Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 1 – Mayo 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº1:46
Autor principal (primer firmante): María Nieves Paniego Bartolomé
Fecha recepción: 27 de abril, 2020
Fecha aceptación: 20 de mayo, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(1):46
Autoras: María Nieves Paniego Bartolomé (DUE), Nieves Caño Labarga (DUE), Míriam San Martín Cabañes (DUE), Teresa Duque Arribas (DUE), Inmaculada Sicilia Sedano (DUE) y Nuria Zuazo Espinosa (DUE).
RESUMEN
Los efectos positivos del ejercicio físico sobre la diabetes se conocen desde hace muchos años. En la actualidad se recomienda la práctica deportiva regular a las personas diabéticas porque junto con la dieta y la medicación es uno de los pilares fundamentales del tratamiento.
Cualquier práctica deportiva debe efectuarse de forma regular y controlada, así se puede mantener un buen estado físico y psíquico. Al mismo tiempo se consigue un mejor control de la glucemia y una mejor calidad de vida.
El ejercicio será un acto agradable y una práctica segura para las personas con diabetes, si se adoptan las medidas correspondientes.
Todo programa de ejercicio físico, debe ser personalizado, adaptado a las condiciones individuales (edad, sexo, condiciones familiares y laborales, situación fisiológica como embarazo y grado de afectación patológica cuando exista). El ejercicio aeróbico o de resistencia, es decir de baja intensidad y duración larga (caminar, nadar, bicicleta…), es el más aconsejable para los pacientes diabéticos. Se pueden practicar todos los deportes, excepto los de riesgo excesivo (en diabéticos insulinodependientes) y muy especialmente cuando son practicados en solitario (escalada, buceo).
Antes de prescribir un programa de ejercicio físico, hay que hacer una evaluación lo más completa posible del estado de salud y condición física del individuo.
La hipoglucemia es el riesgo más frecuente y más importante del ejercicio en los pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilureas.
La práctica del ejercicio tiene pocas contraindicaciones absolutas. En el diabético descompensado, mal controlado, con cetonuria positiva se debe evitar el ejercicio físico, pues este puede deteriorar aún más la situación metabólica.
Palabras clave:
- Ejercicio físico.
- Diabetes.
- Actividad física.
- Control metabólico.
INTRODUCCIÓN
¿Qué ocurre durante la práctica deportiva?
Durante el ejercicio físico, primero quemamos el glucógeno muscular, después quemamos la glucosa sanguínea, en tercer lugar quemamos el glucógeno del hígado y en último lugar si no comemos y el ejercicio es prolongado o intenso, empezaríamos a quemar la grasa que tenemos como reserva en nuestro tejido graso.
Por la diversidad de mecanismos implicados, los pacientes diabéticos responderán de diferente manera al ejercicio a como lo hacen las personas sin diabetes. Esta diferencia será más evidente en los pacientes con poca reserva pancreática y los tratados con insulina y/o fármacos orales. [1]
Beneficios que aporta el ejercicio
Los efectos del ejercicio físico influyen:
Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono:
- Aumento de la sensibilidad a la insulina.
- Disminuye la glucemia (durante y tras el ejercicio).
- Disminuye la glucemia basal y postprandrial.
Mejora la resistencia física y aumenta el bienestar físico y psicológico. [2-4]
Sobre otros factores de riesgo cardiovascular:
- Favorece la pérdida de peso.
- Disminuye la tensión arterial.
- Aumenta HDL-2 y disminuye LDL y triglicéridos.
- Mejora la función cardiovascular.
- Disminuye la necesidad de fármacos. [5,6]
Importancia de un programa de ejercicio
Un Programa de ejercicio nos ayudará al desarrollo de una actividad física regular estableciendo el tipo de actividad física, la intensidad, la duración, la frecuencia el horario. [5]
Para mejorar el cumplimiento y lograr los objetivos el programa deberá ser: [7]
- Personalizado teniendo en cuenta las características del paciente: edad, nivel de actividad anterior, la capacidad física, emotiva e intelectual.
- Pactado por paciente-equipo con objetivos definidos, consensuados, fácilmente alcanzables y satisfactorios.
- Evaluado periódicamente.
