Revisión bibliográfica sobre la eficacia de los tratamientos no farmacológicos de la vejiga neurógena en pacientes adultos con lesión medular

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 97

Autor principal (primer firmante): María Orruño Paesa

Fecha recepción: 8 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 5 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 97

Autores:

1. María Orruño Paesa. Graduada en Enfermería.
2. Alba Lucía Noguera López. Diplomada en Enfermería.
3. Elena Marco Santos. Graduada en Enfermería.
4. Jorge Carbó Cortés. Graduado en Enfermería.
5. Lucía Bolea Murillo. Diplomada en Enfermería.
6. María José Letón Lavilla. Diplomada en Enfermería.

Categoría profesional: Enfermería

Resumen

La vejiga neurógena (VN) es una de las patologías más frecuentes en pacientes con lesión medular (LM), que requiere un manejo y tratamiento adecuado para prevenir sus complicaciones asociadas.

Los tratamientos no farmacológicos son una modalidad terapéutica donde el personal de Enfermería cumple un rol principal.

Se realizó una síntesis de la evidencia relativa a la efectividad de estos tratamientos a través de una revisión bibliográfica donde se demostró que el uso de los distintos medios actuales es efectivo para el manejo de la vejiga neurógena mejorando la capacidad y las funciones de la vejiga.

Palabras clave: Vejiga neurógena, lesiones medulares, cateterismos intermitentes, cateterismo urinario, nervio tibial, terapia de estimulación

Introducción

El término lesión medular (LM) hace referencia a los daños sufridos en la médula espinal a consecuencia de diferentes cuadros clínicos que pueden ser consecuencia de traumatismos, enfermedades o incluso procesos degenerativos (1).

Se trata pues de un evento de etiología diversa en el que pueden verse dañadas algunas o todas las funciones medulares y producir una serie de alteraciones que, habitualmente, se presentan por debajo de la lesión y persisten a lo largo de la vida (2).

En la siguiente tabla se pueden observar las diferentes causas capaces de ocasionar un traumatismo de médula espinal.

Existen diferentes clasificaciones de las lesiones medulares en virtud del aspecto que se analice, y así, nos referimos a la tetraplejia y paraplejia cuando observamos el nivel de la lesión, a la espasticidad o flacidez presentes, en el caso de valorar la sintomatología, o a su carácter según la extensión de la propia afectación medular, diferenciando la lesión completa o incompleta de ésta.

Desde el punto de vista conceptual, entendemos como tetraplejia a la parálisis que afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores y como paraplejia, cuando el daño medular provoca el déficit funcional exclusivamente en las extremidades inferiores.

Cuando nos referimos al carácter espástico de una lesión, entendemos que existe un estado de rigidez tal que afectará a la movilidad y se asociará a una respuesta anormal de los reflejos.

Por el contrario, la flacidez se asociará a un mínimo e incluso inexistente tono muscular que permitirá una fácil movilización y un mayor o menor grado de atrofia.

Por último, se entiende por lesión completa medular a aquella que afecta totalmente a la médula y por incompleta cuando una determinada porción medular está indemne, en cuyo caso, debería determinarse si el daño es en mayor medida sensitivo o motor.

La clasificación ASIA (American Spinal Injury Association) establece las definiciones básicas de los términos usados en la valoración de la lesión medular y establece cinco grados determinados (3).

En lo que respecta a la prevalencia de estas lesiones, si bien no existen datos fiables a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia anual de la lesión medular oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes, lo que se traduce en un número superior a 250.000 afectados anuales a nivel mundial (1).

En nuestro país, la incidencia se sitúa en 1000 casos/año, cifra esta importante ya que supone el 4   de los ingresos hospitalarios (4) y unos costes asociados por persona y año, que oscilan entre los 60.000 y 100.000 euros (2).

