Ectasia de vena safena que simula hernia femoral, reporte de caso y revisión de la literatura

RESUMEN

Los aneurismas son una dilatación que involucra las tres capas histológicas que conforman a los vasos sanguíneos; se presentan con mayor frecuencia en arterias, sin embargo, pueden presentarse en venas, siendo los miembros inferiores los mayormente afectados; por ser una entidad poco común, son subdiagnosticados, de ello radica su importancia en el diagnóstico diferencial y, tratamiento oportuno. Presentamos un caso.

Víctor Gómez Recillas *

Ana Karen Ramos Vargas ***

Cinthya Abigail Vázquez Reyes **

Laura Mata Mejía ***

*  Cirujano General egresado de la universidad la Salle. Hospital General de Zona 53 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

** Médico cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) campus Zaragoza

*** Médico cirujano egresado de la Universidad Nacional autónoma de México (UNAM) campus Iztacala

Palabras clave: Ectasia safena, aneurisma, hernia femoral.

Key words: Saphenous ectasia, aneurysm, femoral hernia.

ABSTRACT

Aneurysms are a dilatation that involves the three histological layers that make up the blood vessels; they occur more frequently in arteries, however, they can occur in veins, with the lower limbs being the most affected; because they are an uncommon entity, they are underdiagnosed; of this lies it’s importance in the differential diagnosis and timely treatment. We present a case.

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas se definen como un área localizada de dilatación venosa, focal y persistente, de dos a tres veces mayor al diámetro normal; que está en continuidad con el resto de la estructura venosa normal a través de un único canal, afectando sus tres capas histológicas, sin estar asociado a malformación arteriovenosa y sin presentar segmento varicoso. Los aneurismas venosos son poco comunes, a pesar de ello se pueden encontrar en cualquier vena del cuerpo, siendo usualmente localizados en extremidades inferiores en un 77%, y, por ser una entidad poco habitual, son subdiagnosticados en un 89%. ^(1-4)

Debido a la topografía de las hernias femorales y, en concreto, de la unión safenofemoral, es fácilmente confundir los aneurismas de la safena con hernias de la pared abdominal (inguinal y femoral), además de tumores de tejidos blandos, venas varicosas, y, aunado a la similitud en la presentación clínica de éstas de entidades, los aneurismas, no son detectados sino hasta en el evento quirúrgico. ^{(1-3, 5-9)}. Nosotros presentamos el caso de un paciente que se presentó a la consulta con cuadro clínico y exploración compatible de hernia femoral evidenciando durante la cirugía ectasia de safena.

REPORTE DE CASO

Se trata de masculino de 36 años de edad sin antecedentes de importancia que presenta cuadro clínico de 3 meses de evolución caracterizado por la presencia de dolor tipo ardoroso intermitente y aumento de volumen local en región inguinofemoral izquierda, que aumenta con la realización de esfuerzos físicos y al estar de pie, disminuye en reposo y al estar en decúbito acompañado de dolor en extremidad inferior izquierda. Durante su revisión se realizan maniobras de William coley y Edward Wyllys Andrews ambas negativas. Con la realización de la maniobra de valsalba presentó aumento de volumen local en región femoral reductible a la taxis. Por la evidencia clínica y física se integró el diagnóstico de hernia femoral y se programó para evento quirúrgico. Presentando los siguientes hallazgos: (Fig.1)

Fig.1 se muestra la vena safena dilatada

Integridad de región inguinal: (Fig. 2)

Fig. 2 región inguinal íntegra. Ligamento inguinal

Se encontró vena safena dilatada con ectasia en la parte inferior del ligamento inguinal, integridad de la región inguinal, se realizó safenectomía con ligadura de afluentes de vena safena sin complicaciones, el paciente evolucionó satisfactoriamente egresándose a su domicilio al día siguiente.

DISCUSIÓN

Históricamente, en 1915 fue descrito el primer caso de aneurisma en miembros inferiores, por Osler, por medio de autopsia, sin embargo, fue hasta 1928 y 1950 que se reconoció como una entidad clínica; en 1950 Abbot fue quien describió el primer aneurisma venoso, en la vena cava superior y; en 1976 Dahl y colaboradores describieron el primer aneurisma sintomático en la vena poplítea con embolismo pulmonar. ^{(1, 2, 8, 10, 11)}

Si bien, la etiología en la formación de aneurismas aún no está establecida, no obstante, se conocen diversas causas implicadas en su formación, con base en éstas, se dividen en primarios y secundarios.

Los aneurismas primarios son congénitos o idiopáticos; los secundarios son consecuencia de traumatismos, enfermedad inflamatoria, fístula arteriovenosa, obstrucción venosa distal, cambios degenerativos y, compresión externa venosa. ^{(3, 8, 10, 11)}

La teoría más aceptada, en lo que respecta a su formación, radica en ser el resultado de la pérdida del tejido conectivo que compone la pared del vaso, como consecuencia de defectos congénitos (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) o secundario a procesos degenerativos dados por el envejecimiento. ^(3,12)

Es estudios recientes, en los cuáles se ha examinado la pared de las venas con aneurisma, se observó que los cambios estructurales de éstos están relacionados con un aumento en la expresión de la metaloproteinasa, lo que da como resultado: reducción de la capa muscular, tejido elástico fragmentado, aumento de la fibrosis e infiltración de células inflamatorias. ⁽³⁾

Pascarella expone que, los aneurismas venosos en miembros inferiores se ubican, ordinariamente; distales a la válvula venosa incompetente, causando reflujo venoso, el cual, golpea la pared del vaso, produciendo un flujo turbulento y, por ende, cambios estructurales en su pared. ⁽³⁾

Como ya se hizo mención, los aneurismas venosos son poco comunes, es por ello que al hacer el diagnóstico clínico es fácilmente confundirlos con hernias de la pared abdominal (inguinal y femoral), ya que, ambas entidades cursan con sintomatología bastante similar: formación de una masa de consistencia blanda que aparece o aumenta de tamaño con la tos, a la bipedestación o al esfuerzo (aumento de la presión intraabdominal) y, disminuye espontáneamente o con la presión manual, puede cambiar de tamaño y/o localización con respecto a la posición del cuerpo o con la maniobra de Valsalva; pueden cursar de manera asintomática u ocasionar dolor y edema. ^{(1, 3, 7).} Es importante el no confiarnos y debemos realizar estudios de imagen para corroborar el diagnostico

Se han realizados estudios donde se asocia la presentación de hernia inguinal como riesgo de desarrollar aneurisma de la aorta abdominal; la relación entre éstas dos entidades, es propiamente la alteración estructural de las proteínas de la matriz extracelular (colágeno y elastina), influyendo en la formación y crecimiento, tanto del aneurisma como de las hernias inguinales, sobre todo en pacientes con alteraciones congénitas del tejido conectivo, sin embargo, dejando de lado éste tipo de patologías, como en el síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos, no existe evidencia significativa para afirmar que la presencia de hernia inguinal pueda propiciar mayor riesgo para desarrollar aneurismas, por lo que no está justificado el cribado para éstos últimos. ⁽¹²⁾

El diagnóstico tanto de las hernias como de los aneurismas, además del curso clínico y la exploración física, es por medio de estudios de imagen, sin dejar de lado los antecedentes personales patológicos, y especial énfasis en antecedentes quirúrgicos (hernioplastia, safenectomía) y, aquellos relacionados con patología vascular (enfermedad varicosa, safenectomía) ⁽¹⁴⁾, ya que pueden orientarnos hacia el probable origen de la presentación clínica del paciente en cuestión.

Para la detección de hernias inguinales existe la maniobra de Edward Wyllys Andrews: se realiza con el dedo a través de la piel del escroto e introducido gentilmente en el trayecto inguinal, se palpa el anillo inguinal superficial, la mano del explorador puede estar colocada hacia arriba o hacia abajo, se indica al paciente pujar o toser, si protruye en la punta del dedo es indirecta y si protruye empujando el dedo hacia delante es directa. La maniobra de William Coley se realiza con el enfermo acostado, se reduce la hernia, se comprime el anillo inguinal profundo con un dedo a dos cm. por encima y 0.5 cm. por dentro de la parte media de la arcada y dejando libre el anillo inguinal superficial. Se le dice al paciente que puje o tosa, si protruye algo, es una hernia directa, la hernia indirecta no debe protruir

Se considera al ultrasonido simple o doppler, como estudio diagnóstico de primera línea, tanto para la hernias como para los aneurismas venosos; con lo que respecta a las hernias, se observará el defecto de la fascia, en la que el contenido se continúa con estructuras intraabdominales ^{(3, 7)}, y, los aneurismas, ultrasonográficamente se distinguen como una estructura quística, anecoica, de paredes bien definidas, sacular o fusiforme, no palpable, conectado con la vena en cuestión. Igualmente, son de utilidad la tomografía computarizada, la resonancia magnética, y la angiorresonancia, las cuales muestran mayor precisión y visualización de la anatomía vascular. ^{(1-4, 9, 10, 13)}

Si bien, el tratamiento es meramente quirúrgico, mediante la ligadura, la escisión simple, escisión y parche con vena autóloga o la resección completa, además de terapia de anticoagulación durante por lo menos tres meses posteriores al evento quirúrgico. Los aneurismas que se localizan en la región inguinal pueden confundirse con hernias sin compromiso vascular, por lo que no se les suele tomar importancia y se les deja evolucionar; dentro de las principales complicaciones que pueden presentarse son tromboembolia pulmonar, ruptura, obstrucción venosa y, compresión de estructuras adyacentes, por lo que debe darse el tratamiento preciso lo antes posible. ^{(1-4, 8, 9, 11, 13)}

CONCLUSIÓN

La similitud de la presentación clínica de este tipo de enfermedades nos puede confundir, No debemos confiarnos de las patologías aun siendo evidente el cuadro clínico, debemos apoyarnos de todos los estudios necesarios para corroborar que efectivamente se trata de lo sospechado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Management of symptomatic veonus aneurysm
2. Aneurisma venoso primario de la vena safena: presentación de un caso
3. Thrombosed great saphenous vein aneurysm accompanied by venous thrombosis
4. Superficial venous vein aneurysm of the small saphenous vein
5. Anatomy of superficial veins.
6. Un recorrido por la pared abdominal: evaluación de las hernias por TC multidetector
7. Adult abdominal hernias
8. Aneurisma venoso subdiagnosticado como hernia femoral asociado a tromboembolismo pulmonar y revisión de la literatura
9. Great saphenous vein aneurysm: A differential diagnosis of femoral hernia and review
10. Aneurisma venoso iliaco primario: presentación de un caso y revisión de la bibliografía
11. Great saphenous vein aneurysm presentign as an inguinal hernia
12. ¿está justificado el cribado de aneurisma de aorta abdominal en pacientes con hernia inguinal?
13. Rotura de aneurisma venosos en la unión safeno femoral en contexto de recidiva varicosa