- Tipo de ejercicio: el más aconsejable para los pacientes diabéticos es el ejercicio aeróbico o de resistencia, es decir de baja intensidad y duración larga (caminar, nadar, bicicleta…), la selección del ejercicio será según las preferencias de cada persona, estado físico, control y evolución de su enfermedad. Se pueden practicar todos los deportes excepto os de riesgo excesivo (en diabéticos insulino dependientes) y muy especialmente cuando son practicados en solitario (escalada, buceo, paracaidismo…).
- De intensidad moderada, variando según la edad, el estado físico y el nivel de entrenamiento del paciente. Una forma práctica de determinar la intensidad del ejercicio es mediante la determinación del pulso, considerándose de intensidad adecuada cuando el pulso se halla entre 100 y 160 pulsaciones por minuto.
- La duración mínima necesaria para conseguir los beneficios de salud y estar en forma debería ser sesiones de 20 – 30 minutos, aunque lo ideal serían sesiones de 45 – 60 minutos.
- La frecuencia debería ser diaria, informándose al paciente que el mínimo para conseguir estar en forma es de tres veces por semana.
- El horario deberá ser cómodo, asumible, asequible, comprensible, adaptable para todos los días o la mayor parte de ellos, pues es fundamental respetar este para no fracasar en su cumplimiento. Se insistirá en que el ejercicio debe realizarse cuando las cifras de glucemia son más elevadas: en los periodos postprandiales 1 hora después del desayuno, comida, merienda o cena. Y en los pacientes tratados con insulina debe evitarse el ejercicio durante la fase de máxima acción muy especialmente si es intenso. En pacientes laboralmente activos o no motivados, se aconsejara imponerse una obligatoriedad (apuntarse a un gimnasio, quedar con un familiar o amigo…).
Riesgos y precauciones que se deben tomar a la hora de practicar ejercicio
Una evaluación médica detallada y un adecuado programa minimizan o hacen desaparecer los riesgos del ejercicio en los pacientes diabéticos. [1]
La valoración médica constara de:
- Para actividades físicas suaves (caminar, nadar,…), examen físico completo, nivel de control de su diabetes, tipo de tratamiento y nivel educativo (reconocimiento hipoglucemia) y en pacientes geriátricos prueba de esfuerzo controlado.
- Para actividades físicas de más intensidad, especialmente en pacientes no entrenados, se descartara la presencia de posibles complicaciones con un examen cardiovascular completo, Rx. de tórax, examen neurológico, oftalmológico.
La hipoglucemia es el riesgo más frecuente y más importante del ejercicio en los pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilureas especialmente en los bien controlados y suele presentarse durante una actividad física inhabitual, al inicio de un programa de ejercicio o por aumento de la duración del mismo. [8] Esta puede aparecer durante, después o de forma tardía varias horas después del ejercicio (en especial en los tratados con sulfonilureas de vida media larga).
Otros riesgos menos frecuentes son la presencia de hiperglucemia tras un ejercicio extenuante o de larga duración especialmente en pacientes no entrenados (deportistas de fin de semana).
Cuando existen complicaciones de la diabetes, debe individualizarse cuidadosamente el programa, el material a utilizar (ropa, calzado…) y optimizar el autocuidado (higiene, autocontroles, examen de los pies).
En cuanto a las normas de seguridad, son una serie de pautas encaminadas a evitar los riesgos, que deben aconsejarse a todos los pacientes en tratamiento con sulfonilureas o insulina que vayan a incrementar su actividad física. Estas son: [9]
- Ir correctamente identificados con una tarjeta o brazalete.
- Se debe fomentar realizar el ejercicio acompañado y evitar sitios solitarios y alejados.
- Disponer de suplementos de hidratos de carbono para administrarlos durante el ejercicio si este supera la hora de duración o para tratar los episodios de hipoglucemia.
- Efectuar autoanálisis antes, durante y varias horas después del ejercicio. [10]
- Garantizar una adecuada hidratación durante el ejercicio.
- Se debe evitar el ejercicio en condiciones de frío o calor extremo.