Las enfermedades secundarias asociadas a la lesión medular son diversas y de complejo abordaje terapéutico, así, podemos encontrar desde episodios de trombosis venosa profunda (TVP), a otras lesiones y procesos como úlceras por decúbito, espasmos musculares, osteoporosis, dolor crónico e infecciones del tracto urinario (ITU) y problemas de índole respiratorio.

Si bien las consecuencias funcionales de esta lesión son verdaderamente discapacitantes, no lo son menos las asociadas a la morbimortalidad de estos pacientes, en los que el riesgo de deceso es dos a cinco veces mayor que la población general y con un pico máximo durante el primer año tras el diagnóstico (1)(5).

Actualmente, existen distintos tratamientos para mejorar la vejiga neurógena cuya finalidad es evitar que las alteraciones del tracto urinario inferior (TUI) progresen hasta producir alteraciones orgánicas, pudiendo afectar y dañar el tracto urinario superior (TUS) (2).

Un ejemplo de ello es el reflujo vesicoureteral que se produce por el aumento de la presión intravesical, generada por diversas causas como la hiperactividad del músculo detrusor, la hiperactividad esfinteriana, o la disinergia detrusor-esfínter, entre otras.

Si esta situación se mantiene a lo largo del tiempo, se producirá un fallo del 8 sistema de contención vesicoureteral permitiendo el ascenso de la orina al riñón, deteriorando su función.

Esta patología aumenta la probabilidad de desarrollar infección del tracto urinario (ITU) y pielonefritis, siendo ocho veces mayor respecto a pacientes sin reflujo (9), lo que pondría en peligro la calidad de vida de nuestros pacientes y su integración sociofamiliar.

La combinación de diferentes modalidades terapéuticas suele ser la mejor manera para el tratamiento de esta patología, valorando previamente las circunstancias urodinámicas y personales de cada paciente para adecuarlo a sus necesidades (9).

Nos encontramos ante tres modalidades terapéuticas, a saber: no farmacológica, farmacológica y quirúrgica.

Estas dos últimas no van a ser abordadas en este estudio porque, aunque son importantes en muchos casos para el manejo de la vejiga neurógena, nos queremos centrar en aquellos tratamientos donde el personal de Enfermería es el eje principal de la realización, educación y seguimiento de estos.

Tratamientos

Los tratamientos más comunes según la bibliografía y la práctica clínica son:

• Técnicas de vaciado vesical: Dentro de estas técnicas encontramos, entre otras, el sondaje vesical permanente (SVP), el sondaje vesical intermitente (SVI), el sondaje suprapúbico, la comprensión abdominal (Credé o Valsalva) y las maniobras de estimulación (golpecitos suprapúbicos, etc.).
  
  
• Reeducación del suelo pélvico: comprenden varias técnicas terapéuticas que se realizan con el objetivo de recuperar la función de los músculos específicos del suelo pélvico mediante la colocación de electrodos a nivel perianal y zona genital o ambos, generando contracciones selectivas, repetitivas y voluntarias.
  
  
• Neuroestimulación del tibial posterior: Es una técnica que consiste en la electroestimulación del nervio tibial posterior, a baja frecuencia e intensidad, que va dirigido a actuar en los segmentos medulares S2-S4, en los que comparte origen con los nervios vesicales y del suelo pélvico, para producir una inhibición de las contracciones del músculo detrusor.

Objetivos

Objetivo general: Realizar una revisión bibliográfica que nos permita conocer los tratamientos no farmacológicos para tratar la vejiga neurógena y mejorar la calidad asistencial y de vida de los pacientes adultos con lesión medular.

Objetivos específicos:

• Identificar los tratamientos no farmacológicos existentes para la rehabilitación y mantenimiento de la vejiga neurógena en adultos con lesión medular.
  
  
• Comparar los tratamientos no farmacológicos en cuanto a efectividad que se han identificado en las publicaciones científicas.

