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Autora: Nerea Romero Broto. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Máster en Cuidados Críticos y Urgencias Intrahospitalarias por la Universidad CEU-San Pablo.
Coautor/es:
- Ana Sánchez Molina. Graduada en Enfermería por la Universidad de Jaén.
- Eva María Guijo Sánchez. Graduada en Enfermería por el Centro Universitario de Mérida.
- Ángeles Ceballos Linares. Graduada en Enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería Virgen de la Macarena.
- Beatriz Quintana Teruel. Graduada en Enfermería por la Universidad Alfonso X El Sabio.
RESUMEN
La educación diabetológica que desempeñan los profesionales de Enfermería permite capacitar al paciente en su autocuidado, facilitándole los conocimientos y destrezas necesarias para el tratamiento de su enfermedad, consiguiendo un buen control de la enfermedad, retrasando la aparición de complicaciones y así disminuir la mortalidad asociada a esta patología.
Palabras clave: diabetes, Enfermería, autocuidado, insulina, hipoglucemia
La American Diabetes Association (ADA) define la diabetes mellitus como una enfermedad metabólica que se caracteriza por un aumento de glucosa en sangre (hiperglucemia) debido a una alteración de la secreción de insulina, de su acción, o de ambas.
En el caso de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), es una enfermedad genética autoinmune, en la que se produce una destrucción de las células β del páncreas, provocando un déficit absoluto de insulina, mientras que en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se produce un déficit relativo de la misma. Ésta última, se encuentra íntimamente relacionada con la obesidad, con los hábitos de vida insalubres que se acontecen en la sociedad a día de hoy, dieta inadecuada y ejercicio físico insuficiente, por lo que su incidencia va aumentando en los países desarrollados en individuos cada vez más jóvenes.
Su pronóstico está determinado por la evolución de sus complicaciones, ya sean agudas (cetoacidosis diabética en la Diabetes Mellitus 1 y síndrome hiperosmolar no cetósico en la Diabetes Mellitus 2) y/o crónicas, tanto alteraciones microvasculares (retinopatía diabética, nefropatía diabética y neuropatía diabética) como macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, isquemia mesentérica…).
El control y manejo de la diabetes se basa en cuatro pilares fundamentales: dieta, ejercicio físico, tratamiento farmacológico y educación diabetológica.
Los cuidados de Enfermería en la diabetes deben ir encaminados al alivio de los síntomas, a prevenir las descompensaciones agudas, mejorar la calidad de vida y reducir las complicaciones crónicas, así como la mortalidad asociada a esta enfermedad.
El tratamiento de la DM incluye varias intervenciones a distintos niveles, educación y motivación para el autocontrol, llevar a cabo un control glucémico estricto, tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos orales), mantener la presión arterial en cifras saludables, cese del hábito tabáquico y normalización de las concentraciones de lípidos.
Es aquí, donde cobra especial relevancia el papel de la Enfermería en el abordaje del tratamiento de la diabetes mediante la educación diabetológica, de forma mayoritaria en atención primaria.
Modificar los hábitos de vida
Es necesario, mantener una alimentación sana y equilibrada en el que se aseguren la ingesta de todos los nutrientes y eliminar los hábitos nocivos como el consumo de alcohol (riesgo de hipoglucemias) y tabaco (aumenta la probabilidad de padecer complicaciones microvasculares y macrovasculares). Se establecerá una dieta individualizada según las necesidades calóricas del paciente para mantener o alcanzar normopeso y que sea correctamente distribuida:
Hidratos de Carbono 50-60%, preferiblemente polisacáridos de absorción lenta evitando monosacáridos de absorción rápida, repartidos a lo largo del día en 5-6 ingestas.
Proteínas: 15% salvo en insuficiencia renal donde se reducirá su aporte.
Lípidos: 30-40%, en el que un 8-10% serán grasas saturadas, <10% poliinsaturadas y 10-20% monoinsaturadas.
Fibra: 20-30 g/día.
Cocinar con poca sal y evitar el abuso de los edulcorantes. Es necesaria una buena alimentación para mantener un buen control metabólico que reduzca las complicaciones mencionadas anteriormente, además de evitar la obesidad, en el que juega un papel muy importante en el desarrollo y evolución de la diabetes tipo 2.
