Cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH +: Revisión Bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 219

Autor principal (primer firmante): C. Medina Miquel

Fecha recepción: 20 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 17 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 219

Autores:

C. Medina Miquel, J. Trujillo Hernández, C. Martín Díaz, M. Alonso Picado, L. P. Barroso Bravo.

Resumen

La experiencia del embarazo en el contexto de la infección por VIH supone un riesgo aumentado que requiere una intervención y seguimiento más exhaustivos debido al peligro de transmisión materno-fetal y la exposición aumentada a complicaciones gineco-obstétricas.

El objetivo de la presente revisión es identificar las intervenciones de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de las mujeres con VIH +.

Para ello se realizó una búsqueda de bibliografía en distintas bases de datos (PubMed, SciELO, Cochrane…) estableciendo criterios de inclusión y exclusión, incluyendo finalmente un total de trece artículos científicos. En el embarazo, el consejo preconcepcional, la promoción y educación para la salud y la intervención multidisciplinar demostraron ser fundamentales en la intervención.

En el parto, la cesárea electiva mostró ser efectiva en casos seleccionados, existiendo riesgo aumentado de infección de la herida quirúrgica según carga viral y tras técnicas cruentas como la episiotomía, que deberían tratar de evitarse en todos los casos.

Durante la lactancia, la prohibición de lactancia materna, así como el ofrecimiento de una alternativa de calidad evidenciaron también ser parte primordial de las actividades de Enfermería, acompañada de los cuidados de apoyo moral y psicológico teniendo en cuenta los efectos que esta situación singular puede generar en la salud mental de las mujeres, pudiendo desarrollar sentimientos de culpa, tristeza y aislamiento.

Estas intervenciones son de fácil aplicabilidad en la práctica clínica, tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria, reduciendo el riesgo de transmisión vertical y mejorando la calidad de vida de esta población.

Palabras clave

Embarazo, VIH, Atención de Enfermería, Cesárea, Lactancia Materna, Antirretrovirales.

Introducción

El embarazo es un estado fisiológico en la vida reproductiva de la mujer que, en la mayoría de los casos, no supone ningún problema para la salud materna y fetal, pero que precisa de un seguimiento adecuado ^1. Existen condiciones que exigen un seguimiento más exhaustivo de la gestante y que requieren de intervenciones especiales, como por ejemplo en el caso de la mujer con VIH +.

El virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un virus que ataca a los linfocitos CD4 y por consiguiente afecta al sistema inmune, a medida que el virus destruye dichas células, la situación de inmunodepresión es mayor. La función inmunitaria se suele medir en recuento de linfocitos CD4.

La fase más avanzada de la infección por VIH es el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que puede desarrollarse entre dos y quince años después de la infección por el virus, si no existe tratamiento, y se define por la presencia de alguna de las más de 20 enfermedades oportunistas o cánceres relacionados con el VIH ^{2, 3.} El VIH se transmite a través del intercambio de determinados fluidos corporales de la persona infectada: sangre, semen, secreciones vaginales o leche materna ^3,5.

Se estima que en España hay entre 130.000 y 160.000 personas infectadas por el VIH y que un 18% del total lo desconoce ^4. A pesar de la disminución de incidencia debido a la aparición de tratamiento antirretroviral (TAR) en 1996, España sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de la Unión Europea y Europa Occidental, con una prevalencia global de 0,4, concentrándose en grandes ciudades como Madrid y Barcelona ⁴.

Los grupos de riesgo incluyen fundamentalmente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres que ejercen la prostitución y sus clientes, mujeres transgénero, personas que se inyectan drogas (PID) e inmigrantes en situación de irregularidad ^4,5.

En los últimos años, la infección en personas que se inyectan drogas ha disminuido mientras que ha aumentado en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), principalmente (Tabla 1). Actualmente, la vía de transmisión principal es la vía sexual (79%), siendo la transmisión madre-hijo excepcional en nuestro medio ^4,5 debido al seguimiento estricto de la gestación y a los cuidados que se realizan.

Tabla 1. Evolución de nuevos diagnósticos según vías de transmisión (2010-2015).

