Índice
Autores:
Fabiola Elizabeth Larriva Villarreal. Médico Especialista en primer grado de Imagenología, Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, Ecuador.
Patricio Ricardo Quishpe Donoso. Médico Especialista en Imagenología, Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, Ecuador.
Álvaro Javier Guerrero Lomas. Médico Especialista en Imagenología.
Ernesto Antonio Sánchez Salazar. Médico Especialista en Imagenología.
RESUMEN
La enfermedad del hígado graso no alcohólica se refiere a un trastorno metabólico donde la grasa se deposita en el hígado. El ultrasonido constituye una herramienta de fácil acceso y de considerable validez diagnóstica. El objetivo del presente estudio es determinar el rendimiento diagnóstico del método ecográfico ecohistograma en la determinación de esteatosis hepática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con la finalidad de contribuir al diagnóstico temprano, tratamiento precoz, para prevenir el avance a estadios avanzados.
El presente fue un estudio epidemiológico, observacional descriptivo y transversal. Se estudiaron 110 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, fueron valorados por ecografía (modo B y ecohistograma), entrevista y toma de peso y talla. El ecohistograma tiene una sensibilidad de 72,45% (IC 95%: 62,5% a 80,99%); especificidad de 75,0% (IC 95%: 42,81% a 94,51%); valor predictivo positivo 95,95% (IC 95%: 88,61% a 99,16%); valor predictivo negativo 25,0% (IC 95%: 12,12% a 42,20%).
El ecohistograma en el contexto del diagnóstico de esteatosis no aportó mayor rendimiento a la prueba ecográfica en modo B, sin embargo con la curva ROC, se determina que el ecohistograma sigue siendo una herramienta confiable, en el diagnóstico de esteatosis hepática.
Palabras clave: esteatosis hepática / ecografía / ecohistograma / modo B / diabetes mellitus tipo 2
ABSTRACT
Non – alcoholic fatty liver disease refers to a metabolic disorder in which fat is deposited in the liver. Ultrasound test constitute an easy-access tool with considerable diagnostic validity. The goal of this study is to determine the diagnostic yield of echo-histograms in the detection of hepatic steatosis in patients with type 2 diabetes mellitus, seeking to contribute to early diagnoses and treatment, in order to prevent the disease from progressing to further stages. This was and epidemiological, observational, descriptive and cross – sectional study. It assessed 110 patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus, who met the studys inclusion and exclusion criteria, via ultrasound tests (B- mode and echo-histogram), interviews, and height and weight measurements. Echo-histograms showed a sensitivity value of 72.45% (CI95%: 62.5% to 80.99%); a specificity value of 75.0% (CI 95%: 42.81% to 94.51%); a positive predictive value of 95.95% (CI 95%: 88.61% to 99.16%); and a negative predictive value of 25.0% (CI 95%: 12.12% to 42.20%);Echo-histogram, in the context of diagnosing hepatic steatosis, did not provide better results than the B-mode ultrasound test; however, the AUC plot allowed determining that echo-histograms do constitute a reliable tool in the diagnosis of hepatic esteatosis.
Keywords: hepatic steatosis/ ultrasound/ echo-histogram/ b-mode/ type 2diabetes mellitus.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA) se refiere a un trastorno metabólico donde la grasa se deposita en el hígado, en la actualidad se está convirtiendo en la patología hepática crónica más común en adultos y niños, representando un problema grave de salud pública. La diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y la dislipidemia, son los principales factores asociados a la EHGNA que está considerada como la manifestación hepática del síndrome metabólico, por lo que su prevalencia aumenta en paralelo con el de dichas entidades.
La presentación de la enfermedad del hígado graso no alcohólica oscila desde una simple esteatosis hepática a la esteatohepatitis, que puede progresar a fibrosis, cirrosis y cáncer hepático (carcinoma hepatocelular). La supervivencia de estos enfermos es menor que la población general, presentando una mayor incidencia de complicaciones hepáticas y cardiovasculares. Esta condición es a menudo asintomática hasta que progresa a estadios avanzados, donde se producen complicaciones graves, por ello la necesidad de su diagnóstico en etapas iniciales.