Actividad física
Está comprobado que la práctica de actividad física acorde a la condición física de cada individuo, al menos 30 minutos al día, mejora el uso muscular de glucosa y aumenta la sensibilidad a la insulina, mejorando el control metabólico; se necesita menores dosis de insulina y tiene efectos deseables sobre los demás factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad y la hipertensión arterial (HTA). Es recomendable que el paciente con diabetes no practique ejercicio en ayunas ni coincidiendo con el pico de acción de los fármacos hipoglucemiantes, así como reducir la dosis de insulina previa al ejercicio en pacientes insulinodependientes. En pacientes con diabetes mellitus mal controlada se contraindica la realización de actividad física por el riesgo importante de padecer hipoglucemia.
Control glucémico y tratamiento farmacológico
El paciente diabético debe llevar un control y registro de sus glucemias capilares para poder aplicar las modificaciones necesarias en el tratamiento y así evitar complicaciones. El control de glucosa se debe realizar justo antes de las principales comidas (desayuno, comida y cena) y dos horas después. En el caso de riesgo de hipoglucemia nocturna, también se debe hacer una glucemia antes de acostarse. La frecuencia del autocontrol variará en función de la estabilidad de las glucemias. Para que un paciente sea capaz de controlar y manejar su diabetes, debe ser capaz de realizarse estos controles por sí solo; para ello, el personal de Enfermería debe empoderar al paciente en su cuidado, explicándole como realizar una glucemia capilar, a administrarse insulina según sus necesidades y por supuesto, a detectar las complicaciones que de ellas puede derivar y saber actuar ante ellas.
¿Cómo realizar una glucemia?
Lavarse las manos con agua y jabón. Colocar una tira de glucemia en el glucómetro. Con una lanceta, pinchar en la zona lateral de la falange más distal y obtener una gota de sangre. Acercar la tira de glucemia a la gota de sangre y esperar a que el glucómetro muestre el resultado.
En función del tipo de diabetes y del buen o mal control por parte del paciente encontraremos diferencias en el tratamiento. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 será imprescindible el tratamiento con insulina ya que tienen una carencia absoluta de la misma. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 puede ser suficiente con dieta y ejercicio; si a pesar de esta medida no hubiera un buen control metabólico, habría que administrar antidiabéticos orales (ADO). En pacientes diabetes mellitus tipo 2 con dosis máximas de ADO y mal control glucémico, será necesaria además, la administración de insulina.
Tipos de insulina y cómo administrarla
La insulina es una hormona sintetizada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. En un individuo sano, la acción de la insulina endógena se basa en una secreción basal continua y una secreción aguda postprandial. En función de su farmacocinética, las insulinas de administración exógena se clasifican en función de su actividad: inicio, pico máximo y duración de acción.
- Insulina de acción ultracorta: es la insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (Novorapid), de administración subcutánea o intravenosa. La rapidez de su efecto hipoglucemiante le permite ser administrada a la vez que la ingesta.
- Insulina de acción rápida: Es la insulina regular (Actrapid, Humulina regular). Se debe administrar 30 minutos antes de las comidas. Al tener un tiempo de acción menor, minimiza la incidencia de hipoglucemias postprandiales. Su vía de administración es la vía subcutánea, aunque en el medio hospitalario también puede administrarse vía intravenosa.
- Insulina de acción lenta: Es la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn), la adición de la molécula de protamina a la insulina le confiere una liberación más retardada. Vía de administración subcutánea.
- Insulina bifásica o mixta: mezcla de insulina lenta para el control basal e insulina rápida para control postprandial. Vía de administración subcutánea.
- Insulina de acción prolongada: Insulina glargina (Lantus) e insulina detemir (Levemir). Su efecto prolongado hace que se administre una vez al día. No tiene pico de acción, por lo que provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
Dependiendo del tipo de insulina a administrar y de su forma de presentación, hay que tener en cuenta que primero se cargará la insulina rápida y después la lenta, para evitar la contaminación con partículas de protamina en el vial de insulina rápida. Si la insulina viene precargada (plumas o bolígrafos) esta premisa no es necesaria.