Ver: Anexos – Cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH +. Revisión Bibliográfica, al final del artículo

HSH, hombres que tienen sexo con hombres; PID, personas que se inyectan drogas. Reproducida con permiso de SiHealth. Tomada de Rojo A, Arratibel P, Bengoa R; Grupo Multidisciplinar de Expertos en VIH. El VIH en España, una asignatura pendiente. 1.ª ed. España: The Institute for Health and Strategy (SiHealth); 2018. Fuente: SINIVIH, 2016.

El VIH afecta sin distinción de sexo ni edad. La incidencia en España de nuevas infecciones por VIH en mujeres es de 20 casos por millón y año, la mayoría de ellas jóvenes que lo han adquirido por vía sexual ^6. Esto se traduce en la aparición de una población infectada con posibilidad de embarazo, con la consiguiente toma de decisiones respecto al parto y la alimentación del recién nacido.

La infección por VIH tiene una gran repercusión sobre la salud reproductiva de la mujer y el bebé, desde el riesgo de transmisión sexual en el momento de la concepción hasta el riesgo de transmisión vertical (TV) y la necesidad de tratamiento antirretroviral en el recién nacido ^6.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone como uno de los objetivos del milenio la erradicación de la transmisión vertical del VIH, a través del tratamiento de la madre y/o el recién nacido mediante tratamiento antirretroviral, cuyo acceso, sin embargo, es muy desigual en el mundo ^7.

La prevalencia de madres de recién nacidos vivos infectadas por VIH en nuestro medio es de 1,44‰ (1,37-1,52‰) ⁸, teniendo gran influencia el fenómeno de inmigración en nuestro país de mujeres provenientes de otros con mayor prevalencia de VIH ⁹.

Desde el año 2000, debido a la introducción de medidas como la cesárea electiva en casos seleccionados, la lactancia artificial, la profilaxis intraparto y la profilaxis en el recién nacido, así como la aparición de los primeros tratamientos antirretrovirales, se ha conseguido reducir el riesgo de transmisión vertical a menos de un 2% en los países desarrollados (e incluso a un 0,5-1% complementando distintos métodos) ^8,10.

En países subdesarrollados y en vías de desarrollo tales como Namibia, Uganda o Sudáfrica se han observado niveles menores al 5% en ensayos clínicos gracias a la expansión del tratamiento antirretroviral (usado en un 50% de los casos en el año 2010 a un 75% en el año 2016), reduciéndose así un 47% la infección neonatal ^10,11.

Uno de los factores con mayor impacto para la   es el inicio del tratamiento antirretroviral ^11, que en ocasiones no comienza en el momento idóneo por múltiples razones, como el desconocimiento del estado de portadora del virus durante el embarazo, o el difícil acceso al tratamiento (muy frecuente en países en vías de desarrollo) ^9,10 aumentando así el riesgo de transmisión.

La carga viral (CV) es el mejor indicador de riesgo de transmisión vertical y el objetivo del tratamiento es mantener una carga indetectable persistente (menos de 50 copias de VIH por mL de sangre) ^3,9.

La infección por VIH se asocia a complicaciones gineco-obstétricas tales como mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), subfertilidad, rotura prematura de membranas, aborto, parto prematuro ^7,8, preeclampsia ¹², crecimiento intrauterino retardado, muerte fetal intraútero ^7,8 y mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica por cesárea ².

Por otro lado, el tratamiento antirretroviral (TAR) combinado (de elección frente a la monoterapia)⁷ puede suponer grandes riesgos para la gestante, relacionándose los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN) con toxicidad mitocondrial y, en el caso de la zidovudina, anemia macrocítica ^8,13 y neutropenia ⁶, pudiendo esta última afectar tanto a la madre como al recién nacido.

Algunos autores relacionan los inhibidores de la proteasa con prematuridad y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, aumentando los casos de diabetes gestacional ⁸. En el caso de los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN), como el Efavirenz®, debe incluirse a la terapia combinada a partir de la octava semana de embarazo (fecha de fin de organogénesis), debido a su alto efecto teratógeno ^8.

En cuanto a la prevención de la transmisión vertical se debe prestar especial atención a momentos clave del embarazo como el parto o la lactancia. El parto es el momento más crítico del embarazo y con mayor riesgo de contagio, por lo que la prevención en este momento es fundamental.