La ecografía en modo B es la técnica más utilizada para evaluar la presencia de hígado graso en entornos clínicos, en comparación con otros métodos de diagnóstico como la resonancia magnética y la espectroscopia, no constituye el examen más eficaz, sin embargo, es un método de amplia disponibilidad, de bajo costo, y con la aplicación del eco histograma constituye un método cuantitativo que ayuda a la evaluación clínica de la esteatosis hepática.
Este tipo de estudio no ha sido ejecutado en nuestro país, permitirá la obtención de información epidemiológica de la población ecuatoriana de mayor riesgo y con los datos obtenidos orientar a los médicos para el diagnóstico temprano evitando así que esta patología progrese a estadios avanzados.
El presente trabajo se llevará a cabo en la Consulta Externa de Medicina Interna del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo – Quito, previa autorización del Departamento de Docencia e Investigación.
Para la ejecución de este proyecto se realizará ecografías hepáticas en modo B y mediante el uso del ecohistograma a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden a consulta externa de Medicina Interna, adicionalmente se obtendrá información mediante la revisión de las historias clínicas así como con el uso de una encuesta al momento del examen que incluirá edad, sexo, índice de masa corporal y tratamientos recibidos.
Los investigadores realizamos las ecografías previa estandarización sobre la técnica. El trabajo estuvo supervisado por el Dr. Wellington Caicedo ¨Médico Tratante del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo”.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente fue un estudio epidemiológico, observacional descriptivo y transversal. Se estudiaron 110 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, fueron valorados por ecografía (modo B y ecohistograma), entrevista y toma de peso y talla.
El estudio se desarrolló a partir de la información obtenida en las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Eugenio Espejo, conjuntamente con los resultados de los exámenes ecográficos realizados en dicha población, en el lapso de tiempo correspondiente a febrero del 2017 hasta junio del mismo año. La población y muestra abarcó 110 pacientes, seleccionados del conjunto de pacientes de consulta externa de medicina interna, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que fueron valorados por ecografía en modo B y ecohistograma, entre los 18 a 70 años de edad, en el periodo de tiempo comprendido entre febrero a junio del año 2017, que contaban con exámenes serológicos actualizados y con disponibilidad de acudir al hospital para la realización de la ecografía diagnóstica.
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
El estudio incorporó a todos los pacientes desde los 18 hasta los 70 años que acudieron al Hospital Eugenio Espejo, posterior a la aplicación de criterios de exclusión como los que se describen a continuación, considerando la posibilidad de concurrencia al servicio de imágenes, número de teléfono y/o de cédula vigente, disponibilidad de pruebas diagnósticas actualizadas, ausencia de discapacidad que limite su movilidad, etc., posterior a la aplicación de estos lineamientos, el número de pacientes potencialmente disponibles para la realización de examen ambulatorio ultrasonográfico fue de 500 personas, con la aplicación de la fórmula para cálculo de una proporción con marco muestral conocido, considerando que la prevalencia para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hígado graso, es de aproximadamente el 10%, se obtienen los siguientes resultados.
Dónde:
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. (1.96) P = 0,5 (Probabilidad de éxito)
Q = 0,5 (Probabilidad de fracaso)
D = precisión (Error máximo admisible en términos de proporción).
N = población n = muestra
n= 110 pacientes
Criterios de inclusión
• Paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 entre las edades de 18 y 70 años, que tenga los valores de las pruebas bioquímicas.
Criterios de exclusión
• Consumo de alcohol significativo.
• Antecedentes de hepatitis B – C, enfermedad de Wilson.
• Enfermedad hepática autoinmune.
• Consumo de medicamentos: amiodarona, corticoides, estrógenos sintéticos, metotrexate, tetraciclina IV, antirretrovirales, tamoxifeno.
• Diabéticos tipo 1.
Descripción general del procedimiento
Después de socializar el trabajo de investigación a los pacientes diabéticos que acuden a consulta externa del Hospital Eugenio Espejo, se les invitó a participar en el estudio, una vez que aceptaron el consentimiento informado, se realizó la medición de peso, talla y perímetro abdominal, y luego se procedió a la recolección de la información mediante un cuestionario con preguntas para valorar los criterios de inclusión y exclusión como el consumo de alcohol, uso de medicamentos y obtención de datos de las variables del estudio.