Las zonas idóneas para la administración de insulina son (se aconseja rotar los puntos de punción para evitar la aparición de lipodistrofia):
- Abdomen (mayor absorción)
- Cara externa de los brazos (absorción media)
- Cara anterior y exterior de los muslos
- Cuadrante supero-externo de los glúteos (menor absorción)
Antes de administrar la insulina es necesario un correcto lavado de manos. Posteriormente cargaremos la jeringa de insulina o bolígrafo con las unidades a administrar y colocaremos una aguja subcutánea. Desinfectar la zona elegida para la punción. Tomar un pellizco de la zona y pinchar con un ángulo de 45 a 90º (45º en sujetos delgados y 90º en pacientes con mayor cantidad de tejido adiposo). Antes de introducir las unidades de insulina, aspirar suavemente para comprobar que no refluye la sangre, retirar la aguja y no masajear la zona.
En el paciente con tratamiento insulínico, debe instruirse ante el reconocimiento de los signos y síntomas de las complicaciones más frecuentes, con el fin de que las comunique y se modifique el tratamiento hasta adecuarlo a sus necesidades y requerimientos, y sea capaz de actuar ante uno de ellos en el caso de que sucediera.
Hipoglucemia
Se define hipoglucemia como la concentración de glucosa en sangre inferior a 70mg/dl. La hipoglucemia suele presentarse como la complicación más frecuente en el paciente diabético. Entre las posibles causas se encuentra la omisión o retraso de una comida, realización de ejercicio intenso sin aporte energético adecuado y sobredosificación de insulina o antidiabéticos orales.
En respuesta a la hipoglucemia, se activa el sistema nervioso simpático, responsable de los primeros síntomas (síntomas adrenérgicos) que presenta el paciente (hipoglucemia leve): temblor, nerviosismo, palidez, taquicardia, palpitaciones y/o visión borrosa. A medida que continúa bajando la cifra de glucemia (hipoglucemia moderada) se desencadenan otros tipos de síntomas por déficit de glucosa en el cerebro (síntomas neuroglucopénicos, ya que el cerebro no es capaz de utilizar otro sustrato energético que no sea la glucosa): mareo, visión doble, cefalea, confusión, desorientación, lagunas mentales, parestesias, somnolencia, letargia y crisis convulsivas. Si el nivel de glucosa es menor 20 mg/dl cesa la actividad eléctrica del cerebro entrando en una situación de coma hipoglucémico causando déficit irreversible por muerte neuronal.
Si la hipoglucemia es leve y el paciente conserva el nivel de conciencia se le dará hidratos de carbono de absorción rápida vía oral como bebidas azucaradas, zumos o caramelos. En una hipoglucemia moderada se administrará glucagón vía intramuscular. Y en el coma hipoglucémico será imprescindible y necesaria la actuación urgente por parte de los profesionales sanitarios para la administración de glucosa hipertónica intravenosa; el daño neuronal es irreversible de ahí la importancia de una actuación precoz ya que de lo contrario el paciente se encuentra en una situación de muerte inminente.
Efecto Somogy
Es una hiperglucemia matutina secundaria a una hipoglucemia nocturna. Las hormonas segregadas en respuesta a la hipoglucemia nocturna, aumentan los niveles de glucosa en sangre. Puede producirse por una dosis elevada de insulina, ingesta insuficiente de hidratos de carbono en la cena, consumo de bebidas alcohólicas (efecto hipoglucemiante), realización de actividad física antes de acostarse… El cuerpo humano al detectar una hipoglucemia, produce hormonas contrarregulatorias y así aumentar el nivel de glucosa en sangre, produciéndose una “hiperglucemia de rebote”.
Fenómeno del Alba
Es una hiperglucemia matutina, en torno a las 5-6 de la madrugada, como consecuencia del aumento fisiológico de los niveles de hormona del crecimiento (GH) durante el ciclo circadiano. Éstas, aumentan la resistencia a la insulina, lo que conlleva al aumento de glucosa en sangre.