Los mecanismos de transmisión no son del todo conocidos, aunque se plantean microtransfusiones sanguíneas, ascenso del virus por el canal del parto y/o absorción del virus por el tracto digestivo ^8,14. Es imprescindible que la mujer no llegue al parto sin conocer su condición de infectada por lo que es de vital importancia el examen serológico a lo largo del embarazo ⁷.

El método de elección del parto depende en su mayoría de la carga viral de la madre en ese momento, y es una decisión que involucra al equipo médico y a la gestante ^8. La rotura prematura de membranas y la amenaza de parto pretérmino están asociadas a mayor transmisión vertical. Se deben evitar prácticas agresivas durante el parto, como amniorrexis artificial, episiotomía, partos instrumentados o uso de fármacos vasoconstrictores como la metilergometrina en caso de atonía uterina ^8.

A pesar de que existe carga viral en la lactancia materna (LM), no todos los recién nacidos de madres infectadas por el VIH y alimentados de esta manera adquieren el virus. Esto ocurre porque la carga viral en la lactancia es significativamente menor que en el plasma sanguíneo (debido a su composición, con presencia de inmunoglobulinas G y A).

El calostro es más rico en células como los linfocitos y por consiguiente tiene una mayor carga viral, por lo que se discute que el período de mayor riesgo de transmisión sea durante los primeros días de lactancia ⁵.

El método de alimentación es una decisión compartida entre el equipo médico y la madre, que se ve influenciada en creencias culturales y otros factores como el nivel educacional y económico ⁶.

La OMS afirma que la presencia de tratamiento antirretroviral combinado durante la lactancia materna disminuye considerablemente el riesgo de transmisión vertical (siempre y cuando esta sea exclusiva, pues la lactancia mixta aumenta el riesgo de transmisión vertical), sin embargo, deja en manos de las autoridades sanitarias de cada nación la elección de recomendar a las gestantes infectadas ¹⁵.

En España, la lactancia materna está contraindicada en todo momento ^7,8,10. La Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) informa de que es responsabilidad de las autoridades sanitarias es aportar la fórmula artificial a todas las madres con infección por VIH durante el primer año de vida del recién nacido.

También aportar, a aquellas madres que lo deseen, el correspondiente tratamiento hormonal para la inhibición de la lactancia materna ^16.

Según la OMS, la calidad de vida es “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes.

Se trata de un concepto que está influido por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con su entorno” ¹⁷.

En términos generales podemos decir que la calidad de vida de estas mujeres viene definida por el grado de afectación de la enfermedad, de aspectos emocionales (ansiedad o depresión), conductuales (cambios en el estilo de vida) y cognitivos (conocimientos acerca de la patología). En consecuencia, debido a que el VIH afecta a todas estas dimensiones, esta población se enfrenta a un embarazo de riesgo con una calidad de vida impredecible.

El equipo de Enfermería desempeña un papel muy importante en el cuidado de mujeres embarazadas infectadas por el VIH. Debe intervenir de forma directa con cuidados holísticos, es decir, centrados en la persona en un ámbito bio-psico-social y espiritual. Las intervenciones realizadas pueden suponer un punto de inflexión en la calidad de vida de estas pacientes y su forma de percibir el embarazo, parto y puerperio.

El objetivo de esta revisión es conocer la intervención de Enfermería durante el embarazo, parto y lactancia de la gestante con VIH +.

Metodología

El presente trabajo es una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica existente sobre el tema planteado.

Para la revisión se han obtenido publicaciones de distintas bases de datos, tales como PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Cochrane Library Plus y en webs de distintos organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Para una correcta utilización de los términos de búsqueda se consultó la edición 2019 de descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Estos términos se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2. Palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica.

Español

• Embarazo
• Suplementos dietéticos
• Lactancia Materna
• Cesárea
• VIH
• Atención de Enfermería

Inglés

• Pregnancy
• Dietary supplements
• Breast feeding
• Cesarean section
• HIV
• Nursing care

Antes de realizar la presente revisión, se establecieron ciertos criterios de inclusión y exclusión transversales para todas las bases de datos consultadas.