Se revisó las fichas clínicas de los pacientes. El análisis de los datos fue realizado por los médicos responsables del estudio, que cursaron el cuarto año de radiología, para la validación respectiva de los mismos después de la investigación.
Los estudios ecográficos se realizaron con equipos de alta gama Samsung Medison Accuvix A30, con transductores multifrecuenciales que varían entre 2- 6 MHZ.
Técnicas, instrumentos e investigación
Previa obtención del permiso institucional se convocó a los pacientes diabéticos que acuden a consulta externa de Medicina interna del Hospital Eugenio Espejo, donde:
• Se explicó el examen a realizar.
• Se aplicó la encuesta para la recolección de datos Anexo N°1.
• Se obtuvo el consentimiento informado Anexo N° 2.
• Se registró el peso con una balanza digital y se midió su estatura con un tallímetro.
• Para la determinación de hígado graso en modo B se tomó en cuenta un score o puntaje, el cual valoró las siguientes características ecográficas: (Ver tabla 12).
• Para la valoración mediante el eco histograma se tomó en cuenta la escala (ver tabla 13).
• Finalmente se entregó a cada paciente el respectivo informe del estudio ecográfico.
Los datos fueron recopilados mediante la utilización de las encuestas, donde constaron las variables del estudio, las que fueron previamente analizadas y autorizadas por el asesor metodológico y asesora de tesis.
El análisis y procesamiento de los datos se lo realizó utilizando los programas informáticos como el Excel 2016, SPSSv24 y Medcalc 16.8.
Se realizó un análisis de frecuencias de todas las variables y se las comparó con las variables género y grupos de edad. Se calcularon las medidas de tendencia central, dispersión y posición de las variables numéricas. Se realizó un análisis de sensibilidad y especificidad así como de rendimiento diagnóstico a través de la curva ROC.
RESULTADOS
Se estudiaron 110 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 valorados por ecografía en modo B y ecohistograma, entre los 18 a 70 años de edad, 87 mujeres (20,9% IC 95% 71,49% a 86,69%) y 23 hombres (20,9% IC 95% 13,31% a 28,51%). El promedio de edad general fue 56,24 años (IC 95% 54,54 a 57,93 años), de los hombres fue 59,39 años (IC 95% 55,89 a 62,89 años) y para las mujeres fue de 55,4 años (IC 95% 53,48 a 57,33 años), los resultados de otras medidas de tendencia central, dispersión y posición se exponen en la tabla 1.
Tabla 1: Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
Se calcularon 4 intervalos de edad, siendo el de mayor frecuencia el intervalo de 51 a 60 años de edad con el 42,7% (IC 95% 33,48 a 51,97). La distribución de los intervalos de edad según género se muestra en la tabla 2.
Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable GÉNERO según GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
La obesidad es más frecuente en el grupo de mujeres mayores a 51 años con el 32,7% (IC 95% 23,96% a 41,50%), la distribución se puede observar en la tabla 3.
Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable OBESIDAD según GÉNERO y GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
La dislipidemia también es más frecuente en el grupo de mujeres mayores a 51 años con el 31,8% (IC 95% 23,11% a 40,52%), su distribución se puede observar en la tabla 4.
Tabla 4: Distribución de frecuencias de la variable DISLIPIDEMIA según GÉNERO y GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
El diagnóstico de infiltración grasa mediante el método de Modo B indica una mayor frecuencia en mujeres de entre los 51 a 60 años de edad con el 24,5% (IC 95% 16,50% a 32,59%), su distribución se puede observar en la tabla 5.
Tabla 5: Distribución de frecuencias de la variable INFILTRACIÓN GRASA EN MODO B según GÉNERO y GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
El diagnóstico de infiltración grasa mediante el ecohistograma indica también una mayor frecuencia en mujeres de entre los 51 a 60 años de edad con el 20,0% (IC 95% 10,97% a 25,39%), su distribución se puede observar en la tabla 6.
Tabla 6: Distribución de frecuencias de la variable INFILTRACIÓN GRASA SEGÚN ECOHISTOGRAMA en relación a GÉNERO y GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
Según las categorías de hígado graso por ecohistograma, se observó que la categoría leve tuvo una mayor frecuencia con el 46,4% (IC 95% 37,04% a 55,68%), la distribución de las categorías se puede observar en la tabla 7.