Métodos

Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha realizado una exhaustiva búsqueda sistemática en cinco importantes bases de datos:

PubMed/Medline, Web of Science (WOS) y ScienceDirect, Cuiden y Dialnet. Se realizó una búsqueda con lenguaje controlado en la que se combinó una serie de palabras clave/términos MeSH, los cuales fueron: vejiga neurógena, lesiones medulares, cateterismos intermitentes, cateterismo urinario, nervio tibial, terapia de estimulación.

También se utilizaron los operadores booleanos “AND”, “OR” y “NOT”, además de varios filtros en función de los resultados encontrados, conformando una estrategia de búsqueda específica.

Los criterios de inclusión fueron:

• Estudios realizados con adultos que hayan sufrido una lesión medular.
  
  
• Estudios de temática de la vejiga neurógena con aplicación o relación con lesionados medulares adultos.
  
  
• Estudios de temática de los tratamientos no farmacológicos para el tratamiento y/o manejo de la vejiga neurógena con aplicación o relación con lesionados medulares adultos.

Los criterios de exclusión fueron:

• Estudios en idiomas que no sean inglés o español.
  
  
• Estudios que no sean con humanos.
  
  
• Estudios que no publiquen los datos.
  
  
• Estudios cuyo contenido fuese exclusivamente sobre casos específicos o atípicos

Resultados y Discusión

En lo que respecta a las técnicas de vaciado vesical, la comprensión abdominal y las maniobras de estimulación son una práctica poco utilizada después de la introducción del cateterismo intermitente limpio (CIC), según una revisión sistemática de Ashley Jaggi et al (14).

Sin embargo, aún puede cumplir su papel, especialmente en áreas de escasos recursos.

La micción refleja activada requiere varias maniobras realizadas por el paciente o el cuidador para provocar un reflejo sacro que estimule las fibras de los detrusores en la vejiga, permitiendo la micción.

La expresión de la vejiga es otra técnica evacuatoria que se basa en aplicar una fuerza para superar la resistencia de salida del esfínter externo, a través de maniobras de Valsalva (aumentando la presión intraabdominal mediante técnicas de retención de la respiración) o Credé (aumento de la presión abdominal mediante la presión manual externa).

Estas técnicas son difíciles de dominar, además solo se recomiendan en pacientes urodinámicamente seguros y se han asociado con un mal vaciado de la vejiga y enfermedad del TUS. Por estas razones y los resultados mejor documentados con cateterismo intermitente limpio, estas técnicas ya no se recomiendan de forma rutinaria.

El catéter de condón era una opción para los pacientes con incontinencia, pero que actualmente está en desuso por la falta de adherencia al pene y una mayor incidencia de infección del tracto urinario (ITU) en comparación con otras técnicas evacuatorias con mejores resultados (8).

En la mayoría de los estudios de esta revisión, el cateterismo intermitente limpio (CIC) se utiliza en la mayoría de los sujetos por su estandarización, ya que puede realizarse de forma efectiva, independientemente del ASIA del paciente, resultando eficaz porque deja poco o nulo residuo postmicción y evita las complicaciones del TUS.

A este razonamiento llega Osama Neyaz et al., (15) en un estudio observacional en el que, además, se cita la incidencia de ITU como EA más frecuente en los CIC, con 2,29 episodios por paciente por año.

Cuando hablamos de cateterismos no debemos olvidar el abordaje de su efecto adverso más común y ver las opciones que tenemos disponibles para su disminución ya que el cateterismo intermitente limpio es el gold standard de todas las guías y práctica clínica.

En la revisión sistemática de los protocolos preventivos para infecciones del tracto urinario asociadas al catéter de Mohamed H Gad et al. (16) nos habla de consideraciones que debemos tener en cuenta a la hora de elegir el tipo de catéter. El citado autor observó que la incidencia de ITU en el cateterismo intermitente limpio era de 12% en comparación con el catéter permanente (33%).

El catéter permanente, dadas las complicaciones asociadas que tiene (deformaciones uretrales, creación de falsas vías, mayor tasa de ITU entre otras), ya no se utiliza tanto en la práctica clínica como hace veinte años, tal y como dejó plasmado Sang-Wook oh at al. (10)

En su estudio retrospectivo, donde se observó una disminución significativa en los catéteres permanentes y un aumento de los CIC en todos los grados de lesión medular según ASIA.