Los criterios de inclusión fueron:

• Artículos publicados en el período 2001-2020.
• En inglés y/o español.
• Artículos de publicación libre o accesibles a través de la biblioteca de la Universidad de Granada.
• Documentos que aporten información relevante de la intervención enfermera en el contexto de la gestación en la mujer con VIH +.
• En los ensayos clínicos, se ha exigido una muestra/población mínima de 20 (n≥20). Criterios de exclusión:
  
  
  • Artículos no disponibles a texto completo.
  • Duplicados.
  • No relacionados con la temática del estudio.
  • Resúmenes de congresos, opiniones de expertos, casos clínicos y editoriales.

La búsqueda se realizó en las bases de datos anteriormente mencionadas. Como operador booleano se utilizó Y/AND para combinar más de una palabra clave y obtener resultados específicos con los términos introducidos, de forma que los artículos seleccionados se adaptaran de forma clara y precisa a los objetivos de la revisión.

En la Tabla 3 se recoge el número de artículos obtenidos en función de las palabras clave y bases de datos utilizadas.

Tabla 3. Palabras clave y artículos totales obtenidos.

Ver: Anexos – Cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH +. Revisión Bibliográfica, al final del artículo

Se detalla en la siguiente página el proceso de selección de los artículos, mediante un diagrama de flujo (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda.

Ver: Anexos – Cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH +. Revisión Bibliográfica, al final del artículo

Resultados

Tras el análisis de los artículos, estos se agruparon en tres grupos distintos:

• Embarazo: 5 referencias (Tabla 4).
• Parto: 4 referencias (Tabla 5).
• Lactancia: 4 referencias (Tabla 6).

Tabla 4. Artículos relacionados con los cuidados de la gestante con VIH +

Tabla 5. Artículos relacionados con los cuidados en el parto de la gestante con VIH +

Tabla 6. Artículos relacionados con los cuidados en la lactancia de la gestante con VIH +

Ver: Anexos – Cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH +. Revisión Bibliográfica, al final del artículo

Discusión

La mayoría de los estudios coinciden en afirmar que la infección por VIH supone un aumento del riesgo de numerosas patologías y complicaciones (gineco-obstétricas, del estado mental y mayor riesgo de infección) durante la gestación ^7,8,12.

Por ello, las decisiones a tomar a lo largo de esta experiencia son más difíciles y con distintos matices. Del mismo modo, el seguimiento y los cuidados de Enfermería deben realizarse de forma cercana e individualizada a cada madre, desde antes de la concepción hasta la instauración del método de alimentación del recién nacido ^18.

Cuidados de Enfermería en mujeres con VIH + en la gestación

Hoyt, M. J. et al. ¹⁸ llevaron a cabo una extensa revisión bibliográfica analizando los factores de mayor importancia en el consejo preconcepcional. Se determinó que el consejo preconcepcional debe producirse desde el momento en el que la mujer con VIH

+ desea quedarse embarazada; está indecisa; o no lo desea y no está usando los métodos adecuados. Hay que combatir las barreras potenciales que impidan que se produzca esta consulta, como por ejemplo el tiempo limitado de las visitas o los estigmas que acompañan a estas mujeres ^21,29.

En la contracepción, se pueden utilizar prácticamente todos los métodos anticonceptivos ^7,8 excepto los espermicidas ¹⁸, que aumentan la tasa de contagio a la pareja sexual por ruptura de la mucosa cervical.

En el caso de mujer infectada y hombre no infectado (tipo de pareja heterosexual serodiscordante) la recomendación será el uso del preservativo, pues la inseminación intravaginal ha demostrado eficacia y no está justificada la exposición al virus sin barreras físicas en el coito y/o el uso de profilaxis preexposición ^7,18.

Este consejo incluye el diagnóstico precoz de infección por VIH, en caso de ser desconocido ⁸, para la instauración del tratamiento antirretroviral en el momento idóneo ^7,8.

Se debe realizar una correcta valoración de la mujer y conocer las posibles patologías crónicas que la acompañen, y así discriminar entre qué fármacos pueden producir efectos teratogénicos o no (FDA drug classification) ^18.

