta patología por el personal médico, ya que un manejo oportuno y apropiado podrá evitar complicaciones graves como la rabdomiólisis, septicemia, fallo multiorgánico y la muerte.
Bibliografía
Alkan, T., Demirel, G., Serdar, A., Çakar, E., Tastekin, A., & Turkoglu, H. (2016). Anticoagulant and vasodilator therapy for Nicolau syndrome following. Obtenido de Arch Argent Pediatr: file:///D:/Descargas/Tratamiento_anticoagulante_y_vasodilatador_para_el.pdf
Discua, D., Mejía, C., Acosta, J., & López, C. y. (2015). Síndrome de Nicolau en paciente pediátrico. Obtenido de http://www. archivosdemedicina. com/medicina-de-familia/sindrome-de-nicolau-en-paciente-pediatricoposterior-a-la-inyeccin-intramuscular-depenicilina-benzatinica-reporte-de-caso.pdf
Gómez, A., Fernández, J., Ferrán, C., Santiago, D., & Mena, F. (agosto de 2019). Síndrome de Nicolau. Manejo conservador. Caso clínico. Obtenido de Ciencia y Salud VII: https://revistas. intec.edu.do/index.php/ cisa/article/view/1479
Kresch, S., & Barreda, F. (2012). Sindrome de Nicolau. Obtenido de Dermatol Revista Mexicana.
Palma, A., Cerro, P. C., & Torrecilla, N. (0ctubre de 2018). Academia española de dermatologia. Obtenido de https://aedv.es/wp-content/uploads/2018/08/AEDV-octubre-2018_web.pdf
Stefano, P., Garello, M., Nolte, M., Lamy, P. G., Castellano, V., & Gentile, A. (2017). Nicolau syndrome induced by intramuscular injection of a hexavalent vaccine. Obtenido de Arch Argent Pediatr