- En pacientes tratados con sulfonilureas se debe insistir en la realización de 5 o 6 comidas diarias, destacando la importancia de los suplementos y la necesidad de comer entre 1 – 3 horas después del ejercicio. Ante un aumento de actividad física, se debe incrementar la ingesta de hidratos de carbono, pues reducir la dosis de hipoglucemiantes orales no es efectivo, así como extremar los controles de glucemia hasta varias horas después del ejercicio.
- En pacientes tratados con insulina, se valorara reducir la dosis de insulina, amentar la ingesta de hidratos de carbono o ambos a la vez. Se extremaran los autoanálisis antes, durante el ejercicio y varias horas después para valorar la respuesta individual al ejercicio. Se evitara el ejercicio durante la máxima acción de la insulina. La insulina se inyectará durante la parte más pasiva durante el ejercicio (zona abdominal). [9]
- En general una glucemia por debajo de 80 mg/dl determinada antes del ejercicio indica la necesidad de ingerir una ración alimenticia.
Si la glucemia es superior a 300 mg/dl no se debe realizar ejercicio hasta que no se haya logrado el control metabólico. Entre 80 – 175 mg/dl requeriría suplementos si es un ejercicio moderado o intenso (esquiar, fútbol, tenis…). Entre 175–300 mg/dl debería estudiar la conveniencia de realizar ejercicio y si lo realiza no ingerir alimentos y controlar su glucemia.
- Cuando el ejercicio es duradero casi siempre es necesario recurrir a la ingesta de nutrientes adecuados cada 30- 60 minutos. Unos 15 – 20 gr. De carbohidratos que se absorben con rapidez, una ración de fruta o pan suele ser eficaz como pauta preventiva de la hipoglucemia.
- Si los diabéticos constatan que la hipoglucemia se presenta después del ejercicio, deberán efectuar la ingesta suplementaria más tarde.
- Según el tipo de ejercicio a realizar, habrá que extremar las precauciones y los consejos sanitarios de higiene, tipo de calzado, ropa adecuada y autocuidado de los pies en los ejercicios con riesgo de desarrollar las lesiones del pie diabético, en especial en presencia de neuropatía, vasculopatía, problemas artrósicos (prótesis de cadera, cojera,…) o cualquier alteración que implique mal apoyo de los pies. [11]
- En pacientes ya iniciados se evitaran los ejercicios violentos o de fuerza (levantamiento de peso) que pueden provocar lesiones de tipo músculo-esquelético o vascular.
- Si existe retinopatía, neuropatía o afectación cardiovascular activa se evitar ejercicios bruscos e intensos que impliquen maniobras de Valsalva. Si hay retinopatía proliferativa, se evitaran ejercicios que impliquen posturas bajas de la cabeza.
- En los pacientes politratados, se tendrán en cuenta otras medicaciones o sustancias de uso frecuente que puedan producir o enmascarar hipoglucemias como los beta- bloqueantes, salicilatos y alcohol.
Contraindicaciones del ejercicio
Probablemente las únicas contraindicaciones absolutas para practicar ejercicio sea la hemorragia reciente de vítreo y retina, el desprendimiento de retina y la insuficiencia cardiovascular grave. [5]
En el diabético descompensado, mal controlado, con cetonuria positiva, se debe evitar el ejercicio físico, pues este puede deteriorar aún más la situación metabólica. Se debe proceder inicialmente a controlarlo y posteriormente se indicará la práctica del ejercicio físico progresivo y continuado. [12]
Objetivos
- Revisar la evidencia disponible sobre los beneficios de la actividad física en pacientes diabéticos.
- Reforzar la educación del ejercicio físico en el paciente diabético.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos UptoDate, Medline, Cochrane, Fisterra, Cuiden y una búsqueda referencial en el buscador Google Académico. Utilizando como palabras clave:
Ejercicio físico, diabetes, actividad física y control metabólico, en castellano (DeCS) y en inglés (MeSH), con fechas comprendidas entre 2003 y el 2019.
Para la inclusión y exclusión se tuvieron en cuenta los propios descriptores, el intervalo temporal elegido, el diseño del estudio (ensayos clínicos y ensayos clínicos aleatorizados), y que estuvieran disponibles al completo. Los idiomas de los artículos buscados son castellano e inglés. Los artículos que responden a los criterios expuestos, son revisados con las listas de chequeo Caspe (Critical Appraisal Skills Programme: Programa de habilidades en lectura crítica).