En Estados Unidos, un 40% de las personas infectadas por VIH son fumadores, y alrededor de la mitad consumen bebidas alcohólicas ^18.

En esta consulta, se debe recomendar la finalización de estos hábitos, pues el tabaco y la infección por VIH son, de forma independiente, factores de riesgo de complicaciones en el embarazo. En caso de actuar en conjunto, la probabilidad de sufrir dichas complicaciones puede aumentar hasta el doble ^7,18.

Por otro lado, la administración de ácido fólico para evitar defectos del tubo neural y las correspondientes inmunizaciones, por norma general se realizará de la misma forma que con las mujeres VIH –7,8,18, salvo la antineumocócica 23-valente (si no existe dosis previa), y Hepatitis A y B si existe ausencia de inmunidad comprobada ^7,8.

La vacunación se realizará preferiblemente una vez instaurado un tratamiento antirretroviral estable, para prevenir el teórico riesgo postvacunal de rebrote de carga viral de VIH ^7,8.

Las pacientes seropositivas requieren ciertos cuidados nutricionales. Villamor, E. et al. ²² elaboraron un estudio de casos-controles en Tanzania, donde se evaluaron los efectos de la suplementación de complejos multivitamínicos y Vitamina A en gestantes con VIH +.

Reflejaron que los complejos multivitamínicos junto a Vitamina A protegían frente a la ganancia de poco peso en el segundo y tercer trimestre de embarazo, e incluso aumentándolo por encima de la media (p=0,04), disminuyendo así el riesgo de desnutrición.

Debido al compromiso ético y moral del equipo de Enfermería con las personas, se deben aportar los conocimientos necesarios para mejorar su estilo de vida y conciencia en salud, es decir, educarlos en salud. En este sentido, un estudio mostró que una gran mayoría de gestantes con VIH + poseen conocimientos generales sobre la transmisión vertical, con limitaciones respecto a los factores de riesgo ²⁰.

La gestante infectada por VIH tiene derecho a conocer toda la información referente a su diagnóstico, tratamiento, pronóstico y riesgos con el fin de poder tomar decisiones inteligentes y acordes a la situación ²⁰.

El personal de Enfermería, en primera instancia, debe ser capaz de identificar las necesidades de información de modo que se permita establecer unos objetivos y evaluarlos posteriormente; en definitiva, establecer un plan de cuidados personalizado ^20,21,29.

Las intervenciones de promoción irán encaminadas hacia la mejoría del estado de salud de las gestantes, así como su nutrición, bienestar, control del estrés y a la consecución del autocuidado ^20,29.

Se debe explicar de forma sencilla los riesgos de transmisión vertical y la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral, la cual según coinciden todos los artículos revisados ^18,30, es fundamental para evitar la infección prenatal y postnatal del niño en todas las gestantes seropositivas. La participación de la pareja y familia en ello es fundamental para superar miedos e inseguridades ^20.

Otro importante aspecto en el seguimiento de la gestación de mujeres con VIH + es la mejora de la calidad de vida. En este sentido son de vital importancia los cuidados en el sufrimiento espiritual de estas pacientes. Obiols, M. J. y Stolkiner, A. I. ²¹ a través de un estudio descriptivo determinaron las problemáticas que causan sufrimiento psíquico en las gestantes con VIH + y la intervención a realizar por parte del equipo enfermero.

Algunas de las problemáticas de estas mujeres son: relegación al espacio doméstico, estigmas vinculados a la infección (que dificultan relaciones sociales de apoyo), temor a enfermedades asociadas al virus, culpabilidad como madres, mantenimiento de la serología en secreto y, en menor medida, la circunstancia como inmigrante ^4,5,9 y el consumo de sustancias ^8,18.

La intervención debe ser multidisciplinar ^7,8, tratando de detectar la necesidad de información y apoyo psicológico en cualquier ámbito ^21. Debe tratarse a la mujer como lo que es, y no únicamente como madre. Es decir, se debe tratar el riesgo de prevención de la transmisión vertical como una continuidad de sus propios cuidados, no como un fin aparte ^21.