Lipodistrofia atrófica
Las repetidas punciones sobre una misma zona producen alteración del tejido graso subcutáneo, constituyendo además de un problema estético una zona errática para la absorción de la insulina.
Para evitar o retrasar su aparición es importante cambiar y rotar los puntos de punción.
Edema
El edema es una complicación rara y de origen desconocido del tratamiento insulínico. Puede aparecer al inicio de la insulinización del paciente o por intensificación del tratamiento en situaciones de descompensación hiperglucémica. Este tipo de edema se localiza en párpados, tobillos y región sacra, se resuelve por sí solo.
Presbicia
La capacidad de acomodación se va alterada por edema del cristalino como consecuencia de variaciones importantes y bruscas de los valores glucémicos. Típico al comienzo de la insulinización. Se resuelve de manera espontánea.
Antidiabéticos Orales (ADO)
Es el tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 2 en los que a pesar de dieta y ejercicio no se consigue un control óptimo de la glucemia, ya sea porque sus reservas pancreáticas de insulina no sean suficientes o por falta de interés y colaboración en el mantenimiento de su salud, transgresiones dietéticas continuas, inactividad etc. Sea cual sea el caso se debe iniciar la terapia farmacológica con ADO para evitar la aparición de las complicaciones de la enfermedad.
Los antidiabéticos orales (ADO) se clasifican en función de su mecanismo de acción:
Sensibilizadores de insulina: consiguen aumentar la eficiencia de la insulina residual.
- Biguanidas: disminuyen la resistencia hepática a la insulina. Efectos adversos: molestias gastrointestinales, acidosis láctica.
- Tiazolidinodionas o glitazonas: disminuyen la insulinorresistencia a nivel muscular y tejido graso. Efectos adversos: hepatotoxicidad, insuficiencia cardiaca, retención de líquidos, osteoporosis.
Secretagogos: incrementan la producción de insulina en el páncreas.
- Sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina. Efectos adversos: hipoglucemia grave y resistente.
- Glinidas: estimulan la secreción de insulina. Efectos adversos: Hipoglucemia, aunque poco frecuente.
Incretinas: Estimulan la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón. Se basan en el efecto incretina (la secreción de insulina es mayor tras la ingestión de glucosa vía oral que cuando se administra por vía intravenosa). Este efecto es promovido por la acción de las hormonas gastrointestinales GLP 1 (glucagon-like-peptide 1) Y GIP (péptido inhibidor gástrico) que se liberan en presencia de alimentos. Los efectos de las incretinas se traducen en aumento de la secreción de insulina en presencia de glucosa, disminución de la secreción inadecuada de glucagón, prolonga el vaciamiento gástrico y favorece la pérdida de peso.
- Inhibidores de la enzima DDP-4: La enzima dipeptidil peptidasa degrada el GLP y GIP. . Efectos secundarios: cefalea, molestias gastrointestinales, elevación de las transaminasas.
- Agonistas del GLP 1. Efectos secundarios: Riesgo de hipoglucemia al combinarse con sulfonilureas, pérdida de peso, molestias abdominales.
- Inhibidores de las α-glucosidasas. Enlentecen la digestión y absorción de los glúcidos complejos por lo que el aumento de la glucemia postprandial es menor. Efectos adversos: malabsorción y flatulencia.
La actuación de los profesionales de Enfermería es fundamental en el control de esta patología. Desde el ámbito de su competencia, debe abordar con el resto del equipo de salud los objetivos planteados para el control de la diabetes. El profesional de Enfermería conoce los estilos de vida saludables, así como los problemas derivados de la ausencia de los mismos y las consecuencias que pueden generar sobre la salud de la personas en general y de la persona diabética en particular. La modificación de los estilos de vida, nutrición saludable, práctica de ejercicio físico, tratamiento farmacológico adecuado, educación diabetológica y riguroso control de la enfermedad, constituyen la base del autocuidado de la persona diabética.
La educación diabetológica que desempeñan los profesionales de Enfermería permite capacitar al paciente en su autocuidado, facilitándole los conocimientos y destrezas necesarias para el tratamiento de su enfermedad, consiguiendo un buen control de la enfermedad, retrasando la aparición de complicaciones y disminuir la mortalidad asociada a esta patología.
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