Resultados y discusión
En la búsqueda se obtuvieron 20 artículos, de los cuales quedaron seleccionados según los criterios expuestos 6.
Revisión de estudios:
En la actualidad existe consenso de expertos y organizaciones internacionales de salud en considerar al ejercicio físico como elemento básico en el tratamiento de la diabetes.
Existen suficientes pruebas en la literatura que justifican la indicación del ejercicio físico, como una herramienta terapéutica efectiva en la prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Diferentes estudios de intervención han demostrado que en los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa, los programas de dieta y ejercicio disminuyen en 60 % el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. [13-15]
En sujetos con diabetes mellitus tipo 2 la dieta y el ejercicio físico producen pérdida de peso, lo que favorece la reducción del uso y la dosificación de los hipoglucemiantes o los normoglucemiante orales y(o) de la insulina significativamente mayor que si se utiliza solo dieta. [16]
Se ha confirmado que la intervención a través de ejercicio físico es efectiva en reducir el índice de masa corporal (IMC), los niveles de HbA1c, el riesgo coronario y el costo del tratamiento en sujetos con diabetes mellitus tipo 2. Además, se ha observado una correlación estadísticamente significativa entre la cantidad de la actividad física voluntaria y los efectos beneficiosos que reporta. [17] Datos de la literatura demuestran que incrementar la actividad física disminuye la mortalidad en sujetos con diabetes mellitus tipo 2. [18]
El control glucémico
El ejercicio mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2, como lo demuestran las conclusiones de varios meta-análisis de ensayos que examinaron el efecto del ejercicio sobre el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 [19-22]. El ejercicio físico reduce los valores de A1C por aproximadamente 0,5 a 0,7 puntos porcentuales en comparación con los participantes de control.
Algunos estudios sugieren que el entrenamiento combinado aeróbico y de resistencia puede ser superior a cualquiera de los ejercicios por sí solos. [23,24].
Como ejemplos:
- En un estudio de 251 adultos con diabetes tipo 2 asignados al azar, a la resistencia, al ejercicio aeróbico, combinado, o grupos de control, los tres grupos de ejercicio se asocia con mejoras en el nivel de A1C en comparación con los controles (cambio absoluto en HbA1c -0.38 a -0.97 puntos porcentuales) [23]. El programa de ejercicio combinado se asoció con la mayor reducción de A1C (aproximadamente un punto porcentual en comparación con los controles). Sin embargo, el programa conjunto también se asoció con una mayor duración de ejercicio que los otros grupos, lo que puede explicar la mayor mejoría en el control glucémico.
- En otro ensayo de entrenamiento de resistencia, el ejercicio aeróbico, combinado aeróbico y de resistencia, o ningún ejercicio en 262 adultos sedentarios con diabetes tipo 2, la duración del ejercicio (140 a 150 minutos por semana) fue similar en todos los grupos de ejercicio [24]. Después de nueve meses, la media de A1C disminuyó ligeramente en todos los grupos de ejercicio (-0,04 a -0,23 puntos porcentuales en comparación con un aumento del porcentaje de 0,11 puntos en el grupo control). La diferencia absoluta en la A1C se ha mejorado de manera significativa sólo en los asignados al programa combinado en comparación con los controles (diferencia entre los grupos 0,34 por ciento). El grupo combinado también perdieron significativamente más peso que los grupos control y de entrenamiento de resistencia (-1,5, 0,4 y -0,3 kg, respectivamente), un hallazgo que podría explicar la mayor reducción en el nivel de A1C.
- Boulé y otros [19] realizaron un metaanálisis y una revisión sistemática de los efectos de intervenciones estructuradas de ensayos clínicos de ejercicio físico con una duración de 8 semanas, y sus efectos sobre los niveles de HbA1c y la masa corporal en personas con diabetes mellitus tipo 2. Se incluyeron 12 estudios de entrenamiento aeróbico y 2 que entrenaban resistencia. Posterior a
la intervención, los niveles de HbA1c resultaron significativamente inferiores en los grupos de ejercicio, cuando se compararon con los controles. El análisis de regresión confirmó que el efecto beneficioso del ejercicio sobre los niveles de HbA1c, fue independiente de cualquier efecto sobre el peso corporal. Por consiguiente, los programas estructurados de ejercicio tuvieron un efecto beneficioso significativo, desde los puntos de vista estadístico y clínico en el control de la glucemia y no fue mediado por la pérdida de peso.
