El personal de Enfermería y el manejo de citostáticos

Autor: Yasir Moubarik González (Enfermero)

Resumen

Con la aparición de nuevos medicamentos antineoplásicos en las últimas décadas, entre ellos los citostáticos, las expectativas de supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enfermedad neoplásica han mejorado de manera considerable.

En contraposición, muchos de estos fármacos han demostrado ser cancerígenos, mutagénicos y teratógenos, es decir, se han visto implicados en la aparición de neoplasias secundarias y causando muchos de ellos daño local en el epitelio cutáneo y membranas mucosas debido a su acción irritante, vesicante o alérgica. Por todo esto, la importancia de conocer la bioseguridad y el manejo de los citostáticos es sumamente importante para el personal sanitario y en concreto para Enfermería.

Palabras clave: fármacos, citostáticos, seguridad, Enfermería.

Introducción

Se conoce como cáncer al proceso maligno celular que viene caracterizado por la pérdida de los mecanismos de control normales, teniendo como resultado un crecimiento sin regulación, ausencia de diferenciación y con la capacidad de invadir los tejidos locales. Se caracteriza por un crecimiento celular anormal o por formación de tumores. Además de producir daño al tejido en el sitio de origen, el cáncer puede extenderse a distintas partes del cuerpo, denominándose metástasis.

Basados en los datos, se han desarrollado dos sistemas paralelos de estadios clínicos, el de la Unión Internacional contra el Cáncer (U.I.C.C.) y el de la American Joint Committee for Cancer Staging and End Result Reporting (A.J.C).

Con respecto al tratamiento del cáncer, el objetivo primario es curativo, a través de la destrucción o control del crecimiento de las células cancerosas, reduciendo al mínimo los efectos sobre células normales. Además, le acompaña el tratamiento dirigido al alivio del dolor y los síntomas asociados a la enfermedad, cuya finalidad es mejorar la calidad y duración de la vida del paciente. Para el tratamiento del cáncer se utilizan tres métodos: cirugía, radioterapia y tratamiento farmacológico.

Objetivo

Con este presente artículo se pretende actualizar los conocimientos necesarios del personal de Enfermería sobre el manejo de citostáticos. A través de él se analizan las razones de porqué contar con protocolos, personal entrenado y procesos de monitoreo continuo.

General

• Explicar al personal de Enfermería el significado del manejo de citostáticos y su importancia.

Específicos

• Conocer la clasificación de los citostáticos.
• Identificar los accidentes que pueden ocurrir.
• Conocer la normativa que los rige y explicar los riegos a su exposición.
• Conocer los mecanismos regulatorios y el manejo de los residuos de citostáticos.

Metodología

Se ha llevado a cabo una búsqueda sistemática de la bibliografía realizando una síntesis de toda la información encontrada sobre el manejo de citostáticos, así como su normativa, los riesgos a su exposición e identificación de los posibles accidentes que puedan suceder. La búsqueda se ha realizado en diferentes bases de datos como: Elsevier, Cochrane, Cuiden, Dialnet, Medline, PubMed y Lilacs. Se han encontrado numerosos artículos en portugués, inglés y español.

De este gran resultado se han seleccionado los artículos que se consideran que tienen una estrecha relación con el tema del trabajo a tratar, recolectando buena información de ellos. Se han empleado palabras clave como: fármacos, citostáticos, seguridad, Enfermería.

Análisis y discusión

Según la European Pharmaceutical Marketing Research Association, los citostáticos se pueden clasificar en varios grupos de acuerdo al mecanismo de acción o estructura química:

• Agentes alquilantes
• Antimetabolitos
• Productos naturales
• Antibióticos citostáticos
• Hormonas
• Otros citostáticos: complejos de metales pesados (carboplatino y cisplatino), derivados antraquinónicos (mitoxantrona), irinotecan.
• Medicamentos citoprotectores: mesna, leucovorina y fludarabina.

