Embarazo ectópico crónico: Reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 210.3

Autor principal (primer firmante): Kenny Itzel Chavar Ramírez

Fecha recepción: 08/12/2023

Fecha aceptación: 13/12/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 210.3

https://doi.org/10.58842/EHST2489

Autores:

Treviño-Salinas,Emilio Modesto (1)

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Garza-Reyna, Diana Orfelina (2)

Chavar-Ramirez, Kenny Itzel (3)

Alanis-Arredondo, Mauricio Gonzalo (4)

Soria-López, Juan Antonio (5)

Guzmán-López, Abel (6)

1. Profesor en el departamento de Ginecología y Obstetricia.

Coautor

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2. Residente de cuarto año de la especialidad en Ginecología y Obstetricia.

Coautor 

3. Residente de tercer año de la especialidad en Ginecología y Obstetricia.

Coautor

4. Residente de primer año de la especialidad en Patología.

Coautor

5. Profesor del departamento de Ginecología y Obstetricia.

Coautor

6. Jefe del departamento de Ginecología y Obstetricia.

Coautor

Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Servicio de Ginecología y Obstetricia

Resumen

El embarazo ectópico se define como aquél que ocurre fuera de la cavidad uterina, siendo el sitio de implantación más común la trompa de Falopio. Representa aproximadamente el 2% de todos los embarazos informados, según la CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Se asocia con síntomas mínimos, niveles bajos o ausentes de B-HCG y poca sensibilidad para identificar una masa pélvica por ultrasonido. Suele tener un curso prolongado e indolente e incluso puede resolver espontáneamente.

Objetivo: presentar el caso de una paciente con un diagnóstico de embarazo ectópico crónico, una entidad poco frecuente, en una paciente primigesta con dolor abdominal crónico.

Caso clínico: Paciente de 33 años, sin antecedentes médicos de importancia, acudió referida por presentar sangrado transvaginal y dolor abdominal de 1 mes de evolución, además de TAC externo reportando tumoración hacia anexo izquierdo, a la exploración se encontró a la palpación de abdomen tumoración localizada en hipogastrio de consistencia dura, no dolorosa; exploración ginecológica: cérvix 2 cm, cerrado, no doloroso a la movilización, útero de 8 cm en anteversoflexión, al tacto bimanual de anexo izquierdo se palpó tumoración de aprox. 10 cm, doloroso, consistencia sólida.

A la toma de estudios de laboratorio se reportó prueba de embarazo sérica positiva la cual posteriormente se negativizó, con marcadores de tumor sin cambios relevantes. Se propuso tratamiento quirúrgico y se realizó salpingooforectomía izquierda sin complicaciones, con alta posterior. En el resultado histopatológico se reportó hallazgos compatibles con embarazo ectópico tubárico crónico.

Conclusión: el embarazo ectópico crónico no se presenta con frecuencia por lo que es importante no descartar su diagnóstico aún en presencia de una prueba de embarazo negativa si la sospecha clínica es importante para realizar un adecuado abordaje quirúrgico y revisión anatomopatológica dirigida.

Palabras clave: Embarazo ectópico crónico, gonadotropina coriónica humana, tumoración anexial

Introducción

El embarazo ectópico se define como aquél que ocurre fuera de la cavidad uterina, siendo el sitio de implantación más común la trompa de Falopio. Representa aproximadamente el 2% de todos los embarazos informados, según la CDC (Centers for Disease Control and Prevention (1)

La determinación de los niveles de hCG es valiosa en su evaluación, la tasa esperada de aumento es del 49% para un nivel inicial de hCG inferior a 1500 mUI/ml, del 40   para un nivel de 1500–3000 mUI/ml y del 33   para un nivel superior a 3000 mUI/ml [2]. Al principio del embarazo, un aumento de la hCG sérica inferior a un umbral mínimo en 48 h sugiere un embarazo anormal. (2)

El embarazo ectópico crónico es una forma rara de embarazo tubárico, caracterizado por la degeneración crónica de tejido trofoblástico temprano que causa destrucción tubárica. Se asocia con síntomas mínimos, niveles bajos o ausentes de B-HCG y poca sensibilidad para identificar una masa pélvica por ultrasonido. (3)

Suele tener un curso prolongado e indolente e incluso puede resolver espontáneamente. Histológicamente se caracteriza por una masa anexial con vellosidades coriónicas degeneradas, necrosis y múltiples coágulos sanguíneos debido a pequeñas rupturas repetidas de la pared de las trompas de Falopio. (4)

Por lo mencionado anteriormente, en este artículo se presenta un caso de embarazo ectópico crónico de una paciente de 33 años.

