Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 177
Autor principal (primer firmante): Marta Moraleda Esteban
Fecha recepción: 23/10/2023
Fecha aceptación: 17/11/2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 177
Autores:
- Marta Moraleda Esteban
- Albert Burgos Fernández
Categoría profesional: Diplomados en Enfermería. Clinic Barcelona.
Resumen
Existe un alto porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren el uso de dispositivos de acceso venoso, por consiguiente, el tratamiento intravenoso ha sido de gran interés en las últimas décadas.
En el mercado actual, existen varios tipos de catéteres, y su elección depende de múltiples factores, como las características del paciente, las propiedades del producto a infundir, el tiempo de indicación y que profesional sanitario es quien realiza la técnica.
Cuando se necesitan administrar soluciones hiperosmolares, uno de los catéteres más utilizados en el ámbito hospitalario, han sido los catéteres venosos centrales (CVC). Los lugares de inserción más comunes son las venas subclavias, yugular y femoral.
Con el paso del tiempo, se ha ido avanzando en este tema y se ha fabricado otro tipo de catéteres de diversos materiales, que han hecho competencia a los CVC. Nos estamos refiriendo a los catéteres centrales de inserción periférica (PICC).
Actualmente, su uso ha ido incrementado debido a la seguridad que otorga para el paciente, facilidad de colocación y reducido número de complicaciones.
Objetivo
Analizar las diferencias que existen entre elegir la colocación de CVC y/o PICC, tanto a las indicaciones de uso, funcionamiento, eficacia y complicaciones secundarias a la inserción.
Metodología
Revisión bibliográfica de artículos científicos a través de la consulta en bases de datos como PubMed, CINAHL, CUIDEN, CUIDATGE entre otras y Google académico.
Resultados
La colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) ha sido bien aceptada por parte del personal sanitario, ya que, por lo habitual, es de fácil colocación y puede ser insertado por equipo de Enfermería especializado.
Ambos dispositivos provocan complicaciones relacionadas con su colocación. El PICC puede causar tromboflebitis y/o obstrucción, a diferencia de los catéteres venosos centrales que provoca más bacteriemia, hemorragia y neumotórax.
En situaciones de urgencia médica recomiendan la colocación de CVC. Posteriormente, se puede valorar la inserción de PICC y retirada de CVC.
Conclusión
En el momento de seleccionar el catéter, se ha de realizar una valoración individualizada, teniendo en cuenta los riesgos-beneficios de cada uno.
Es importante que el personal sanitario disponga de conocimientos de ambos dispositivos para poder realizar una idónea selección en cada caso.
Ambos catéteres presentan riesgos de complicaciones.
Palabras clave: catéter central inserción periférica (PICC), catéter venoso central (CVC), indicaciones, complicaciones.
Introducción
Un elevado porcentaje de los pacientes ingresados en un hospital recibe algún tipo de terapia intravenosa (TIV), lo que les hace uno de los procedimientos invasivos más comunes (1).
Se trata de una técnica extendida en los hospitales españoles desde los años 50-60 del siglo pasado, que ha ido evolucionando a lo largo de los años.
Es la administración de sustancias líquidas directamente en una vena, a través de una aguja o catéter, que se inserta en la luz del vaso, lo cual permite el acceso inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos y la obtención de muestras.
Existen diversas situaciones en las que se hace uso de la TIV, como la imposibilidad de administrar medicación o líquidos por vía oral y si se precisa efecto inmediato del fármaco (1).
Las formas de administración varían según el objetivo terapéutico y el fármaco a administrar son:
Forma directa o en » bolus»
Se administra directamente en la vena sin dilución. Lo que conlleva a una vigilancia exhaustiva del paciente ante el riesgo de reacciones adversas que amenacen la vida, como la anafilaxia o las arritmias cardiacas, lo que aumenta las lesiones en la vena.
Forma intermitente
Se administran sustancias disueltas en suero, fisiológico o glucosado, conectado a un equipo de goteo.
Se obtiene el efecto deseado del fármaco disminuyendo su posible toxicidad y riesgo de irritación para el vaso sanguíneo, a la vez que proporciona un mayor confort para el paciente, siempre que se asegure la permeabilidad de la vía.
Forma continua
Es la administración continua de fluidos (>24 horas) a través de un catéter intravenoso conectado a un equipo de goteo o bomba de infusión continua, cuando es necesaria la administración de medicamentos que deben diluirse mucho, para hidratación y nutrición con grandes volúmenes o para mantener unos niveles plasmáticos continuos.
La elección de la vía venosa y el modo a emplear para el tratamiento dependen principalmente del objetivo a lograr, de la durada y del fármaco, del diagnóstico del paciente, su edad, el estado de salud previo y las propiedades de las venas, así como de la lateralidad (diestro o zurdo). Teniendo en cuenta la localización anatómica del catéter utilizado, se distinguen: catéter venoso periférico (CVP), midline o línea media, catéter central de inserción periférica (PICC) y catéter venoso central (CVC).
En el mundo sanitario, existe infinita variedad de catéteres venosos. Entre los más frecuentes está el catéter periférico. Ideal para aquellos tratamientos inferiores a 6 días y cuando las sustancias perfundidas no son vesicantes o hiperosmolares. La vía periférica es de fácil acceso y suele dar pocas complicaciones, siguiendo las pautas generales de asepsia y mantenimiento de cada centro hospitalario. Su colocación suele ser en las venas de las extremidades superiores. La mayoría de las veces, las características de las perfusiones son el principal factor de fallo de este tipo de vías, por lo que estas no duran más allá de las 72 horas tras su colocación.
También tenemos el catéter midline, de 8-25 cm de longitud, insertado en la fosa antecubital, o en los vasos del brazo, situándose la punta del catéter en el paquete vascular, que se encuentra debajo de la axila. Se inserta a través de una vena periférica localizada en el brazo o en el antebrazo, evitando plexos. Su permanencia es de 2-4 semanas en ausencia de complicaciones y necesidad del paciente. Destinado para tratamientos con fármacos poco irritantes, pero de esa duración. Se logra obtener un acceso intravascular, sin necesidad de repetidas venopunciones, no obstante, las lesiones y otras alteraciones vasculares o musculoesqueléticas dificultan el éxito de la inserción.
El catéter central de inserción periférica (PICC) es un catéter venoso central de acceso periférico no tunelizado que puede estar hecho de silicona, polietileno, o poliuretano de tercera generación —que en la actualidad es de tercera generación— o carbonato y tiene una expectativa de duración de 3 a 12 meses, siendo los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) de poliuretano de alto flujo los que más se prefieren en su uso.
El catéter venoso central (CVC) trata en canalizar la vena con catéter o cánula larga, dejando el extremo distal del mismo en la vena cava superior, vena cava inferior o zona del corazón, siendo esta última localización permitida sólo para el catéter Swan-Ganz, que se situará en arteria pulmonar.
Su canalización la suele realizar personal médico. Puede conllevar más complicaciones que el resto de los accesos. Existen diferentes accesos, los 3 principales son la vena subclavia, yugular y la femoral, pero ésta debe evitarse en la medida de lo posible su uso por su mayor riesgo de infección y trombosis.
Después de realizar una breve descripción de la TIV y las diferentes posibilidades de catéteres, nos centraremos en el PICC, sus características, indicaciones y cuidados, sus ventajas e inconvenientes y complicaciones en su colocación con respecto a los catéteres venosos centrales convencionales, ya que, tras realizar revisión bibliográfica el PICC es el catéter idóneo para mejorar la calidad de los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo y tienen malos accesos venosos.
Objetivos
Objetivos principales
- Describir las características del catéter PICC, incluyendo su funcionamiento, cuidados, mantenimiento y contraindicaciones.
- Analizar las indicaciones, eficacia y complicaciones de su inserción.
Objetivos específicos
- Conocer las diferencias en cuanto a riesgos entre catéteres venosos centrales convencionales y el PICC.