Cuidados de Enfermería en mujeres con VIH + en el parto

Actualmente en nuestro medio la cesárea electiva constituye una medida preventiva de transmisión vertical en función de la carga viral y las condiciones obstétricas de la paciente ^7,8 que ha disminuido la tasa de transmisión a cifras inferiores al 2%8.

Posadas-Robledo, F. J. ²³ observó a través de un estudio retrospectivo que la elección de cesárea como método de parto fue efectiva, transmitiéndose el virus al recién nacido solo en un 7% de los nacidos por cesárea frente a un 100% de los nacidos por parto vaginal ^23.

La mujer debe llegar idealmente con carga viral indetectable al momento del parto ^7,8, habiendo sido diagnosticada de VIH de forma precoz ^8,18 y habiendo cumplido un tratamiento antirretroviral combinado efectivo durante el embarazo ^8,18, para que se realice un parto vaginal seguro, siempre y cuando la presentación sea cefálica y no exista una amniorrexis prolongada ^8,26 (se considerarán factores de riesgo que indicarán cesárea electiva), realizándose la profilaxis intraparto conveniente con zidovudina ^7,8.

En cuanto a los riesgos de infección de la herida quirúrgica en estas pacientes sometidas a cesárea, Kawakita, T. et al. ²⁴ realizaron un estudio retrospectivo en el año 2019 en EE.UU que demostró que en las mujeres con VIH +, el riesgo de sufrir endometritis, celulitis y dehiscencia de la herida quirúrgica aumentaba de dos a tres veces más, independientemente de la carga viral (estadísticamente significativo).

Por otro lado, no existe evidencia científica de mayor riesgo de infección en parto por vía vaginal, pues otro estudio no observó diferencias significativas en la frecuencia de infección entre grupos (VIH + y VIH -), salvo en aquellas mujeres con VIH + con un recuento de linfocitos CD4 ≤ 200/μL  ²⁶, siendo el mayor factor de riesgo la realización de episiotomía ^8,26, junto al número de examinaciones vaginales, ruptura prematura de membranas y el tiempo que permanecen rotas ^8,26.

En caso de parto por vía vaginal, Gaillard, P. et. al^{. 25} sugieren que el lavado con clorhexidina a altas dosis antes de la ruptura de membranas se asocia a menor riesgo de transmisión vertical, sin embargo, no existe significación estadística.

Cuidados de Enfermería en mujeres con VIH + en la lactancia

La prohibición de la lactancia materna forma parte de las medidas preventivas de transmisión madre- hijo en los países desarrollados, debido a la presencia de carga viral en esta ⁶ y la posibilidad de transmisión vertical tardía en el período postparto ^7,8,27.

Horvath, T. et al. ²⁷ elaboraron una revisión de la literatura, comparando distintos artículos científicos con el fin de identificar los factores de riesgo de transmisión vertical tardía.

En un estudio se contrapuso el uso de lactancia materna con el de fórmula artificial, obteniéndose una transmisión a los 24 meses del 36,7% en aquellos niños alimentados con lactancia materna y de un 20,5% con fórmula artificial (p=0,001), demostrándose así la lactancia materna como factor de riesgo.

En un segundo artículo se comparó la respuesta de aquellos niños que cesaron la lactancia materna de forma temprana con los que la continuaron, sin encontrar grandes diferencias entre grupos (medida de prevención ineficaz).

Se comparó también el riesgo de transmisión vertical a los seis meses según el modo de alimentación, apareciendo aumentado en los niños que aparte de lactancia materna, tomaban algún sólido (hasta diez veces más), confirmando que, en caso de tomar lactancia materna, se debe mantener exclusiva hasta los 6 meses (factor protector).

Por otro lado, en un estudio realizado en Botswana se realizaron dos grupos aleatorizados, uno alimentado con lactancia materna junto a profilaxis con zidovudina, obteniéndose una transmisión vertical de 9% a los seis meses, y otro alimentado con fórmula artificial junto a profilaxis de zidovudina, con una transmisión vertical de 5,6% (p=0,04). Otros estudios de la revisión demuestran que la profilaxis del lactante con nevirapina durante la lactancia materna protege durante las primeras seis semanas (p=0,009) aumentando su efecto si se asocia a zidovudina.