Descripción de caso

Una mujer mexicana de 33 años, primigesta, sin antecedentes heredofamiliares de importancia, con antecedente personal patológicos de infertilidad primaria de 6 años de evolución, sin estudios previos. Como antecedentes ginecológicos y obstétricos de menarquia a los 13 años, ciclos menstruales regulares de 30 x 7 días, método de planificación familiar negado. Fecha de última menstruación se calcula 8.6 semanas de gestación.

Inició su padecimiento al presentar dolor en fosa iliaca izquierda intermitente, pulsátil, de intensidad 4 de 10 en la escala análoga del dolor (EVA), sin irradiaciones, acompañado de sangrado transvaginal escaso intermitente de 1 mes de evolución. Refiere acudir con médico particular quien le solicitó TAC de abdomen contrastado reportando tumoración sólida heterogénea dependiente de anexo izquierdo de 9 x 13 cm, por lo que fue referida para valoración.

A su llegada al servicio de urgencias ginecología, la paciente se encontraba alerta, orientada, consciente, cooperadora, sin facies característica. A la exploración abdominal se encuentra abdomen globoso a expensa de tumoración, peristalsis presente, se palpa tumoración de aprox. 20 x 17 cm localizada en hipogastrio de consistencia dura, no dolorosa. A la exploración ginecológica el cérvix se visualiza cerrado, al tacto bimanual se encuentra de 2 cm, no doloroso a la movilización, útero de 8 cm en anteversoflexión, se palpa anexo izquierdo de aproximadamente 10 cm, doloroso, consistencia sólida. El resto de la exploración física sin alteraciones.

En los estudios de laboratorio se encontró hemoglobina de 10.6 g/dl, leucocitos 9 K/uL, tiempo de protrombina 11.2, tiempo de tromboplastina 35.8, INR 1.

Se realizó ecografía pélvica donde se visualizó útero en RVF de 9 x 5 x 4 cm, sin alteraciones ecográficas, endometrio de 0.2 cm, de aspecto normal para la edad, cérvix y canal vaginal sin alteraciones. En topografía de anexo izquierdo se identifica imagen ovalada, predominantemente sólido quística, con proyección papilar, de bordes bien definidos, que a la exploración Doppler color presenta flujo en su porción sólida con patrón arterial con IR 0.84, con medida de 13 x 10 x 8 cm y volumen aproximado de 540 cc, no se observa plano graso de separación con la pared anterior del útero, sin evidencia de ascitis. Datos que pueden corresponder con cistoadenocarcinoma. (Fig. 1-A, Fig. 1-B, Fig. 1-C) Ovario derecho con medidas de 3.2 x 2.1 x 1 cm con volumen aproximado de 3.5, de características normales.

Se observa escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas. (Fig. 1-D) Se solicitaron además marcadores séricos tumorales: alfafetoproteína 0.58, CA 19-9 5.84 UI/ml, CA 125 99.3 UI/ml, antígeno carcinoembrionario 0.23 UI/ml, deshidrogenasa láctica 149.

Posterior a su valoración y revisión de estudios de imagen se ofrece tratamiento quirúrgico el cual aceptó, al solicitar laboratorios prequirúrgicos se realizó prueba de embarazo sérica la cual fue positiva, con posterior cuantificación de gonadotropina coriónica humana beta en 223 mUI/ml, se realizó ecografía transvaginal sin evidencia de saco gestacional ni intra ni extra uterino por lo que se difirió la cirugía y se citó para seguimiento en consulta en 72 horas con nueva cuenta la cual se reportó en 155.25 mUI/ml.

Ante resultados de marcadores tumorales y tumoración anexial con sospecha de malignidad, con nuevo resultado de prueba de embarazo sérico negativo se decide intervención quirúrgica por laparotomía. En la cirugía se encontró útero de 8 cm, en anexo izquierdo se observa porción ampular de salpinge dilatada con adherencias firmes de pared anterior de útero a pared abdominal e intestino delgado, se le realizó salpingooforectomía izquierda por laparotomía sin complicaciones, sangrado 150 cc.

Tras contar con adecuada evolución clínica postoperatoria, sin complicaciones, se indicó alta médica.

El diagnóstico de embarazo ectópico crónico se confirmó con el resultado histopatológico: oviducto y ovarios izquierdos, con una solución de continuidad de 2.5 cm en el tercio medio del oviducto y protrusión de material velloso (Fig. 2 2-A), pérdida de la arquitectura normal y aumento de volumen considerable del oviducto (Fig. 2 2-B), hallazgos compatibles con diagnóstico de embarazo ectópico crónico.