- Boulé y otros,[25] posteriormente, realizaron un metaanálisis de las interrelaciones entre el volumen del ejercicio de intensidad moderada y el de intensidad superior, el cambio en la adaptabilidad de tipo cardiorrespiratorio, y las alteraciones de la HbA1c. Este metaanálisis confirmó, que el ejercicio aerobio de intensidad superior en personas con DM tipo 2 mejora los niveles de HbA1c. Esos resultados proveerían un soporte alentador para las personas con DM tipo 2 que ya practican ejercicios de intensidad moderada, para obtener prestaciones adicionales en relación con el control de la adaptabilidad aerobia y de la glucemia.
Por lo tanto, el ejercicio es un componente esencial de la gestión de la diabetes. Tanto la resistencia como los ejercicios aeróbicos pueden mejorar el control glucémico. Cuando la duración del ejercicio es fija (es decir, 150 minutos por semana), un programa combinado es óptima. Los niveles más altos de la intensidad del ejercicio se asocian con mayores mejorías en la HbA1c [22]. Además, el cumplimiento a largo plazo es esencial para lograr los beneficios glucémicos de ejercicio [26]. A los pacientes con diabetes se les anima a realizar por lo menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por semana [27]. En ausencia de contraindicaciones (retinopatía, es decir, proliferativa), los pacientes deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia (ejercicios con pesas libres o máquinas de pesas) por lo menos dos veces por semana.
Las enfermedades cardiovasculares
En varios ensayos clínicos aleatorizados, el ejercicio se ha demostrado para mejorar los factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hipertensión arterial, y la composición corporal) en pacientes con diabetes tipo 2 [21]. Además, el ejercicio puede mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes diabéticos tipo 2, ya que puede en los no diabéticos, como lo demuestran los estudios prospectivos de cohortes siguientes:
- En un estudio prospectivo de cohorte de 2896 adultos con diabetes, los que caminaban durante al menos dos horas por semana tenían menores tasas de mortalidad cardiovascular en comparación con los individuos inactivos (HR 0,66, IC 95% 0.45-0.96; 1,4 frente a 2,1 por ciento anual, respectivamente ) [28]. Los porcentajes eran aún más bajos para aquellos que caminaron tres a cuatro horas por semana (HR 0,47, IC 95% 0,24-0,91). El efecto protector fue independiente del sexo, edad, raza, índice de masa corporal, la duración de la diabetes, patología, y las limitaciones físicas. Los autores calcularon que se evitaría una muerte al año por cada 61 adultos con diabetes si se les persuadía a caminar por lo menos dos horas a la semana.
- En un segundo estudio similar en hombres con diabetes tipo 2, tanto la cantidad de caminata por semana y caminar a ritmo fueron predictores independientes de riesgo cardiovascular y la mortalidad [29].
- Entre las 5125 mujeres que reportaron tener diabetes tipo 2 en el Estudio de Salud de las Enfermeras, las mujeres que pasaron por lo menos cuatro horas a la semana la realización de ejercicio moderado (como caminar) o vigorosa tenían un riesgo 40 por ciento menor de desarrollar enfermedad cardiovascular (incluyendo coronaria enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular) que los que no [30]. Esta mejora en el riesgo se mantuvo después del ajuste por tabaquismo, índice de masa corporal y otros factores de riesgo cardiovascular.
El impacto del ejercicio y la aptitud cardiorrespiratoria en la mortalidad de la diabetes tipo 2 se examinó en un estudio prospectivo de cohorte de 1263 hombres [31]. La aptitud cardiorrespiratoria baja (definida por una prueba de esfuerzo máximo) y la inactividad física (auto-reporte) fueron predictores independientes de mortalidad por cualquier causa, con riesgos relativos ajustados de 2,1 en comparación con hombres entrenados y 1,7 en comparación con varones diabéticos físicamente activos, respectivamente.