Ahora los CIC tienen un papel fundamental siendo las sondas con recubrimiento hidrofílico, tal y como nos presenta Seong Jin Jeong et al. (17) en su revisión, las de elección en la práctica clínica, por poseer un material que reduce el daño de la mucosa uretral y la tasa de infección del tracto urinario (ITU).

En el citado estudio, realiza un análisis comparativo con un catéter de PVC sin recubrimiento. durante un año, aportando unos resultados de incidencia de infección de 64% y 82% respectivamente, a los que se une el aspecto de la comodidad, en cuanto a manejo, para los propios pacientes.

En caso de tetraplejías, donde el dominio de la técnica pueda ser imposible o el cuidador principal no quiera asumir esa responsabilidad.

Las recomendaciones van encaminadas al catéter suprapúbico ya que se asocia a una menor incidencia de complicaciones uretrales, tienen tres veces menos de posibilidades de desarrollar una infección del tracto urinario (ITU) que los permanentes transuretrales y una mayor aceptación por parte los pacientes.

También es importante añadir que, la atención continuada y un correcto seguimiento de la técnica y/o mantenimiento de los cateterismos influye significativamente en la disminución de complicaciones asociadas y en la mejora de la calidad de vida de pacientes y cuidadores (18).

En cuanto a la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico, con el fin de estimular la vejiga, la neuromodulación ha abierto una línea de investigación importante que nos da esperanzas para creer en una posible cura de la vejiga neurógena y no solo en una alternativa de tratamiento para solventar el problema.

Los diversos artículos del estudio utilizan distintos canales o zonas de estimulación para activar músculos específicos, a una amplitud y frecuencia determinada, con el fin de mejorar la capacidad y funciones de la vejiga.

En una revisión sistemática, se demostró que la estimulación eléctrica transcutánea es un tratamiento seguro y eficaz para la vejiga neurógena, siendo los nervios sacro, pudendo y tibial los que, con corrección estimulados, inhiben eficazmente las contracciones del detrusor causadas por la hiperactividad neurogénica del detrusor (19).

En el estudio de Meredith J McGee et al. (20) se midieron los efectos urodinámicos que, sobre la presión de la vejiga y la actividad electromiográfica (EMG) del suelo pélvico, presenta la coestimulación eléctrica en la uretra proximal y distal a diferentes frecuencias de estimulación intrauretral y que consiguen como resultado la activación de la vejiga.

El estudio de Sarah Louise Knight et al. (19) aporta los resultados de la colocación de un dispositivo de neuromodulación anorrectal condicional (CARM) para proporcionar estimulación transrectal a los nervios pudendos mixtos del canal de Alcock, utilizando para ello el registro electromiográfico para comprobar la neuromodulación.

Se demostraron aumentos significativos en la capacidad de la vejiga y de la disminución de la presión del detrusor.

Otro estudio con resultados similares fue el de Shauh-Der Yeh et al. (21) que, utilizando la estimulación del nervio genital dorsal (GNS) para inhibir la hiperactividad neurogénica del detrusor, demuestra una correlación lineal entre la amplitud de estimulación y la ganancia de capacidad de la vejiga, que aumentó entre un 34% y 77%.

También en un metaanálisis de Dennis J. Bourbeau et al.

• sobre la estimulación del nervio genital, muestra como la capacidad de la vejiga aumenta 131 ± 101 ml en todos los sujetos de los estudios.
  
  
• El número de personas cuya capacidad de la vejiga era superior a 300 ml aumentó del 24% al 62% con GNS. La amplitud del estímulo fue un factor significativo para predecir la ganancia de capacidad de la vejiga. Cristina Daia et al.
  