Discusión

La incidencia exacta de embarazo ectópico crónico es difícil de evaluar debido a su rareza y definiciones variables utilizadas en la literatura. (4)

En condiciones normales la combinación del ultrasonido y hCG tiene una sensibilidad del 96% y especificidad del 97% para establecer el diagnóstico de embarazo ectópico, además de observarse de manera frecuente una elevación anormal de los niveles de hCG, siendo ésta <53 en 48 horas. (5)

En este caso se contaba con estudio de imagen externo reportando una masa anexial sólida de contenido heterogéneo, con masa palpable de consistencia dura, hemodinámicamente estable, sin datos de abdomen agudo, prueba inmunológica de embarazo negativa, marcadores tumorales normales, con ultrasonido de nuestra institución que reporta masa anexial de contenido heterogéneo, con flujo, sin evidencia de ascitis, se decidió abordaje quirúrgico ante la sospecha de cistoadenoma.

En una revisión sistemática publicada en Archives of Gynecology and Obstetrics en 2019 se reportaron los hallazgos ultrasonográficos más frecuentes, observándose una masa anexial visible en el 48% de los casos con un diámetro de alrededor de 6.8 cm, pudiendo existir o no contenido heterogéneo y líquido libre. (2)

En esta paciente se reportaron hallazgos anatomopatológicos compatibles con embarazo ectópico crónico. Fisiológicamente consiste en una desintegración gradual de las paredes de las trompas de Falopio, rupturas menores repetidas, múltiples coágulos de sangre incrustados dentro de vellosidades coriónicas degeneradas y rodeadas por adherencias densas. (4)

Para comprender la causa de negativización de hCG es importante considerar la degeneración del tejido trofoblástico el cual es fuente de producción o producción de subunidad alfa en lugar de subunidad beta, lo cual haría que el embarazo fuera indetectable. (2)

Conclusiones

El embarazo ectópico representa un desafío diagnóstico en el contexto de una mujer en dolor abdominal y tumoración anexial visible o líquido libre en un estudio de imagen, aún en presencia de una prueba de embarazo negativa.

El diagnóstico definitivo se confirma mediante abordaje quirúrgico y estudio anatomo-patológico siendo los hallazgos histológicos más frecuentemente reportados la presencia de vellosidades coriónicas, necrosis, fibrosis, ruptura de trompas, hematocele y coágulos de sangre.

En conclusión, el embarazo ectópico crónico es una entidad que suele presentarse con un curso clínico prolongado e indolente, pudiendo manifestarse con períodos prolongados de amenorrea, sangrado transvaginal esporádico y dolor abdominal, por lo que es importante no descartar su diagnóstico aún en presencia de una prueba de embarazo negativa si la sospecha clínica es importante.

Figuras 1-A, B, C y D

Figuras 2-A y B

Fig. 2 2-A Oviducto y ovario izquierdos, con una solución de continuidad de 2.5 cm en el tercio medio del oviducto y protrusión de material velloso.  2- B Pérdida de la arquitectura normal y aumento de volumen considerable del oviducto.

Anexos – Embarazo ectópico crónico. Reporte de caso.pdf

Bibliografía

  1. Comité de Boletines de Práctica-Ginecología. Boletín de práctica ACOG no. 191: Embarazo ectópico tubárico. Obstet Gynecol [Internet]. 2018 [citado el 13 de octubre de 2022];131(2):e65–77. Disponible en: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/29232273 /
  2. Tempfer CB, Dogan A, Tischoff I, Hilal Z, Rezniczek GA. Embarazo ectópico crónico: reporte de un caso y revisión sistemática de la literatura. Arch Gynecol Obstet [Internet]. 2019;300(3):651–60. Disponib le en: http://dx.doi.org/10.1007/s00404-019-052 40-7
  3. Lorraine Sheena Kasaven, Abhijeet Shah & Sadoon Sadoon (2018): Chronic tubal ectopic pregnancy following clinically successful methotrexate treatment for an acute ectopic: a review of the literature, Journal of Obstetrics and Gynaecology, DOI: 10.1080/01443615.2018.1517150
  4. Kasaven LS, Shah A, Sadoon S. Embarazo ectópico tubárico crónico después de un tratamiento clínicamente exitoso con metotrexato para un ectópico agudo: una revisión de la literatura. J Obstet Gynaecol [Internet]. 2019 [citado el 13 de octubre de 2022];39(4):562–3. Disponible en: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/30428745 /
  5. Hughes M, Lupo A, Browning A. Embarazo ectópico roto con una prueba de embarazo en orina negativa. Proc (Bayl Univ Med Cent) [Internet]. 2017 [citado el 13 de octubre de 2022];30(1):97–8. Disponible en: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/28127150 /