Estudios recientes
Uno de los estudios que abordan las perspectivas y estrategias de la actividad física como tratamiento de la diabetes, más interesantes es el realizado por Ronald C. basado en una presentación de la Octava Conferencia y Encuentro Anual de la Asociación Profesional Canadiense de la Diabetes en la ciudad de Quebec (Canadá). En este estudio se constata que la importancia de la actividad física en el tratamiento de la diabetes está empíricamente contrastada y que el entrenamiento de la fuerza (resistance exercise) está emergiendo actualmente como modalidad de ejercicio físico en el tratamiento de la diabetes tipo II. Nos acerca una visión adaptada y específica para cada persona, a lo que podríamos denominar intervención poblacional, basándose en unas prometedoras estrategias, como son entre otras, el asesoramiento telefónico. Las intervenciones, se deben enfocar en última instancia en los niveles múltiples, tomando una perspectiva ecológica. Los modelos ecológicos reconocen el papel del ambiente y las correlaciones entre los múltiples niveles, permitiendo la examinar la interacción entre las dimensiones singulares del individuo (como por ejemplo la dimensión biomédica, aptitudinal, del comportamiento) con los componentes múltiples de su contexto (como por ejemplo el entorno social, de organización, comunidad, el orden público y los ambientes físicos). [32]
Cumplimiento a largo plazo
La dificultad en el mantenimiento de un programa de ejercicio se puso de manifiesto en un estudio de 10 años de 255 pacientes diabéticos inscritos en un programa de educación en diabetes que hacía hincapié en el ejercicio [33]. El cumplimiento se redujo de 80 por ciento menos seis semanas a menos de 50 por ciento a los tres meses a menos del 20 por ciento en un año.
Efectos sobre la diabetes tipo 1
En contraste con la respuesta en la diabetes tipo 2, hay menos pruebas convincentes de que el ejercicio regular se asocia con un mejor control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1, presumiblemente debido a la menor importancia de la resistencia a la insulina en estos pacientes. En un estudio transversal de 1030 pacientes diabéticos tipo 1 en Finlandia, las mujeres, pero no los hombres, con mayores niveles de tiempo libre la actividad física tuvieron una mejoría en los niveles de A1C [34]. Sin embargo, un nivel similar de control de la glucemia por lo general se puede lograr en las dosis de insulina más bajos [35], y puede haber efectos muy beneficiosos sobre el bienestar general, la hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular.
Los pacientes con diabetes tipo 1 pueden tolerar incluso el ejercicio vigoroso, incluyendo la participación en triatlones de la competencia [36]. El ejercicio de manera óptima debe ser realizado en el mismo momento del día en relación con las comidas y las inyecciones de insulina. Cuando se hace eso, el cambio en las concentraciones de glucosa en la sangre suele ser muy predecible y reproducible [37].
Prevención de la diabetes tipo 2
Además de los beneficios del ejercicio en pacientes con diabetes, el ejercicio puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes de riesgo.
El Estudio Diabetes Prevention Program (DPP) demostró que el estilo de vida está claramente asociado con la prevención de la DM tipo 2 en personas intolerantes a la glucosa. La perdida moderada de peso y la práctica de ejercicio regular en el contexto de modificación del estilo de vida mediante consejo dietético, ejercicio físico y estrategias de modificación de conducta, redujeron en todos los casos el riesgo de desarrollar DM 2 en un 58%, siendo del 71% para los mayores de 60 años, superior a la prevención farmacológica con metformina, y muy superior a otros estudios de intervención con fármacos.
[38]
Conclusiones
- El ejercicio físico es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes mellitus, incluso en su prevención.
- En los pacientes con diabetes tipo 2 además de mejorar la evolución de la enfermedad el ejercicio físico puede ayudar a prevenirla.
- En los pacientes con diabetes tipo 1 el ejercicio físico no mejora la evolución de la enfermedad.
- La educación para la salud en el fomento y regulación de la actividad física personalizada en pacientes con diabetes sigue siendo una herramienta terapéutica de primera magnitud.
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