Peltier, C. A., et. al.30 demostró la eficacia de la asociación de tratamiento antirretroviral y lactancia materna, observando una transmisión vertical mínima en este grupo (0,44%), suponiendo una buena alternativa para aquellas mujeres que se ven obligadas a alimentar a su hijo con lactancia materna debido a su situación económica, social y cultural ^27,30.

La lactancia es una práctica socialmente aceptada, considerada como un acto de amor lleno de beneficios para la madre y el lactante. En aquellos casos en los que la recomendación es suprimirla, se pueden originar sentimientos negativos y conflictos ^28,29.

Carolino dos Santos, M. M. et al. ²⁹ llevaron a cabo un estudio con el fin de dar una visión de cómo se vive la lactancia en el contexto de la seropositividad, revelando el sufrimiento, dolor, tristeza y culpa ^28,29 de muchas madres tras renunciar a la lactancia, mostrando temor por los prejuicios establecidos y pena por no poder aportar la alimentación más necesaria y completa para sus hijos.

El estudio anterior coincide con Alverenga, W. A. et al. ²⁸, cuya investigación determinó que los factores principales que moldeaban la experiencia de la lactancia en mujeres seropositivas fueron los factores sociales (destacando el miedo a la falta de “unión madre-hijo que la lactancia ofrecía”) junto al apoyo sanitario percibido.

En cuanto a este último factor, los problemas de acceso a la receta médica de la fórmula artificial eran notorios en algunos grupos con problemas socio-económicos. La falta de apoyo sanitario demostró gran sufrimiento en las madres, declarando algunas no haber recibido nunca una consulta durante el embarazo o puerperio con el fin de establecer estrategias en la lactancia.

Es imprescindible que, como personal sanitario, Enfermería minimice al máximo estos sentimientos de tristeza y miedo aportando consejo sanitario, estableciendo líneas de actuación, desprendiéndose de todo tipo de prejuicios inherentes ante las personas seropositivas (Tyer-Viola, L.A. et al. ¹⁹⁾ y ofreciendo todos los recursos existentes en nuestro medio ^28,29.

En definitiva, será responsabilidad de Enfermería cuidar de forma ética, escuchando, educando y aconsejando a la mujer de una forma empática y siempre respetando sus deseos reproductivos, brindando apoyo moral y psicológico, confrontación a temores y mostrando alternativas y nuevas oportunidades en sus vidas ^20.

Conclusiones

Los cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH + son:

1. Realizar el consejo preconcepcional antes de que se produzca el embarazo evaluando las mejores alternativas para concepción y anticoncepción, así como revisar la medicación de las gestantes, motivar el abandono de sustancias como el tabaco y el alcohol, y recomendar la toma de ácido fólico y las correspondientes inmunizaciones.
2. Identificar las necesidades de información, brindando educación y promoción para la salud dirigida a la prevención de transmisión vertical, bienestar, control del estrés, nutrición y adherencia al tratamiento antirretroviral, promoviendo siempre el autocuidado.
3. Incentivar la intervención multidisciplinar en todos los ámbitos de la mujer, más allá de la infección por VIH.
4. Consultar con la madre los deseos de parto y llegar a un acuerdo teniendo en cuenta las condiciones obstétricas y la carga viral.
5. Prestar especial atención a la herida quirúrgica de la cesárea, así como evitar técnicas cruentas como la episiotomía en el parto vaginal.
6. Prohibir la lactancia materna, ofreciendo alternativas como las fórmulas artificiales, movilizando todos los recursos disponibles en nuestro medio respetando los deseos reproductivos de la mujer.
7. Brindar apoyo moral y psicológico.

Estas intervenciones son de fácil aplicabilidad en la práctica clínica y, además, son transversales, es decir, que pueden ser aplicadas tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria.

En base a la evidencia científica disponible, destaca una escasez de investigaciones recientes sobre las intervenciones a realizar por parte del personal de Enfermería. En consecuencia, se debería investigar y producir conocimiento sobre cuáles son los cuidados más adecuados para estas pacientes.

Anexos – Cuidados de Enfermería en el embarazo, parto y lactancia de la mujer con VIH +. Revisión Bibliográfica.pdf

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