Tabla 7: Distribución de frecuencias de la variable CATEGORÍAS DE INFILTRACIÓN GRASA SEGÚN ECOHISTOGRAMA, en el estudio
sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
El diagnóstico por laboratorio da como resultado que el hígado graso es más frecuente en mujeres de 51 a 60 años con el 29,1% (CI 95% 20,60% a 37,58%), la tabla 8 muestra la distribución de estas variables.
Tabla 8: Distribución de frecuencias de la variable DIAGNÓSTICO DE HÍGADO GRASO POR LABORATORIO en relación a GÉNERO y GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
El diagnóstico clínico por su parte da como resultado que el hígado graso también es más frecuente en mujeres de 51 a 60 años con el 21,8% (CI 95% 14,10% a 29,54%), en la tabla 8 se puede observar la distribución de estas variables.
Tabla 9: Distribución de frecuencias de la variable DIAGNÓSTICO DE HÍGADO GRASO POR CLÍNICA en relación a GÉNERO y GRUPOS DE EDAD, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero- junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
Tomando como “prueba patrón” al diagnóstico producido por el laboratorio se realizó un análisis de prueba diagnóstica para medir la infiltración grasa en “Modo B, dando los siguientes resultados: sensibilidad 78,57% (IC 95%: 69,13% a 86,22%); especificidad 25,0% (IC 95%: 5,49% a 57,19%); valor predictivo positivo 89,53% (IC 95%: 81,06% a 95,10%); valor predictivo negativo 12,50% (IC 95%: 2,66% a 32,36%); razón de probabilidades positiva 1,05 (IC 95%: 0,74 a 1,48); razón de probabilidades negativa 0,86 (IC 95%: 0,30 a 2,45). De acuerdo a estos resultados la prevalencia (pre-test) de hígado graso fue del 89,09% (IC 95%: 81,72% a 94,23%). La tabla 10 de doble entrada muestra los valores para el cálculo anterior.
Tabla 10: Tabla de doble entrada que muestra la relación entra la prueba patrón DIAGNÓSTICO SEGÚN LABORATORIO y la prueba analizada DIAGNÓSTICO SEGÚN MODO B, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
Con la misma prueba patrón se realizó un análisis de prueba diagnóstica para medir la infiltración grasa según ecohistograma, obteniendo estos resultados: sensibilidad 72,45% (IC 95%: 62,5% a 80,99%); especificidad 75,0% (IC 95%: 42,81% a 94,51%); valor predictivo positivo 95,95% (IC 95%: 88,61% a 99,16%); valor predictivo negativo 25,0% (IC 95%: 12,12% a 42,20%); razón de probabilidades positiva 2,9 (IC 95%: 1,08 a 7,78); razón de probabilidades negativa 0,37 (IC 95%: 0,23 a 0,58). La prevalencia (pre-test) de hígado graso fue del 89,09% (IC 95%: 81,72% a 94,23%). La tabla 11 de doble entrada muestra los valores para el cálculo anterior.
Tabla 11: Tabla de doble entrada que muestra la relación entra la prueba patrón DIAGNÓSTICO SEGÚN LABORATORIO y la prueba analizada DIAGNÓSTICO POR ECOHISTOGRAMA, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
Para determinar el rendimiento diagnóstico del ecohistograma en la detección de la infiltración grasa en el hígado, se realizó una curva ROC teniendo como prueba patrón al diagnóstico por laboratorio contrastada con los valores del ecohistograma, que dio los siguientes resultados: Área Bajo la Curva (AUC) 0,758 (IC 95%: 0,667 a 0,835); Índice de Youden 0,495 (IC 95%: 0,267 a 0,692); el valor asociado como criterio de corte es >2,81. La significancia estadística para la curva es p=0,0006.
Gráfico 1: Curva ROC de la variable ECOHISTOGRAMA teniendo como variable de clasificación el DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, en el estudio sobre “Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática en relación con los marcadores bioquímicos, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que acuden al hospital Eugenio Espejo en el periodo febrero-junio 2017”
Ver: Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática, al final del artículo.
Fuente “Historias clínicas y reportes de ecografía”
Elaborado por: Autores
DISCUSIÓN
La enfermedad del hígado graso no alcohólica constituye una enfermedad metabólica, donde los triglicéridos se depositan en el parénquima hepático, sin otra etiología demostrable de esteatosis secundaria, en la actualidad es conocida su progresión a estadios de mayor morbimortalidad como la esteatohepatitis, cirrosis hepática, fibrosis y cáncer (17).
Las series de estudios a nivel mundial demuestran una considerable prevalencia de esta patología en los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, que es variable según la población estudiada, con rangos que oscilan del 10 al 75%, al estar expuesta esta población a complicaciones secundarias a su patología de base, es deseable el diagnostico precoz de la enfermedad del hígado graso no alcohólica para la implementación de medidas higiénico dietético y terapéuticas que eviten su progresión y consecuente deterioro con aumento del gasto público per cápita (18).
El Gold estándar para la caracterización de la enfermedad del hígado graso no alcohólica ha sido considerado desde la década de los 60, el estudio histopatológico, previa obtención de biopsia, sin embargo por ser un procedimiento invasivo no exento de complicaciones, no puede adoptarse en forma rutinaria en los servicios de medicina interna y endocrinología de los centros de salud asistencial de ninguna población, para el seguimiento y control de pacientes.
El ultrasonido es una técnica que ha demostrado una alta sensibilidad (89%) y especificidad (93%) para la caracterización de la instauración y evolución de la enfermedad del hígado graso no alcohólica, lo cual es más evidente para estadios moderado y severo, en contraposición con aquellos pacientes que presentan grados leves de la misma (infiltración menor al 30%), en donde se observan sensibilidad y especificidad baja (19)(20).
Este estudio demuestra concordancia con las series publicadas, como el meta análisis de Rubén Hernández (12), con valores en la muestra para diagnóstico con Modo B, que reflejan los siguientes resultados: sensibilidad 78,57% (IC 95%: 69,13% a 86,22%); especificidad 75,0% (IC 95%: 5,49% a 57,19%); valor predictivo positivo 89,53% (IC 95%: 81,06% a 95,10%); valor predictivo negativo 12,50% (IC 95%: 2,66% a 32,36%); razón de probabilidades positiva 1,05 (IC 95%: 0,74 a 1,48); razón de probabilidades negativa 0,86 (IC 95%: 0,30 a 2,45), de acuerdo a estos resultados la prevalencia (pre-test) de hígado graso en la población en estudio fue del 89,09% (IC 95%: 81,72% a 94,23%).
Nuestro estudio demostró una mayor prevalencia de esta patología en el sexo femenino vs el sexo masculino, evidenciándose divergencia en relación con otros estudios, como el de Williams, et al (21).
El rango etario con mayor prevalencia de esta enfermedad, de acuerdo a nuestro análisis, constituye el comprendido entre 51 a 60 años, en donde se constata concordancia con otras series. El promedio de edad general en este estudio fue 56,24 años (IC 95% 54,54 a 57,93 años), de los hombres fue 59,39 años (IC 95% 55,89 a 62,89 años) y para las mujeres fue de 55,4 años (IC 95% 53,48 a 57,33 años), siendo más prevalente la aparición de hígado graso en el sexo femenino, en el rango etario anteriormente nombrado, con cifras actuales de infiltración grasa mediante el método de Modo B , que indica una mayor frecuencia en mujeres de entre los 51 a 60 años de edad con el 24,5% (IC 95% 16,50% a 32,59%).
Se ha postulado que existe una considerable variabilidad intra e interobservador en la determinación de la enfermedad del hígado graso no alcohólica en su evaluación por ultrasonido en modo B, distintas alternativas se han planteado para salvar esta diferencia de criterios, considerándose entre otras, la inclusión de estudios ecográficos contrastados, el uso de elastografía, doppler, etc. Entre los métodos que mejoran el rendimiento de la técnica ecográfica se podría incluir el ecohistograma, mismo que cuenta con niveles de sensibilidad y especificidad comparables con técnicas más avanzadas como la espectroscopia por resonancia magnética, sin embargo en nuestro medio no existen estudios que validen dicha superioridad diagnóstica, la implementación sistemática de inclusión de la valoración del parénquima por este método resultaría beneficiosa para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (13)(22).
Este estudio no demostró efectivamente una mejoría en el rendimiento de la técnica ecográfica, evidenciado por la sensibilidad y especificidad del modo B (S: 78,57% E: 75,0% ), vs ecohistograma (S: 72,45 E: 75,0%) en la determinación del diagnóstico clínico definitivo y su correlación con la serología a partir del índice ALT/AST con respecto al índice de masa corporal, el cual es tomado como “prueba patrón” en nuestro estudio, obteniendo el ecohistograma estos resultados: sensibilidad 72,45% (IC 95%: 62,5% a 80,99%); especificidad 75,0% (IC 95%: 42,81% a 94,51%); valor predictivo positivo 95,95% (IC 95%: 88,61% a 99,16%); valor predictivo negativo 25,0% (IC 95%: 12,12% a 42,20%); razón de probabilidades positiva 2,9 (IC 95%: 1,08 a 7,78); razón de probabilidades negativa 0,37 (IC 95%: 0,23 a 0,58). La prevalencia (pre-test) de hígado graso fue del 89,09% (IC 95%: 81,72% a 94,23%).
La mayor prevalencia de enfermedad del hígado graso no alcohólica en pacientes con obesidad, manifiesta por valores de IMC superiores a 30, es un resultado predecible, siendo la obesidad más frecuente en el grupo de mujeres mayores a 51 años con el 32,7% (IC 95% 23,96% a 41,50%) lo que también demuestra convergencia con las series expuestas anteriormente (12).
La obesidad central al ser parte del síndrome metabólico, con alta prevalencia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se asocia a dislipidemia, la cual fue manifiesta en este estudio, misma que es más frecuente en el grupo de mujeres mayores a 51 años con el 31,8% (IC 95% 23,11% a 40,52%).
En el estudio actual, no se logró demostrar la incidencia de esteatosis grasa severa con ninguna de las dos técnicas ultrasonográficas en la población en cuestión, siendo más prevalente el grado leve, mejor caracterizado por ecohistograma, con un porcentaje del 46.4 %.
En el presente trabajo realizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden al hospital Eugenio Espejo, proponemos una alta prevalencia de esteatosis hepática determinada por ultrasonido, en los pacientes que presentan diferentes componentes del síndrome metabólico, los cuales pueden agravar la condición de los pacientes. Esto es relevante ya que al identificar la prevalencia en grupos de mayor riesgo se pueden implementar medidas que prevengan el desarrollo de complicaciones inflamatorias hepáticas y cirrosis.
CONCLUSIONES
1. El estudio ecográfico de la enfermedad de hígado graso no alcohólico complementada con el uso del ecohistograma, demostró un adecuado rendimiento diagnóstico en la evaluación de esta patología en el grupo vulnerable de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
2. El estudio mediante ecohistograma demostró resultados objetivos para la detección y gradación de la enfermedad por hígado graso no alcohólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, disminuyendo considerablemente la variabilidad intra e inter observador reportada con métodos subjetivos u operador dependientes que se realizan rutinariamente para el diagnóstico de esta patología.
3. El estudio ecográfico en modo B, complementado con el ecohistograma es una alternativa viable para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad por hígado graso no alcohólico que evita la realización de un método invasivo como la biopsia percutánea del parénquima hepático.
4. En el estudio de 110 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, seleccionados aleatoriamente, en el rango etario previsto para la investigación, que comprende de los 18 a 70 años, a ser valorados por ecografía en modo B y ecohistograma, el promedio de edad general fue de 56,24 años, el de los hombres fue de 59,39 años y para las mujeres fue de 55,4 años, con una mediana para la edad general de 58,0, varianza de 80,00, desviación estándar de 8,96, error estándar de la media de 0.85 y coeficiente de variación de 15,93.
5. La obesidad es más frecuente en el grupo etario de mujeres mayores a 51 años, con el 32.7% (IC: 95% 23,96% a 41,50%).
6. La dislipidemia también es más frecuente en el grupo de mujeres mayores a 51 años, con el 31,8 % (IC: 95% 23,11 a 40,52%).