Con respecto a los efectos efectos tóxicos de los citostáticos, se establece que los citostáticos son carcinogénicos, mutagénicos y teratogénicos. Según la Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios (ASHP), los medicamentos que representan un peligro ocupacional son los que presentan las siguientes características:

• Genotoxicidad o daño al material genético: teratogenicidad, mutagenicidad y clastogenicidad.
• Carcinogenicidad en modelos animales, en pacientes o en ambos; según establece la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC).
• Teratogenicidad en animales o pacientes tratados.
• Evidencia de toxicidad en órganos vitales, a bajas dosis, en modelos animales o pacientes tratados.

El personal de Enfermería encargado de la manipulación de citostáticos, debe concienciarse del riesgo potencial asociado a estos medicamentos y de la necesidad de trabajar con precaución basados en unos esquemas de trabajo previamente definidos y consensuados.

Se entiende como manejo de citostáticos al conjunto de operaciones que incluye desde la recepción del medicamento hasta la eliminación de los residuos. El correcto manejo debe realizarse de modo de asegurar la protección del paciente, del ambiente y del personal de Enfermería encargado de la manipulación de estos fármacos.

Se conoce como bioseguridad al conjunto de medidas que van a prevenir la ocurrencia de eventos que resulten en daños a la salud de las personas. Muchos agentes antineoplásicos han demostrado ser cancerígenos, mutagénicos y teratógenos; en concreto, han sido implicados en la aparición de neoplasias secundarias y muchos de ellos causan daño local en el epitelio cutáneo y membranas mucosas debido a su acción irritante, vesicante o alérgica. Es por eso que el personal de Enfermería encargado de su manipulación debe concienciarse del riesgo potencial asociado a estos medicamentos y de la necesidad de trabajar con precaución y bioseguridad en base a unos esquemas de trabajo previamente definidos y consensuados. Cada institución de salud pública o privada tiene que contar con su propio protocolo de manejo de citostáticos basadas en guías internacionales.

El manejo de citostáticos comprende los siguientes procedimientos:

• Recepción y almacenamiento de medicamentos en el servicio.
• Generación de la orden médica.
• Revisión e interpretación farmacéutica de la indicación médica.
• Preparación del citostático.
• Dispensación y distribución.
• Administración.
• Eliminación de residuos.

Para el correcto manejo correcto de los citostáticos se requiere de una Unidad Centralizada de Preparación de Citostáticos (UCPC) lo que supone un gran beneficio tanto para el manipulador de este tipo de fármacos, al asegurar una mayor protección frente a sus efectos potencialmente tóxicos, como para aumentar la calidad asistencial de los pacientes .

Las ventajas de contar con esta unidad son muy amplias, dentro de las cuales se puede destacar:

• Seguridad del personal sanitario frente a la exposición a citostáticos.
• Aumento de la calidad asistencial de los pacientes, estandarizando las normas de preparación y disminuyendo la carga asistencial del personal de las unidades de Enfermería.
• Permite optimizar los recursos a través de la minimización de la contaminación y de los recursos materiales empleados.
• Asegura la estabilidad y la esterilidad de los citostáticos preparados.

Para garantizar lo anteriormente mencionado, la UCPC deberá disponer de una cabina de seguridad biológica de flujo laminar vertical clase II tipo B o clase III6, las cuales están provistas de filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) para la limpieza del aire, asegurando que se disminuya al mínimo el número de partículas circulantes.

Sobre los riesgos de exposición, se decreta que las dosis terapéuticas de citostáticos pueden producir efectos nocivos en la salud. Es difícil establecer los posibles efectos adversos que pueda causar la exposición profesional crónica a bajos niveles de concentración de compuestos citostáticos puesto que los efectos pueden ser subclínicos durante muchos años de exposición continuada. Pero aun en ausencia de datos epidemiológicos, la toxicidad de los agentes citostáticos obliga a tomar precauciones para minimizar sistemáticamente la exposición a los mismos.

El personal de Enfermería que esté en contacto con los citostáticos, puede presentar reacciones de tipo local como pigmentación, dermatitis, mucositis, quemaduras o alergias. Las cefaleas, náuseas y vértigos pueden alertar de una posible absorción de estos medicamentos durante su manipulación.

