Índice
Autores:
Fabiola Elizabeth Larriva Villarreal. Médico Especialista en Imagenología, Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, Ecuador.
Patricio Ricardo Quishpe Donoso. Médico Especialista en Imagenología, Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, Ecuador.
María José Toapanta Carranza. Médico Especialista en Imagenología.
Hugo Fabricio Mancheno Londoño Médico Especialista en Imagenología.
RESUMEN
La sinusitis constituye un problema de salud frecuente en la edad pediátrica que se presenta con síntomas inespecíficos por lo que cada vez es más frecuente que el médico pediatra utilice estudios de imagen para su diagnóstico.
Estos estudios dependen del uso de radiaciones ionizantes para su realización, como la tomografía de senos paranasales, que se ha constituido como el estudio de elección por imagen para su diagnóstico. El objetivo del presente estudio es evaluar la validez de la ecografía para el diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes pediátricos en comparación con la tomografía, con la finalidad de disminuir el uso de radiación ionizante innecesaria en niños con sospecha clínica de sinusitis.
La metodología está basada en un estudio no experimental, de evaluación de pruebas diagnósticas; en el que se incluyeron 127 participantes pediátricos, con diagnóstico clínico de sinusitis maxilar que acudieron al hospital San Francisco de Quito y al Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo Febrero a Agosto del 2017 y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. La prevalencia de sinusitis en la edad pediátrica fue del 46,46%, siendo más frecuente en pacientes preescolares (49,2% del total) y del sexo masculino (52,5% del total).
La ecografía comparada con la tomografía mostró una sensibilidad del 84,75% y una especificidad del 83,82% para el diagnóstico de sinusitis maxilar. Con un VPP de 81,97% y un VPN de 86,36%, con un IC del 95%. Y una concordancia de 84,25% según el índice de kappa (0,6842). Se concluye que la ecografía de antros maxilares tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes de edad pediátrica con sospecha clínica de sinusitis por lo que puede constituir una prueba de cribado en lugares que no se disponga de tomografía o cuando este contraindicado el uso de radiación.
Palabras clave: sinusitis / sinusitis maxilar / sinusitis en pediatría / tomografía senos paranasales/ ecografía senos paranasales.
INTRODUCCIÓN
La mayoría de las imágenes médicas dependen del uso de radiación ionizante, cuyas modalidades mayormente utilizadas para el diagnóstico en niños son la radiografía convencional y el estudio tomográfico que ha ido tomando mayor relevancia al darnos un mejor detalle anatómico (1).Se ha observado que el uso continuo y en dosis relativamente altas de radiación ionizante, usadas especialmente en niños, se ha relacionado con la posibilidad a largo plazo de sufrir cáncer, por tanto, estos estudios necesitan la comprensión razonable de la relación riesgo beneficio de su uso en los pacientes.
Otra modalidad de imagen ampliamente disponible es la ecografía cuya ventaja principal es la no utilización de radiación ionizante que bien podría formar parte de las estrategias para disminuir la exposición a la radiación, especialmente en enfermedades en la que la validez de estas dos modalidades, tanto por tomografía y ecografía sean similares.
Dentro de las patologías respiratorias prevalentes de la edad pediátrica, la sinusitis constituye un problema de salud frecuente dentro del país y al presentar síntomas inespecíficos, es cada vez más frecuente que el médico pediatra utilice estudios de imagen para su diagnóstico, de esta manera la tomografía de senos paranasales se ha constituido como el estudio de elección por imagen para el diagnóstico.
Como un método alternativo para el diagnóstico de sinusitis maxilar se ha propuesto a la ecografía ya que su disponibilidad, costo accesible, realización en la propia unidad e inocuidad la transforman en un método ideal en esta población de pacientes (2). Además, que requiere de una técnica relativamente sencilla y de rápido aprendizaje. Su introducción como primer estudio en el algoritmo diagnóstico podría disminuir los requerimientos de tomografía en pacientes pediátricos.
El presente estudio no se ha ejecutado en nuestro país, por lo que con el presente trabajo de investigación se evaluó la validez de la ecografía para el diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes pediátricos en comparación con la tomografía, con la finalidad de disminuir el uso de radiación ionizante innecesaria en niños con sospecha clínica de sinusitis.
Este trabajo se llevó a cabo en los servicios de imagenología de los hospitales San Francisco de Quito y hospital de niños Baca Ortiz, previa autorización del Departamento de Docencia e Investigación.
Para la ejecución de este proyecto se realizó ecografías de antros maxilares a los pacientes pediátricos con sospecha clínica de sinusitis aguda que acudieron a consulta externa y a los servicios de emergencia de dichos hospitales, estos resultados ecográficos se compararon posteriormente con los hallazgos tomográficos de senos paranasales realizados a los pacientes con un lapso de tiempo no mayor de 72 horas entre ambos estudios.
El trabajo estuvo supervisado por la Dra. Fabiola Larriva Villareal ¨Médico Tratante y jefe del servicio de imagenología del Hospital san Francisco de Quito¨.
Los resultados se ingresaron en una base de datos y luego se compararon con los datos reportados en estudios similares realizados en otros países.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio de investigación tiene un diseño operativo, no experimental, de evaluación de pruebas diagnósticas.
La población en estudio comprendió 127 pacientes en edades entre 1 y 14 años que acudieron a realizarse un estudio tomográfico de senos paranasales por signos y síntomas de sinusitis (fiebre, cefalea, secreción y goteo retro nasal) referidos por los servicios de emergencia pediátrica y consulta externa de pediatría del hospital San Francisco de Quito, de las unidades operativas anexas del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, así como también del Hospital de Niños Baca Ortiz en el periodo Febrero a Agosto del año 2017, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión del presente estudio.
La asignación de pacientes al estudio fue aleatoria y por orden de llegada.
La selección de los hospitales se basó en la demanda de solicitud de estudios tomográficos para el diagnóstico de sinusitis en niños/as. Además, estás unidades de salud son centros docentes que mantiene convenio vigente con la Universidad Central del Ecuador y en la cual los autores han realizado y aprobado los créditos académicos.
Criterios de inclusión
a) Pacientes pediátricos en edades entre 1 y 14 años que acudieron por síntomas de sinusitis (fiebre, cefalea, secreción y goteo retro nasal) a los servicios emergencia y consulta externa de pediatría del Hospital San Francisco de Quito y Hospital de Niños Baca Ortiz en el periodo Febrero a Agosto del año 2017
b) Pacientes pediátricos en edades entre 1 y 14 años que se realizaron un estudio tomográficos de senos paranasales por diagnóstico clínico de sinusitis, en el Hospital San Francisco de Quito y Hospital de Niños Baca Ortiz en el periodo Febrero a Agosto del año 2017.
c) Pacientes que acudieron a realizarse el estudio ecográfico de validación en un periodo de tiempo máximo de 36 horas posterior a la realización del estudio tomográfico.
d) Cuidadores/as que autoricen la participación en el estudio.
Criterios de exclusión
a) Pacientes que acudan a realizarse el estudio ecográfico de validación posterior a las 36 horas de haberse realizado el estudio tomográfico.
b) Cuidadores que no deseen participar en el estudio.
Técnica del Estudio, Instrumento y Estandarización
Una vez obtenido el permiso institucional se coordinó con los médicos de la consulta externa de pediatría y de emergencias pediátricas para que a los pacientes en edades entre 1 y 16 años que acudan con síntomas clínicos de sinusitis (fiebre, cefalea, secreción y goteo retro nasal), y que cumplan con los criterios de inclusión para nuestro estudio se le soliciten conjuntamente tomografía de senos paranasales y ecografía de antros maxilares para confirmar dicho diagnóstico.
Los pacientes acudieron a los servicios de Imagenología de los Hospitales San Francisco de Quito y Pediátrico Baca Ortiz a la cita programada para realizarse el estudio tomográfico de senos paranasales y posteriormente pasaron a la sala de ecografía, donde se le explicó el procedimiento a realizar, así como la libre opción de formar o no parte del estudio, en los casos que los cuidadores de los pacientes aceptaron participar en el estudio se les entregó el respectivo consentimiento informado.
La ecografía de antros maxilares se la realizó con un intervalo de tiempo máximo 36 horas posterior a la realización de la tomografía garantizando que la evolución de la enfermedad no altere los resultados entre los estudios.
Los hallazgos de los estudios de tomografía se interpretaron posterior a la realización las ecografías, para que no existan sesgos durante la exploración con el ultrasonido.
Los usuarios que acudieron desde dispensarios anexos del instituto ecuatoriano de seguridad social y desde centros y subcentros de salud del ministerio de salud pública para realizarse una tomografía de senos paranasales por diagnóstico clínico de sinusitis pasaron inmediatamente a la sala de ecografía una vez que concluyó el escaneo tomográfico.
Luego de la realización de ambos estudios imagenológicos se correlacionaron los hallazgos obtenidos en ambos estudios y de esta manera se realizó la validación de la ecografía en comparación con la tomografía para el diagnóstico de sinusitis maxilar.
Ambas modalidades de estudios de imagen tanto la tomografía, así como la ecografía de cada paciente fueron revisados e interpretados por los dos investigadores y dichos hallazgos se registraron en un formulario de recolección de datos previamente elaborado. (Ver anexo No.5)
En los caso que existió discordancia entre los criterios diagnósticos, un tercer observador que en este caso estuvo representado por la directora de la tesis Dra. Fabiola Larriva, realizó una tercera observación para esclarecer la duda en la interpretación.
Se utilizaron los equipos del hospital San Francisco de Quito y Hospital de Niños Baca Ortiz para la realización de los estudios de imagen tanto tomográficos, de ultrasonido, así como el sistema de archivo digital PACS para la revisión y comparación conjunta de ambos estudios. (Ver gráfico 24)
Los equipos disponibles en el hospital San Francisco de Quito que fueron utilizados durante nuestra investigación son:
- Tomógrafo SIEMENS multicorte 64 sc. SOMATON DEFINITION as. serie 65575.
- Ecógrafo MEDISON acuvix A30, con transductor lineal multifrecuencial L5-13 IS. (Ver gráfico 26)
Los equipos disponibles en el hospital Pediátrico Baca Ortiz que se utilizarondurante nuestra investigación son:
a) Tomógrafo TOSHIBA AQUILION multicorte 16 sc, modelo SXXG-008A. Serie 3AA0792476 (Ver gráfico 27)
b) Ecógrafo GENERAL ELECTRIC LOGIQ E9, con transductor lineal multifrecuencial L 11. (Ver gráfico 28 )
c) Impresora SONY PRINT MEDIA UPP-100. (Ver gráfico 29)
Manejo de Datos
Los datos fueron recopilados mediante un formulario, donde constan todas las variables del estudio, la misma que previamente fue revisada y aprobada por la directora de tesis y asesor metodológico. (Ver anexo No.5)
El análisis de datos de los estudios tomográficos para el diagnóstico de sinusitis se lo realizó considerando las siguientes definiciones:
a) Hallazgo tomográfico positivo (sinusitis maxilar tomográfica) definida como la ocupación liquida completa o la presencia de nivel aire-fluido.
b) Hallazgo tomográfico negativo (ausencia de sinusitis tomográfico) se consideró una exploración tomográfica normal, engrosamiento mucoso (difuso-poliploide) o proceso tumoral.
El análisis de recolección de datos de los estudios ecográficos para el diagnóstico de sinusitis se lo realizó considerando las siguientes definiciones:
a) Hallazgo ecográfico negativo definido como una ecografía normal traducida por la visualización de una línea ecogénica generada por la pared sinusal anterior que determina una sombra acústica posterior.
b) Hallazgo ecográfico positivo se caracterizó por la presencia de signos de ocupación sinusal representados por la visualización del sector posterior del seno maxilar (pared posteroexterna o pared posteroexterna e interna) como una línea ecogénica.
Análisis Estadístico
Mediante estadística descriptiva se resumieron las variables de interés, como proporciones en las variables cualitativas, medidas de tendencia central y dispersión en las variables cuantitativas.
Para la validación de la prueba diagnóstica se evaluó la sensibilidad y especificidad de la Ecografía de antros maxilares frente al Gold estándar tomografía de senos paranasales. Además, se obtuvieron los valores verdaderos positivo (VP), verdadero negativo (VN), Falso positivo (FP) y Falso negativo (FN). Definidos como:
a) Resultado verdadero positivo (VP) definido como la presencia de hallazgo ecográfico positivo en un seno con hallazgos tomográficos positivos.
b) Resultado verdadero negativo (VN) definido como la presencia de hallazgo ecográfico negativo en un seno con hallazgos tomográficos negativos.
c) Falso positivo (FP) definido como hallazgos ecográficos positivos en un seno con hallazgos tomográficos negativos.
d) Falso negativo (FN) definido como hallazgos ecográficos negativos en un seno con hallazgos tomográficos positivos.
Además se analizó los siguientes valores predictivos para valorar la capacidad diagnóstica de la ecografía.
Valor predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo.
Valor predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativo.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico Stata versión 13,1 con un valor de p ˂ 0.05
RESULTADOS
Tabla 1. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar, por grupos etarios, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística. Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017.
Elaborado por: Autores
En el presente trabajo se incluyó 127 pacientes con diagnóstico clínico de sinusitis aguda que acudieron a consulta externa y al servicio de emergencias del hospital San Francisco de Quito y hospital Pediátrico Baca Ortiz, así como pacientes referidos desde dispensarios anexos del instituto ecuatoriano de seguridad social y centro de salud del ministerio de salud pública. La edad más frecuente de los pacientes incluidos en nuestro estudio fueron los pacientes en edad preescolar, representando el 43,4% de la muestra (55 pacientes), seguido por pacientes escolares representando el 37% del total (47 pacientes), y en menor frecuencia los lactantes representando el 9,5% de la muestra.
GRAFICO 1. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar, por grupos etarios, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística. Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Tabla 2. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por género, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
De los pacientes incluidos en nuestro estudio la mayoría fue representada por pacientes del género masculino quienes correspondieron al 59,1% (75 pacientes), las pacientes del género femenino representaron el 40,9% restante (52 pacientes).
GRAFICO 2. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por género, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Tabla 4. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por lugar de procedencia, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
La mayoría de los pacientes incluidos en nuestro estudio fueron procedentes de la ciudad de Quito (90,6%), y tan sólo 12 pacientes (9,5%) tenían como lugar de residencia otras ciudades del país.
GRAFICO 3. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por lugar de procedencia, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística. Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017. Elaborado por: Autores
Tabla 4. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar según distribución de resultados de la tomografía en grupos etarios, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística. Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017. Elaborado por: Autores
En los resultados del estudio tomográfico, los pacientes en edad preescolar fue el grupo etario más afectado por sinusitis maxilar representando el 49,2% del total de pacientes con diagnostico positivo para esta patología, seguido por el grupo de pacientes de edad escolar con el 32,2%, los lactantes representaron el 10,2% de los casos de sinusitis, mientras que los adolescentes corresponden al 8,5% de los casos.
GRAFICO 4. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por grupos etarios según resultados de por tomografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Con la tomografía además se evidenció que los pacientes del sexo masculino fueron más enfermos que los del sexo femenino, y que la mayoría de estos pacientes con diagnóstico tomográfico positivo para sinusitis procedían de la ciudad de Quito.
GRAFICO 5. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar, por género, según resultados de tomografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
GRAFICO 6. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por procedencia según resultados de tomografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Tabla 5. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar, segun distribución de resultados de ecografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Con la exploración ecográfica en nuestro estudio se observaron 29 pacientes en edad preescolar con sinusitis maxilar que representan el 47,5% del total de la muestra, 22 pacientes en edad escolar (36,1%), 5 lactantes y 5 adolescentes.
GRAFICO 7. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por grupos etarios y según resultados de ecografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Al igual que la tomografía, con la ecografía el mayor número de casos diagnosticados como sinusitis maxilar correspondieron a los pacientes del sexo masculino que correspondieron al 52,5% del total de la muestra y provenían de la ciudad de Quito 90,2%
GRAFICO 8. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con diagnóstico de sinusitis maxilar por género y según resultados de ecografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
GRAFICO 9. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar por procedencia y según resultados de sinusitis por ecografía, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
Tabla 6. Tabla de Doble Entrada “Validación de una prueba diagnóstica”
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
En nuestro estudio al comparar los resultados tanto de ecografía como de tomografía de un total de 127 pacientes, se obtuvieron 54 pacientes con diagnóstico verdadero positivo para sinusitis, 11 pacientes falsos positivos, 68 pacientes con diagnóstico verdaderos negativos y 5 pacientes con diagnóstico falso negativo.
Tabla 7. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar según indicadores de validación de la ecografía en el diagnóstico de sinusitis, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
En este estudio la prevalencia de la enfermedad fue del 46,6%, y los pacientes correctamente diagnosticados de sinusitis representaron el 84,25% del total de la muestra, con una sensibilidad del 84,75% y una especificidad del 83,82% con un intervalo de confianza del 95%.
El valor predictivo positivo (VPP) es del 81,9% y el valor predictivo negativo (VPN) es del 86,36%.
Tabla 8. Pacientes pediátricos que acuden a consulta externa con sospecha de sinusitis maxilar según concordancia de Índice de Kappa, Hospital San Francisco de Quito y Hospital de niños Baca Ortiz, Febrero a Agosto del 2017.
Ver: Anexos – Validación de la ecografía en comparación con la tomografía – diagnóstico de sinusitis maxilar, al final del artículo
Fuente: Historias clínicas. Departamento de estadística.
Hospital San Francisco de Quito y Hospital Baca Ortiz 2017
Elaborado por: Autores
La concordancia de diagnósticos entre ambas pruebas (tomografía y ecografía) fue de 84,25 con un índice Kappa de 0,68, lo que indica que la ecografía es una prueba aceptable para el diagnóstico de sinusitis.
DISCUSIÓN
La sinusitis es un problema médico común que consiste en la inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales con retención de secreciones en los senos paranasales (15), aunque los criterios diagnósticos para la sinusitis maxilar aguda no están bien establecidos los síntomas más comunes con el que se presentan los pacientes son obstrucción nasal y secreción nasal; por lo general se trata de un diagnóstico clínico que no precisa la realización de ninguna técnica de imagen para su confirmación (18, 19), y sólo deberá realizarse una prueba de imagen en pacientes con sinusitis persistente (más de 30 días de duración a pesar de tratamiento médico adecuado), sinusitis complicada (asociada a cefalea, dolor retro orbitario o sub occipital, edema facial, enfermedad orbitaria inflamatorio o exoftalmia) y previo a cirugía endoscópica nasosinusal (15).
Las técnicas de imagen que se emplean para su diagnóstico (Tomografía y rayos X) utilizan radiación ionizante, siendo la tomografía la técnica de estudio Gold Standar para el diagnóstico de sinusitis (2). Por las características del paciente pediátrico, debido al constante crecimiento, sus órganos son más sensibles a la radiación que los órganos de los adultos, ya que pueden recibir hasta cuatro veces mayor cantidad de radiación que un adulto si no se utiliza la técnica apropiada, lo que se traduce en cuatro veces más posibilidades de desarrollar un cáncer radioinducido (12, 14).
En el presente trabajo realizado en pacientes pediátricos con diagnóstico clínico de sinusitis aguda que acuden al hospital San francisco de Quito y hospital Pediátrico Baca Ortiz, proponemos una alta prevalencia de sinusitis maxilar determinada por ultrasonido, que aunque es una técnica que depende del operador, es una herramienta útil para un diagnóstico rápido de sinusitis maxilar en lugares que no se disponga de tomografía o cuando este contraindicado el uso de radiación, por lo que puede constituir una prueba de cribado para esta patología con una sensibilidad del 84,75% y una
especificidad del 83,82%, un valor predictivo positivo (VPP) de 81,97% y valor predictivo negativo (VPP) de 86,36% y con un intervalo de confianza (IC) del 95%, de esta manera se disminuye en estos pacientes la exposición a radiaciones innecesarias por las tomografías de senos paranasales solicitadas como pruebas de rutina para el diagnóstico de ésta patología y contribuyendo a reducir el riesgo de contraer algún tipo de cáncer a lo largo de su vida por la exposición a radiaciones ionizantes a las que serían sometidos, ya que con cada tomografía de senos paranasales los pacientes quedan expuestos a una dosis de radiación efectiva de 2.0mSv.
En nuestra población de estudio el género más frecuente fue el masculino representando el 59,1% del total, mientras que los pacientes del género femenino corresponden al restante 40,9%.
El grupo de edad más frecuente de nuestro universo fue el preescolar representando el 43,3% del total de la muestra, seguido por los pacientes de edad escolar representando el 37%, adolescentes 10,2% y finalmente lactantes que representaron el 9,5% de la muestra, lo cual podría justificado ya que el grupo preescolar representa el mayor número de paciente incluidos en el estudio, así como también la dificultad técnica durante la exploración ecográfica presente en edades menores a esta que podrían influir en los resultados obtenidos.
De los 127 pacientes incluidos en el estudio 54 obtuvieron un diagnostico verdadero positivo de sinusitis, es decir mostraron hallazgos radiológicos positivos para sinusitis tanto en la ecografía como en la tomografía (Ver gráfico 30), 68 pacientes tuvieron un diagnóstico verdadero negativo mostrando resultados normales en ambas modalidades de diagnóstico por imagen (Ver gráfico 31), 11 pacientes se reportaron como falsos positivos, es decir los hallazgos ecográficos fueron positivos para sinusitis mientras que la tomografía que es el método de diagnóstico Gold estándar para sinusitis fue reportado como normal (Ver gráfico 32)y 5 pacientes fueron reportados con hallazgos falsos negativos, es decir la ecografía fue informada como negativa y la tomografía mostraba signos radiológicos de ocupación sinusal. (Ver gráfico 33)
La prevalencia de sinusitis en pacientes pediátricos reportada en la literatura es de 32% (15), mientras que en nuestro estudio se encontró una prevalencia de la enfermedad del 46,46%, con un porcentaje del 84,25% de pacientes correctamente diagnosticados.
Nuestro trabajo al igual que el estudio de Landó y col muestran una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de sinusitis maxilar (sensibilidad 91%; especificidad 92,5%) (2), ambos estudios sugieren que la exploración ecográfica de los antros maxilares con un técnica adecuada para descartar la ocupación delas cavidades sinusales.
CONCLUSIONES
a) La ecografía para el diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes pediátricos, tiene una buena validez en comparación con la tomografía.
b) La ecografía de antros maxilares puede ser propuesta como método de diagnóstico de cribado en lugares que no se disponga de tomografía o cuando este contraindicado el uso de radiación en los pacientes pediátricos.
c) El estudio ecográfico de los senos maxilares en pacientes pediátricos con sospecha clínica de sinusitis, permite disminuir el uso de radiación ionizante innecesaria en niños.
d) La prevalencia de sinusitis maxilar en la población de estudio es del 46.46% de pacientes que presentaron la enfermedad.
e) La ecografía de senos maxilares para el diagnóstico de sinusitis en nuestro estudio muestra una sensibilidad alta con un 84.25%, semejante a la observada en otras literaturas.
f) La especificidad de la ecografía de senos maxilares en el estudio es de 83.82 %.
g) La ecografía de senos maxilares constituye una prueba de diagnóstico de cribado que ayuda al clínico a la toma de decisiones.
h) En el presente estudio el valor predictivo positivo de la ecografía de senos paranasales en relación con la tomografía para el diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes pediátricos fue del 81.97%.
i) El valor predictivo negativo de la ecografía de senos paranasales en relación con la tomografía para el diagnóstico de sinusitis maxilar en pacientes pediátricos fue del 86.36%.
j) La disponibilidad de la ecografía, el costo accesible y la realización en las unidades del primer nivel convierten a la ecografía en un método de diagnóstico ideal y así evitar la referencia del paciente a centros de mayor complejidad.
RECOMENDACIONES
a) Promover el uso de la ecografía maxilar para el diagnóstico de sinusitis en pacientes pediátricos como método de diagnóstico y así disminuir el uso de radiación en esta población.
b) La socialización del presente estudio dentro de los diferentes servicios de pediatría y de imagen permitirá incluir a la ecografía dentro de los algoritmos de diagnóstico para la toma de decisiones del médico clínico.
c) Dar a conocer las ventajas que tiene el ultrasonido, al ser una herramienta de fácil acceso y considerable validez diagnóstica para la sinusitis maxilar en pacientes pediátricos.
d) Incentivar el uso de la ecografía en establecimientos de salud que tengan dificultad de acceso para la realización de estudios tomográficos.
e) Al ser un método de diagnóstico operador dependiente se debería reproducir el presente estudio y capacitar al personal que estará a cargo de realizar la ecografía y de esta manera asegurar resultados similares a los expuestos en este trabajo de investigación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Donald F. Riesgos De La Radiación Imagenológica En Niños. Revista Médica CONDES. 2013;24:21-6. Disponible en: http://www.elsevier.es/ pt-revista-revista-medica -clinica-las-condes- 202-articulo-riesgos- radiacion- imaginologica-ninos- S0716864013701251
2. Landó F, Espiñeira M, Baraibar J. Valor De La Ecografía Modo B en el Diagnóstico de Sinusitis Maxilar en el Paciente Crítico. Revista de Imagenología. 2010;14:37-42. Disponible en:
http:// webcir.org/ revistavirtual/ articulos/marzo12/ uruguay/uru_espanol_a.pdf
3. Cuevas R, Mena C, Lezcano N, Martinez E. Tomografía Computada de senos paranasales como método para identificar a las personas. An Fac Cienc Méd (Asunción). 2008;Vol XLI:43. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/ scielo.php?pid=S18 1689492008000 100005&script =sci_abstract&tlng=es
4. Sadler TW, Langman J. Embriología médica: con orientación clínica: Ed. Médica Panamericana; 2007.
5. Ronan O’Rahilly EG. Anatomía de Gardner. 5 ed1989. 928 p.
6. Rouvière H, Delmas A. Anatomía Humana, Descriptiva, Topográfica y Funcional. 11 ed: MASSON; 2005. 712 p.
7. Quispe J, Aja L, Velasco Y, Rivera G, Mora P, Muntané A. Anatomía y patología tumoral benigna de senos paranasales. SERAM. 2014;1:37.
8. Eloy P, Nollevaux MC, Bertrand B. Fisiología de los senos paranasales. EMC – Otorrinolaringología. 2005;34(3):1-11.
9. Arpan K, Beckmann E, Bush U, Buzzi A. La Historia de la Radiologia: Sociedad Europea de Radiologia; 2012. 94 p.
10. World Medical A. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. Jama. 2013;310(20):2191-4. Available from: https://jamanetwork.com /journals/jama/ fullarticle/1760318
11. Adriana C. Riesgos asociados con las radiaciones ionizantes. