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RESUMEN
Técnica quirúrgica utilizada para corregir las diferencias de longitud entre las extremidades, debido a malformaciones congénitas o adquiridas. El objetivo quirúrgico en la corrección de una dismetría de extremidades inferiores, es igualar la longitud entre ambas para conseguir el distribuir y compensar la carga, evitar su repercusión y los desequilibrios que pueda ocasionar. Aplicar un tratamiento precoz evitará que se produzcan secuelas difíciles de tratar o irreversibles.
Autora: Gutiérrez González, Begoña (TSID). Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo – Asturias. España.
Las causas que pueden originar estas dismetrías pueden ser congénitas o adquiridas, citaremos entre ellas, diferencias de longitud de extremidades o talla baja (enanismo), hemimelia fibular como causas congénitas. Causas adquiridas, cirugías por fracturas con gran conminación, traumatismos o tumores, infecciones, osteomielitis que requirieron resecciones óseas, artritis séptica, tuberculosis osteoarticular o enfermedades óseas, entre otras.
PALABRAS CLAVE: Clavos endomedulares, osteogénesis por distracción, Ilizárov, elongación o dismetría ósea.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas empleadas para corregir las dismetrías óseas ya empezaron a usarse hace unos 150 años, diferentes cirujanos en distintos países empezaban a desarrollar métodos que iban mejorando a lo largo del tiempo. En Alemania el cirujano Von Langenbeck, en 1869 (Berliner Klinische Wochenschrift). Codivilla 1-2 en 1903 fue uno de los pioneros, describió la técnica como una osteotomía asociada a tracción de la extremidad aplicando hasta 75Kg.
En 1013 Ombredanne fue capaz de alargar 5 mm al día, mientras Putti conseguía un alargamiento de 2 mm con una gran disminución en la rapidez de distracción. La osteogénesis por distracción fue descrita en el año 1937 por Krompecher.
Los años cincuenta y sesenta significaron un gran avance en Rusia, Gavriil Ilizárov desarrollaba su técnica siendo pionero en biología ósea y regeneración de partes blandas 2-3.
En 19523, Ilizárov desarrolló un procedimiento basado en la biología del hueso y la habilidad del tejido circundante para regenerarse bajo tensión aplicada mediante una fijación externa a través del desarrollo de su fijador externo circular modular 3, obteniendo grandes resultados significativos, aunque no exentos de complicaciones 4, consiguiendo una cirugía más segura.
Wagner en Alemania, utilizaba un fijador externo que consistía en una osteotomía con distracción de 1,5 mm diarios, finalizada colocaba un injerto óseo y placas de estabilización.
Avanzando en el tiempo, diversos especialistas consiguieron nuevas técnicas y métodos cada vez más desarrollados, hasta conseguir diseñar un dispositivo interno.
En Orlando-Florida, el DR. J. Dean Cole diseñó en el año 2001 un dispositivo intramedular (ISKD), que permitía la elongación de los huesos sin necesidad de usar fijadores externos.
Las técnicas fueron evolucionando y aparecieron en el mercado otros fijadores internos (Fitbone®, Albizzia®, Guichet®), mostrando mejores resultados.
El clavo intramedular PRECICE® de Ellipse tecnologies, aparece en el 2012 revolucionando el alargamiento óseo, por mostrar un resultado excelente en este tipo de cirugías.
MÉTODO (Técnica con fijador interno)
Fijadores internos (clavos intramedulares o endomedulares), entre ellos destacan los clavos expandibles, en esta técnica un dispositivo interno estabiliza el hueso, lo mantiene perfectamente alineado capaz de ir alargándose por distintos métodos, hidráulicos, mecánicos, eléctricos o con movimientos naturales ejecutados por el propio paciente progresivamente, no son tan efectivos como los externos para corregir grandes alargamientos, la recomendación es no alargar más de 5 a 8cm, si se supera este límite pueden aparecer complicaciones indeseadas.
Evaluada la historia clínica del paciente, el cirujano solicitará los estudios necesarios para obtener un diagnóstico certero.
Se inicia el estudio mediante una telerradiografía en bipedestación AP de miembros inferiores, para averiguar cuál es el fragmento óseo a estudio y el largo total que se puede corregir, uno de los métodos es medir la tibia y el fémur comparando las dos extremidades, sin contar con las desigualdades originadas en la pelvis ni en los pies.
Si existe duda en la valoración diagnóstica, se solicitará una TAC con reconstrucción en 3D.
En la cirugía, se realiza un corte para seccionar el hueso por la mitad para separarlos y producir un hueco entre los dos fragmentos mediante osteogénesis, (formación de tejido óseo entre ambos), el hueco se va rellenando de nuevo hueso, al aplicar la distracción progresiva al fijador para ir separando los fragmentos óseos, se consigue el aumento de longitud.
Realizada la osteotomía se aplica una distracción ósea progresiva. Se inicia un espacio de tiempo llamado de latencia de 3 a 10 días aproximadamente, dependiendo de la evolución y edad del paciente. A continuación se comienza con la fase de distracción o alargamiento, el incremento será generalmente de 1mm al día dividido en 4. La velocidad de la distracción estará condicionada de cómo evolucione el paciente, a la aparición de síntomas que lo contraindique y regenerado del hueso. El tiempo transcurrido finalizado el alargamiento y retirada del clavo, se denomina periodo de consolidación, este dependerá de los centímetros alargados y de la condición del hueso.