Las diferentes vías por los que los citostáticos pueden penetrar y causar daño son:

• Inhalación de los aerosoles y microgotas que se desprenden durante la preparación de las soluciones de citostáticos y durante su administración, por rotura de ampollas, al purgar el sistema, etc.
• Por contacto directo: penetración del medicamento a través de la piel o de las mucosas.
• Por vía oral: ingestión de alimentos, bebidas, cigarrillos contaminados, etc. Esta vía es la menos frecuente.
• Por vía parenteral: introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas.

Cabe destacar que la exposición a citostáticos en el ámbito sanitario no implica exclusivamente al personal de Enfermería, sino que también puede afectar al personal Auxiliar de Enfermería y de la limpieza, bien sea por contacto con excretas de pacientes sometidos a quimioterapia o en caso de accidentes como vertidos, salpicaduras o punciones.

Haciendo referencia a los diferentes accidentes que pueden ocurrir, se pueden encontrar:

Extravasación

Salida no intencionada de un fármaco citostático durante su administración intravenosa hacia la zona perivascular y subcutánea. Sus consecuencias clínicas pueden ir desde el dolor local hasta la necrosis que podría llegar a causar pérdida de la función del miembro afectado. Caso de extravasación deber ser tratado como una urgencia médica.

Los citostáticos se clasifican según su capacidad potencial de agresión tisular una vez extravasados en vesicantes (capaces de causar necrosis tisular), irritantes (sólo provocan irritación local sin progresar a necrosis) y no agresivos o no vesicantes (no causan problemas de importancia cuando se extravasan). La gravedad y extensión del daño producido depende de la cantidad de citostático extravasado y de las características de sus excipientes.

La tasa exacta de incidencia de extravasación se desconoce pero se estima que varía entre el 0,1 y el 6%, aunque según estudios recientes su incidencia real podría ser mucho menor, no superando el 0,5%.

La reducción del riesgo de extravasación se basa en la prevención mediante protocolos normalizados de trabajo, con el fin de asegurar una técnica de administración de quimioterapia óptima, y en la instauración de los accesos venosos centrales, aunque estas medidas no eliminan totalmente el riesgo.

La sintomatología de extravasación de un fármaco citostático incluye los siguientes signos lo cales: edema, eritema, dolor que puede ser lancinante o dolor simplemente, ardor, picazón y hematoma. Estos síntomas se confirman por la disminución del flujo de la infusión y por falta de retorno venoso a la aspiración.

En el caso de sospechar una extravasación, se adoptará inmediatamente una serie de medidas iniciales generales como suspender la infusión, aspirar a través de la aguja de infusión el posible fármaco residual de espacio extravascular, retirar la aguja y mantener la extremidad elevada. Después, se aplicarán medidas específicas como las físicas (aplicación local de frío o calor seco) y las farmacológicas (uso de antídotos según el caso) En caso de fracaso de estas medidas, habrá que valorar la intervención quirúrgica reparadora.

Contaminación del lugar de trabajo

Cuando se produce la rotura de envases o se derrama el contenido de e ellos, las medidas a seguir deben ser:

– Colocarse un segundo par de guantes para recoger con una gasa los restos de vidrios y evitar así la contaminación de las manos.

– Colocar la solución neutralizante correspondiente a ese medicamento.

– Colocar los restos de envases y gasas con que se ha recogido el medicamento en una caja de cartón e introducirlos en el contenedor de residuos tóxicos.

– Lavar a continuación la superficie contaminada con abundante agua y secarla con gasas o compresas. Introducir estas compresas en una bolsa de plástico roja, cerrarla y colocarla en el contenedor de residuos tóxicos.

– Informar al personal de limpieza sobre qué debe hacer con estos desechos. El personal que realiza la descontaminación, después deberá lavar bien la zona contaminada con agua y solución jabonosa.

Con respecto a la normativa, existe guías internacionales del manejo de citostáticos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace alusión a la bioseguridad pero solo enfocada en los agentes biológicos.

El Ministerio de Salud Pública (MSP), cuenta con una guía de manejo de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios.

Se considera residuo citostático al resto de medicamento antineoplásico no apto para su uso terapéutico, a todo el material sanitario de un solo uso que haya estado en contacto con el medicamento (agujas, jeringas, bolsas, guantes, batas…) y a las excretas de los pacientes que han recibido tratamiento con este tipo de fármacos.

Estos residuos deben acumularse separados del resto de residuos generados por el hospital y en contenedores exclusivos para ellos. Todo el material contaminado se desechará en recipientes estancos a prueba de perforaciones para evitar su fácil apertura. Estos recipientes deberán estar bien rotulados advirtiendo claramente sobre el material que contienen. Los contenedores deben ser de polietileno o poliestireno, de manera que permita la incineración completa. Además deberán ser resistentes a agentes químicos y materiales perforantes y dispondrán de cierre hermético.

Los residuos citostáticos no se pueden reutilizar ni reciclar y han de ser obligatoriamente incinerados a 1000º C en hornos dotados con filtros de alta seguridad (HEPA).

Sobre el tratamiento de las excretas, los pacientes tratados con citostáticos pueden contener una cantidad elevada del medicamento o de sus metabolitos. Cuando se utilicen para realizar pruebas analíticas, la recogida, almacenamiento y manipulación deberán realizarse con especial precaución. El personal sanitario deberá tomar medidas de protección al eliminar las excretas llevando guantes y bata para evitar la contaminación.

Es recomendable que las excretas sean eliminadas, si fuera posible, a través de sistemas de evacuación independientes al del resto de residuos, o bien que las excretas sean tratadas, en función del citostático, con un neutralizante químico antes de ser vertidas a la red de desagües, muy diluidas con agua.

Además, se deben extremar las precauciones cuando se manipulen muestras sanguíneas o fluidos biológicos de pacientes tratados con antineoplásicos. Se recomienda rotularlas con alguna señal que advierta de la presencia de citostáticos.

Conclusión

Basado en todo lo expuesto anteriormente, se puede concluir que es muy importante la bioseguridad, el uso de protocolos, contar tanto con personal sanitario, personal de Enfermería y profesionales de la salud bien entrenados y con procesos de monitoreo continuo que aseguren el uso seguro de estos medicamentos.

Bibliografía

– Torres, V. J. (2009). La Seguridad del Paciente Oncológico. Estándares Internacionales para el Manejo de Citotóxicos. Monografías de la Fundación José Casares Gil, (24).

– De Armas, F. (2014). Bioseguridad y manejo de citostáticos. Biomedicina, 8(2), 6-16.

– Ginés, J. (2002). Manual de recomendaciones para la manipulación de medicamentos citostáticos. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Son Dureta.

– Rodríguez Morales, I., Valdés, Y. C., & Proveyer Derich, S. (2004). Citostáticos: medicamentos riesgosos. Revista Cubana de Medicina, 43(2-3), 0-0.

– Vicente Martínez, L. (2017). Riesgos higiénicos en personal de Enfermería en hospital.

– Conde-Estévez, D., & Mateu-de Antonio, J. (2012). Actualización del manejo de extravasaciones de agentes citostáticos. Farmacia Hospitalaria, 36(1), 34-42.

– Odio, A. D., Duharte, A. B., Carnesoltas, D., Ibrahín, L., & García, R. (2004). Efectos citogenéticos por exposición ocupacional a citostáticos. Rev Med IMSS, 42(6), 487-492.

– Zavala, M. L. A., Valenzuela, M. L. R. G., & Alonso, C. G. (2009). Factores que influyen en el autocuidado de Enfermería en la preparación y manejo de citostáticos. Evidentia: Revista de Enfermería basada en la evidencia, 6(27), 3.

– Fernández-González, A. (2016). Prevención de la Extravasación de Citostáticos por Enfermería.