7. El diagnóstico de infiltración grasa mediante el método del Modo B indica una mayor frecuencia en mujeres de entre los 51 a 60 años de edad con el 24.5% ( IC 95% 16,50% a 32,59%)
8. El diagnóstico de infiltración grasa mediante el ecohistograma coincide en señalar una mayor frecuencia en mujeres de entre los 51 a 60 años de edad con el 20,0 % (IC: 95% 10,9% a 25,39%)
9. Según las categorías de hígado graso por ecohistograma, se observó que la categoría leve tuvo una mayor frecuencia con el 46,4%, coincidiendo con un porcentaje aproximado de 53,6 % en la determinación subjetiva en modo B, de esteatosis leve.
10. El diagnóstico por laboratorio da como resultado también que el hígado graso es más frecuente en mujeres de 51 a 60 años con el 29,1 % (CI: 95% 20,60% a 37,58%).
11. El diagnóstico clínico por su parte también coincide en señalar que el hígado graso es más frecuente en mujeres de 51 a 60 años con el 21,8 % (CI: 95% 14,10% a 29,54%)
12. En el estudio realizado se consideró como “prueba patrón” al diagnóstico obtenido por laboratorio del índice ALT/AST en relación con el IMC, realizándose posteriormente un análisis de prueba diagnóstica para medir la infiltración grasa en modo B, evidenciándose los siguientes resultados: Sensibilidad 78,57 % (IC 95%: 69,13% a 86,22%); especificidad 75,0 % (IC 95%: 5,49% a 57,19%), valor predictivo positivo 89,53% (IC 95%:81,06% a 95,10%), valor predictivo negativo 12,5% (IC 95%: 2,66% a 32,36%), razón de probabilidades positiva 1,05 (IC 95%: 0,74 a 1,48); razón de probabilidades negativa 0,86 (IC 95%: 0,30 a 2,45). De acuerdo a estos resultados la prevalencia (pre-test) de hígado graso fue del 89,09% (IC 95%: 81,72% a 94,23%).
13. Con la misma prueba patrón se realizó un análisis de prueba diagnóstica para medir la infiltración grasa según ecohistograma, obteniendo estos resultados: sensibilidad 72,45% (IC 95%: 62,5% a 80,99%); especificidad 75,0% (IC 95%: 42,81% a 94,51%); valor predictivo positivo 95,95% (IC 95%: 88,61% a 99,16%); valor predictivo negativo 25,0% (IC 95%: 12,12% a 42,20%); razón de probabilidades positiva 2,9 (IC 95%: 1,08 a 7,78); razón de probabilidades negativa 0,37 (IC 95%: 0,23 a 0,58). La prevalencia (pre-test) de hígado graso fue del 89,09% (IC 95%: 81,72% a 94,23%).
14. El resultado de la anterior comparación determina que el uso del ecohistograma en el contexto del diagnóstico de esteatosis grasa en la población con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 no aportó mayor rendimiento a la prueba ecográfica en modo B, probablemente como consecuencia de la comorbilidad asociada o a factores relacionados con el volumen potencialmente disponible para su valoración ambulatoria.
15. El desarrollo de la curva ROC, no obstante determina que el ecohistograma sigue siendo una herramienta confiable, con buena rentabilidad para el diagnóstico imagenológico de la EHGNA, como coadyuvante de la información subjetiva aportada por la escala en modo B, con los siguientes resultados: siguientes resultados: Área Bajo la Curva (AUC) 0,758 (IC 95%: 0,667 a 0,835); Índice de Youden 0,495 (IC 95%: 0,267 a 0,692); el valor asociado como criterio de corte es >2,81. La significancia estadística para la curva es p=0,0006.
Anexos – Ecohistograma hepático y los hallazgos en modo B para el diagnóstico de esteatosis hepática
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moore KL, Persaud T. Embriología clínica. Séptima edición. España: Editorial Elsevier; 2011. 259-262.
2. Rouvière H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva y topográfica. Tercera edición. Barcelona: Editorial Masson; 1991.