Para el seguimiento del proceso, se deberán de realizar controles radiológicos cada dos semanas en la fase de distracción, durante la fase de consolidación se realizarán cada mes.
RESULTADOS
Una desigualdad entre la extremidad mayor de 2 a 2,5cm es conveniente tratarla, pues existen alteraciones cinéticas y de movilidad que afectan a las articulaciones de extremidades y columna, que en adultos pueden causar problemas en la zona dorso lumbar, caderas, rodillas y zona cervical con sobrecarga de peso en las articulaciones, motivo de cirugía. Los métodos quirúrgicos mediante clavos endomedulares, dan muy buenos resultados con un mínimo margen de error, presentan un índice bajo de infección, mínimo riesgo de complicaciones, permiten el acortamiento de permanencia de la fijación, consiguiendo una rápida recuperación de la función muscular, una contractura articular es menos habitual con este procedimiento. El paciente los tolera mejor y se obtienen resultados finales muy parecidos a los tratamientos con fijadores externos.
Realizada la cirugía, se efectúa un seguimiento del paciente para ver el progreso y los resultados logrados, investigaciones realizadas desde el comienzo del tratamiento quirúrgico hasta su finalización, el 86% de los pacientes precisaron de un periodo comprendido entre 8 y 12 meses hasta alcanzar su total recuperación.
CONCLUSIONES
Un tratamiento precoz puede resolver de manera muy satisfactoria estas patologías. Los métodos quirúrgicos para resolver las dismetrías o deformidades de las extremidades, han avanzado considerablemente a lo largo de los años y evolucionado extraordinariamente las técnicas conseguidas en esta especialidad con los alargadores endomedulares, (por control remoto uno de ellos). Logran mejores resultados, mayor fiabilidad, menor tasa de infecciones, resultan menos dolorosos y los pacientes se recuperan más rápidamente, logrando disminuir el ingreso hospitalario.
En las cirugías en las que se utilizan fijadores endomedulares los resultados obtenidos resultan ser muy eficaces, aunque estos no pueden sustituir completamente al método empleado mediante fijadores externos, estos siguen siendo necesarios según sea la causa que precise de la cirugía de alargamiento óseo. Debido a su gran evolución, todo parece indicar que el futuro de la elongación ósea, tenderá a la utilización de fijadores intramedulares o endomedulares. En la actualidad se sigue investigando sobre estos sistemas, versiones futuras de los mismos serán perfeccionados y constituirán un avance importantísimo en estos métodos quirúrgicos.
CASO CLÍNICO (Alargamiento femoral mediante clavo endomedular).
Imágenes (Fuente propia).
Paciente femenina de 18 años de edad, tratada en el servicio de consultas externas de traumatología de nuestro hospital derivada de otro centro sanitario, presenta secuelas graves por pseudoartrosis en el tercio proximal de la diáfisis femoral derecha, asociado a osteopenia y atrofia muscular secundaria a una fractura, según valoración e informe clínico de TC realizado el 26/02/2010. (Ver Figuras 1.2)
Figuras 1.2. Corte Axial de TC de pelvis y mitad proximal de fémur. (26/02/2010).
Figura 3. Telerradiografía AP de extremidades inferiores. Previa a cirugía para corregir la dismetría, (06/07/2017)
Figura 4. Imágenes de intervención quirúrgica mediante escopia, (11/07/2017). Controles radiológicos postquirúrgicos
Figuras 5.6. Imágenes de control AP y L de Fémur (07/08/2017).
Se observa el incremento del alargamiento (30/08/2017).
Figuras 7.8. Se observa la formación de tejido óseo entre los dos fragmentos.
(27/11/2017)
(08/01/2018)
Figuras 9.10. (26/04/2018)
(04/06/2018).
La paciente evolucionó favorablemente y sigue su recuperación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Codivilla, A On the means of lengthening, in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Clin Orthop Relat Res., 301 (1904), pp. 4-9.
2. lP. Wagner, alargamiento de extremidades: actualización y revisión del tema Limb Lengthening review ad update, Volume 56, Issue 2, May-August 2015, Pages 18-25.
3. Elongación ósea. (2017, 6 de octubre). Wiki pedia, La enciclopedia libre. Fecha de consulta: 18:18, febrero 15, 2018.
4 Wiedemann, M Callus distraction: a new method. A historical review of limb lengthening Clin Ortthop Relat Res., 327 (1996), pp. 291-304.
5. Paley, Dror (1988). «Current techniques of limb lengthening» Journal of Pediatric Orthopedics 8 (1): 73-92. PMID 3275690.
6. Paley, Dror (enero de 1990). «Problems, Obstacles, and Complications of Limb Lengthening By the Ilizárov Technique» Clinical Orthopedics & Related Research 250: 81-104.
7. J de Pablos Alargamiento óseo sobre clavo intramedular – MBA INSTITUTE
www.mbainstitute.eu/recursos/…/12mk075-boletin-mba-institute-bo14-150ppp.pdf
8. Técnicas de elongación ósea – Revista Española de Cirugía.
www.cirugia-osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/…/1545_243.pdf
9. DISPOSITIVO DE ALARGAMIENTO ÓSEO INTRAMEDULAR.
www.suplemedicos.com.co/product/dispositivo-de-alargamiento-oseo-intramedular/
10. Figuras (fuente propia).