- Valorar y comparar que dispositivo (PICC o CVC) supone menor riesgo de complicaciones.
- Detallar las ventajas e inconvenientes ante la colocación de PICC o catéter venoso central.
Marco teórico
El PICC ha sido todo un descubrimiento para la terapia intravenosa de larga permanencia y cada vez más centros lo están utilizando.
El inicio del uso de los PICCS fue a principio de los años 80 y de uso pediátrico mayoritariamente. A partir de los años 90 se empezó a utilizar en los adultos.
Con frecuencia las propiedades de las perfusiones son la principal causa del fallo de las vías periféricas, ocasionando que no duren más allá de las 72 horas. Las primeras complicaciones aparecen en las primeras 6-8 horas de su inserción, provocando flebitis y extravasaciones, dificultando los tratamientos y llegando a ser incluso invasivos y dolorosos. Además, a lo largo de su hospitalización, los pacientes son portadores de varias vías venosas periféricas, incluso dos vías en el mismo día. Para evitar estas situaciones y reducir el número de punciones que recibe el paciente, se decidió implantar los PICC.
El PICC es un tubo largo, flexible y delgado (4-5 Fch.) que se coloca a través de las venas basílica y/o cefálica, por encima de la flexura, así evitamos la fosa antecubital, llegando a 1/3 inferior de la vena cava superior.
Los de poliuretano grado I son para tratamientos cortos y los de poliuretano grado III de duración intermedia, > 6 meses. Se utiliza para administrar medicación y fluidoterapia.
Poseen 1, 2, 3 o más luces con sus respectivas pinzas de clampado, y su grosor varía dependiendo del tipo de catéter y del número de luces
Son flexibles, radiopacos, tienen paredes lisas y uniformes, y se insertan mediante micropunción guiada por ultrasonido, con técnica estéril (2).
La técnica de colocación es Seldinger modificada guiada por ultrasonido y un sistema de navegación y confirmación de la punta por medio de un electrodo intracavitario para poder dejar la punta donde debe quedar, a nivel de la vena cava superior, en la desembocadura de la aurícula derecha. Lo que conlleva una reducción de coste y una reducción de la exposición a rayos X (3).
La inserción del catéter es mucho más ágil y eleva lógicamente la satisfacción del paciente, ya que el nivel de acierto es mucho mayor que cuando se realiza la técnica por palpación.
No necesita una sala quirófano, ni un médico cirujano y se utiliza únicamente anestesia local.
Al principio de su uso, la indicación y colocación del catéter era médica, pero en la actualidad, hay hospitales que disponen de un equipo de profesionales de Enfermería especializados en la materia que se encargan de su inserción (4).
Antes de realizar la inserción del PICC se debe asegurar que el paciente entiende el procedimiento, ventajas y complicaciones y es necesario que el paciente firme el consentimiento informado.
Existen múltiples indicaciones, dentro de las terapéuticas están la administración de fluidoterapia, medicación endovenosa, nutrición parenteral total, soluciones hiperosmolares (>500 mosml/l), contrastes radiológicos, drogas vasoactivas, quimioterapia y hemoderivados. También se utiliza con fines diagnósticos, para establecer o confirmar un diagnóstico, extracción de muestras sanguíneas y monitorización hemodinámica (presión venosa central) (5).
No obstante, presenta una serie de contraindicaciones que prohibiría su uso como presentar alteraciones anatómicas, venas tortuosas y pequeñas, linfadenectomía, infección cutánea y/o quemadura de la zona, trombosis venosa en la extremidad, fístulas arterio -venosas y que el paciente no de su consentimiento.