  
• sobre una muestra de 332 pacientes (tamaño muestra grande en comparación con los anteriores estudios) en la que se aplica la estimulación eléctrica de corriente de frecuencia media interferencial (IMFC ES), llevando a cabo una diferenciación según el grado ASIA de lesión medular, obteniendo unos resultados poco significativos para pacientes con ASIA A y D, pero sí relevantes en ASIA B y C.
  
  
• En sus resultados, aporta datos que reflejan un menor número de casos de CI al día y una menor cantidad de residuo posterior a la micción, por lo que mejoró la incontinencia y los problemas de retención.
  
  Un el piloto de Tianyi Niu et al. (24) se comprobó la hipótesis de que la estimulación magnética transcutánea no invasiva, de la médula espinal (TMSCS) podía mejorar la función de la vejiga en pacientes con ASIA A y B.
  
  Los cinco sujetos del estudio lograron al menos algo de micción voluntaria después de 16 semanas de la rehabilitación con TMSCS, el auto cateterismo diario disminuyó de 6,6 veces al día al inicio a 2,4 al final del estudio.
  
  Un reciente estudio de 2020 llevado a cabo por Evgeniy Kreydin et al. (25) propone la estimulación TMSCS mediante el neuromodulador TESCoN, con la que se consigue un menor número de episodios de incontinencia al día (68%), la reducción del número de episodios miccionales/CIC por día (12%) y hasta un 37% menos de episodios de micción/CIC nocturnos.
  
  
• Además, no se observaron episodios de EA y los pacientes refirieron una excelente comodidad por lo que les hubiera gustado continuar con la terapia más allá de las 8 semanas del estudio.

La neuroestimulación del nervio tibial posterior es conocida en la literatura y en las guías de práctica clínica, pero se sigue investigando en sus posibles usos y no solo en el ámbito hospitalario.

Argyrios Stampas et al. (26) (27) publicaron dos estudios en 2019, el primero de ellos tenía como objetivo correlacionar los cambios del sistema nervioso autónomo (SNA) asociados con los cambios del cistometrograma (CMG), tras un ensayo clínico en el que se llevó a cabo la estimulación del nervio tibial transcutáneo (TTNS).

La TTNS en 10 sujetos tuvo una diferencia en la respuesta del sistema nervioso autónomo al llenado de la vejiga respecto al grupo de control.

El segundo estudio de estos mismos autores buscaba la viabilidad de utilizar TTNS de forma autoadministrada por los pacientes con lesión medular, .bteniendo unos resultados muy prometedores,

Como muestra disminución de episodios de incontinencia en un 57% de los casos, asociada a una reducción en la dosis de anticolinérgicos, (86% de los casos) e incluso a la suspensión del fármaco (29% de los casos).

Conclusiones

Primera. La evolución del manejo y tratamiento de la vejiga a lo largo de los años ha supuesto un cambio radical a la hora de valorar al paciente de una forma más integral teniendo en cuenta todos los factores que le rodean, ya no es una mera patología, ahora 22 tiene nombre y unas necesidades que requieren un seguimiento continuo, adaptando el tratamiento a sus posibles cambios personales o sociales.

Segunda. Las nuevas líneas de investigación abogan por una restauración de la capacidad de la vejiga y de sus funciones normales utilizando la neuromodulación mediante distintos dispositivos, zonas de aplicación, frecuencia y amplitud de la estimulación, con el fin de evitar los efectos adversos de los tratamientos actuales.

Tercera. Los tratamientos no farmacológicos, en concreto los CI, siguen siendo el gold standard, tanto en las guías clínicas como en la práctica asistencial, para todo tipo de lesión medular, independientemente de su ASIA, ya que son los que promueven en mayor medida la independencia y autonomía de los pacientes gracias a la practicidad y comodidad de las sondas evacuatorias más actuales.

Cuarta. Los profesionales de Enfermería de las unidades de rehabilitación tienen como misión principal, promocionar y educar en los autosondajes, generando un empoderamiento en los pacientes con lesión medular. Todo ello, mejora sustancialmente la calidad de vida y su integración sociofamiliar.

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