3. Ryan S, McNicholas M, Eustace S. Anatomía para el diagnóstico radiológico. Segunda edición. Madrid: Editorial Marban; 1997.232-235
4. Ahuja A, Antonio G, Griffith J, et al. Anatomía radiológica para el diagnóstico Imagen anatómica. Primera edición. Editorial Marban; 2012. IV2
5. Middleton W, Kurtz A, et al. Ecografía. Primera edición. Editorial Marban; 2005. 49- 68.
6. Xiaozhou M, Holalkere N, et al. Imaging-based Quantification of Hepatic Fat Methods and Clinical Applications. Radiographics. 2009 Feb;29(5):1253-1273.
7. Hamer O, Aguirre D, et al. Fatty Liver Imaging Patterns and Pitfalls. Radiographics. 2005 Dic; 26(6):1637-1651.
8. Forlani G, Giorda. C, Manti R, et al. The Burden of NAFLD and Its Characteristics in a Nationwide Population with Type 2 Diabetes. Journal of diabetes research. Disponible en https://www.hindawi. com/journals/jdr/ 2016/2931985/. Acceso el 20 de junio 2017.
9. Chalasani. N, Younossi. Z, et al. Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases American College of Gastroenterology and the American Gastroenterological Association. American Association for the Study of Liver Diseases. Disponible en https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hep.25762. Acceso el 30 junio 2017.
10. Domínguez .V, González. R, Mendoza. J, et al. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólica. Scielo. 2013 Ago;105(7):409-420.
11. Rumack C, Wilson S, Charboneau J, et al. Diagnóstico por Ecografía. Cuarta Edición. Madrid: Editorial Marban; 2014.
12. Hernández R, Lazo M, Bonekamp S, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver A Meta- Analysis. Hepatology. Disponible en https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/ PMC4197002/. Acceso el 15 agosto 2017.
13. Strauss S, Gavish E, Gottieb P, Katsnelson L. Interobserver and Intraobserver Variability in the Sonographic Assessment of Fatty Liver, American Journal of Roentgenology, 2007 Dec;189(6): 320-323.
14. Kuroda H, Kakisaka K, Kamiyama N, Oikawa T, Onodera M, Sawara K, et al. Non-invasive determination of hepatic steatosis by acoustic structure quantification from ultrasound echo amplitude. World Journal of Gastroenterology. 2012 Aug; 18(29): 3889-3895.
15. Wang J, Hung C, Fang Ying Kuo, Eng H, Chen C, et al. Ultrasonographic Quantification of Hepatic – Renal Echogenicity difference in Hepatic Steatosis Diagnosis. Digestive Diseases and Sciences. 2013 Oct; 58(10):2993 – 3000.
16. Mazhar S, Shiehmorteza M, Sirlin C. Noninvasive assesment of hepatic steatosis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2009 Feb; 7(2):135–140.
17. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. New England Journal of Medicine. 2002 Apr; 346(16):1221-1229.
18. Kashanian S, Fuchs M. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Patients with Diabetes Mellitus A Clinician’s Perspective. International Journal of Digestive Diseases. Disponible en http://digestive-diseases.imedpub. com/nonalcoholic- fatty-liver-disease- in-patients-with-diabetes- mellitus-a-clinicians- perspective.php?aid=7541. Acesso el 18 agosto 2017.
19. Lee S, Park S. Radiologic evaluation of nonalcoholic fatty liver disease. World Journal of Gastroenterology. 2014 Jun; 20(23): 7392-7402.
20. Tolman K y Dalpiaz A. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2007 Dec; 3(6): 1153–1163
21. Williams C, Stengel J, Asike M, Torres D, Shaw J, Contreras M, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy a prospective study. Gastroenterology 2011 Jan; 140(1):124-131.
22. Xia M, Yan H, He W, Li X, et al. Standardized Ultrasound Hepatic/Renal Ratio and Hepatic Attenuation Rate to Quantify Liver Fat Content: An Improvement Method. Obesity. 2011Feb; 20(2): 444–452.
23. Masuo K, Funagi H, Kawai K. The detection and grading of the fatty liver based on histogram analysis of ultrasonographics image and considering body measurements and laboratory data. Showa University Med Sci, 2012 Sept; 24(3):209-218