Para garantizar el correcto funcionamiento del PICC, precisa una serie de cuidados y mantenimiento. Se ha de intentar reducir las manipulaciones innecesarias, asegurando condiciones de asepsia, curas con técnica estéril y cambio de apósito semipermeable a los 7 días. El sistema de sujeción adhesivo (stat-lock) puede mantenerse 2-3 semanas si está íntegro. El uso de llaves de tres pasos han de ser las imprescindibles, previa desinfección con alcohol 70º a su manipulación, usando tapones antirreflujo y heparinizando las luces después de su uso, con inyección de 10 cc de suero fisiológico y fibrilin posterior ejerciendo presión positiva.
Los motivos de retirada de catéter es que finalice el tratamiento, tromboflebitis, obstrucción y/o rotura del catéter. La técnica es sencilla y rápida. Se ha de colocar al paciente en decúbito supino o semi – Fowler, retirar suavemente, no se ha de notar resistencias. Si éste fuera el caso, realizar radiografía de control. Aplicar antiséptico y apósito estéril hasta su cicatrización. Si el paciente estuviese anticoagulado, colocar pinza de hemostasia durante un par de minutos y vigilar posible sangrado (6).
Toda colocación de dispositivo conlleva riesgo de presentar complicaciones. Pueden aparecer de forma temprana o tardía.
Entre las formas tempranas se encuentra la ubicación inadecuada, la migración o la rotura del catéter. Como eventos tardíos aparecen la infección, la trombosis o flebitis.
Existen factores dependientes del paciente, la obesidad, colocación de catéteres previos, EPOC o hipovolemia que aumentan el riesgo de desarrollar efectos adversos.
En el apartado de las complicaciones mecánicas está la obstrucción del dispositivo, mal posicionamiento del catéter, rotura del catéter y extracción accidental (6).
La obstrucción del catéter tiene una incidencia del 10%. Existe la obstrucción parcial, en la que se puede administrar, pero no aspirar, o la completa que no se puede ni administrar ni aspirar.
El tratamiento consiste en la administración de fibrinolíticos (Urokinasa) dado que la mayoría son ocasionados por un coágulo de fibrina. Si no se pudiera desobstruir, se procedería a la retirada del catéter.
El mal posicionamiento del catéter consiste que la punta del catéter no se encuentra en la vena cava superior. Con una incidencia del 9%, provocando riesgo de trombosis y perforación.
La rotura del catéter es poco frecuente, puede ser interna o externa y la extracción accidental del catéter puede ocurrir por una mala fijación del catéter o un tirón (7).
En las complicaciones tromboembólicas encontramos la trombosis venosa asociada al catéter, donde se forma un trombo en la vena de inserción, que puede ser superficial o profunda. La trombosis venosa profunda es muy frecuente y grave. Puede ser asintomática o presentar dolor, eritema y edema local. No se resuelve con la retirada del catéter únicamente. Suele requerir tratamiento anticoagulante (8).
La segunda complicación es la embolia pulmonar que conlleva una obstrucción de la arteria pulmonar por el desprendimiento de un trombo distal. No es muy frecuente. Es una consecuencia grave de una trombosis venosa profunda.
Dentro de las complicaciones infecciosas tenemos la bacteriemia asociada al catéter. Una de las más frecuentes y con alta mortalidad. Los microorganismos causantes más común es el estafilococo coagulasa negativo (30-60%) (9).
En caso de sospecha de sepsis, se procede a la retirada del catéter, salvo en las situaciones en las que las necesidades terapéuticas del paciente la requieran (10).
Otra complicación infecciosa es la flebitis, inflamación de la vena presentando rubor, calor, dolor, fiebre y/o cordón. Generalmente ocurre durante las primeras 48-72 h, más frecuentemente cuando se utilizan catéteres de polímero, es más frecuente en la vena cefálica y zonas flebíticas antiguas de otras vías. Se procede a la retirada del catéter si presenta fiebre y/o cordón.
Metodología
Revisión bibliográfica de artículos publicados en las bases de datos como PubMed, CINAHL, CUIDEN, CUIDATGE entre otras y Google académico.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre el estado actual de los cuidados de Enfermería de los dispositivos venosos de acceso periférico.
Estrategia de selección:
Fue a través de criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión:
- Que trataran sobre CVC o PICC
- Estudios centrados en seres humanos
- Acceso libre al artículo completo
Como único de exclusión que hicieran referencia al campo de pediatría. Las palabras claves de búsqueda utilizadas han sido:
- Catéter central de inserción periférica o PICC
- Catéter venoso central o CVC
- Terapia intravenosa
- Complicaciones de inserción
- Ventajas e inconvenientes
El planteamiento de la búsqueda bibliográfica se ha basado en la obtención de documentación que aporte información sobre el PICC y estudios comparativos respecto a la colocación de CVC tradicionales con el PICC.
Resultados
Todos los dispositivos de acceso venoso tanto los centrales como los periféricos tienen sus ventajas y sus limitaciones. En el momento de su elección, se ha de tener en cuenta las características de la infusión, del paciente y la duración aproximada del tratamiento.
Existen varias ventajas del PICC frente a la colocación de CVC. Se consigue un acceso venoso central a través de una vena periférica, lo que conlleva a menor riesgo de neumotórax/hemotórax, su retirada también supone menor tasa de complicaciones, reducción del trauma causado por el procedimiento y requiere menor sedación para su inserción (11).
Actualmente, los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) han resultado una opción segura frente a los catéteres venosos centrales tradicionales, ofreciendo un mayor confort al paciente durante el tratamiento, aunque no están exentos de complicaciones (12).
Los PICC son una mejor alternativa ante la colocación de CVC femoral o acceso venoso de uso prolongado.
Su inserción puede ser realizada por personal de Enfermería cualificado.
Como inconvenientes del PICC encontramos que a veces es imposible su colocación por mal acceso venoso periférico del paciente, elevada tasa de mal posicionamiento y consecuente trombosis. La trombosis relacionada al catéter suele aparecer a los 14 días de su inserción. (13).
La colocación de PICC supone un menor riesgo de complicaciones infecciosas frente al CVC convencional (14).
En relación a las complicaciones mecánicas, los PICCS tienen más riesgo de obstrucción y migración punta catéter respecto al CVC.
Se ha demostrado que el uso de PICC frente al CVC para tratamientos prolongados, reduce costes y conllevan a una morbilidad asociada menor (15).
Conclusiones
Los PICC permiten de forma fácil y poco agresiva disponer de accesos venosos centrales. Su uso en el ámbito hospitalario ha ido aumentado en las últimas décadas.
Estos dispositivos presentan ciertas ventajas respecto al resto de catéteres ya que ofrecen un abordaje más seguro y con menor número de complicaciones. Tienen las mismas ventajas que ofrece cualquier acceso venoso central, permitiendo la administración de productos de infusión con elevada osmolaridad.
Los PICC ofrecen la posibilidad de su inserción y retirada por parte de un profesional de Enfermería especializado, a la vez que una tasa baja de bacteriemia relacionada con dispositivo, lo que supone una ventaja con una consecuente reducción de los costes.
Por otro lado, debido a la satisfacción personal del paciente y del personal sanitario está suponiendo una gran acogida en el ámbito hospitalario, ya que esta localización de inserción periférica del catéter implica pocas limitaciones para el paciente. A los pacientes diagnosticados de amiloidosis que requieren tratamiento con citostáticos, les supone reducir el número de punciones, ya que el PICC permanece durante todo el tratamiento para la administración de medicación y extracciones sanguíneas.
Por este motivo los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) se convierten en un dispositivo de acceso central muy interesante en el ámbito sanitario.
Podríamos concluir que los PICC ya no solo son una alternativa, sino que pueden ser indicación primaria en muchos pacientes.
Ambos dispositivos, PICC y CVC, poseen riesgo de complicaciones. Pero la inserción del PICC no supone ningún agravante adicional ante el CVC.
Los PICC conllevan mayor riesgo de trombosis, fundamentalmente por el tamaño de los vasos sanguíneos.
En relación a la infección ambos catéteres tienen riesgos similares.
En cuanto a las complicaciones mecánicas, al PICC se le asocia oclusión y/o migración de la punta catéter y al CVC neumotórax y hemorragia por punción arterial.
El profesional de Enfermería juega un papel fundamental en la implantación del PICC en el mundo sanitario, tanto en su inserción, mantenimiento y cuidado del catéter, como para prevenir complicaciones relacionadas con su uso.
Existen pocos estudios comparativos de ambos catéteres, lo que limita el buen uso con evidencia científica de estos dispositivos intravenosos.
Podríamos concluir que existen pocas diferencias entre ambos catéteres y que el uso del PICC es tan válido como el CVC tradicional, Por estas razones, a la hora de tomar la decisión del tipo de CVC a implantar es importante realizar una estimación de los riesgos y beneficios de forma individualizada para cada paciente. Para ello, se deben tener en cuenta los factores asociados a su situación, al propio dispositivo, y a las habilidades y competencias de los profesionales implicados en el proceso.
Bibliografía
- De Elegido MA, Núñez RA, Ruiz A, Sánchez MR. “Protocolo de canalización, mantenimiento y uso de la vía venosa periférica”. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Disponible en: http://www.chospab.es/enfermeria/protoco los/originales/via_periferica.pdf
- Card ella JF, Cardella K, Bacci N, FOx PS, Post JH. Cummulative experience with 1,273 peripherally inserted central catheters at a single insitution. Journal of vascular and Interventional Radiology 1996;7(1):5-13.
- Carrero MC, García S, Triguero del Río N, Cita J, Castellano B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. 1º ed. España: Difusión Avances Enfermería (DAE S.L.); 2008.
- Tomás Alonso, G. Conocimientos de los profesionales de Enfermería sobre el catéter central de inserción periférica (PICC). [Trabajo final de grado]. Mataró: Escola Superior de Ciències de la Salut; 2014.
- Zarranz Ventura C, Iglesias Carrascosa J, Frutos Caballero S. Pasos a seguir para colocar con seguridad un catéter central de inserción periférica. Pulso. 2015;1(84):37.
- De la Torre Vega D.X. y Trujillo Solórzano, A. A. » Frecuencia de las principales complicaciones mecánicas del cateterismo venoso central y variables asociadas a su presentación en los servicios de terapia intensiva y emergencia del Hospital Carlos Andrade Marín. [Trabajo final de grado]. Universidad Católica de Ecuador; 2014.
- Rivas R. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Med Clin Condes. 2011; 22(3): 350-360.
- Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers M, Saint S et al. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2013; 382:311-325.
- Peláez, Ma de Lourdes Torres, Chícharo RR, Méndez CA. Instalación de catéter venoso central como estándar de calidad en el cuidado enfermero. Revista Mexicana de Enfermería cardiológica 2003;11(3):102-106.
- Cotogni P, Pittiruti M. “Focus On Peripherally Inserted Central Catheters In Critically Ill Patients”. World Journal of Critical Care Medicine 3.4 (2014): 80.
- Gómez Palomar C, Miquel Pérez T. Catéter venoso central de inserción periférica con múltiples luces: una buena opción para la monitorización de presión y tratamiento. Enfermería en Cardiología. 2009 (47-48):99-103.
- González López JL. Estudio de eficacia prospectivo, abierto y aleatorizado entre sistemas intravenosos abiertos y cerrados en relación al tiempo de permanencia, colonización del catéter, complicaciones y costes. REDUCA (Enfermería, Fisioterapia y Podología).2010;2(1).
- Bonizzoli M, Batacchi S, Cianchi G, Zagli G, Lapi F, Tucci V, et al. Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters realted thrombosis in post -critical patients. Intensive Care Med.2011;37(2):284-289.
- Safdar N, Maki DG. Risk of catheter- related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients. Chest.2005;128(2):489-495.
- Smith JR, Friedell ML, Cheatham ML, Martin SP, Cohen MJ, Horowith JD. Peripherally inserted central venous catheters revisited. The American Journal of surgery. 1998;176(2):208-211.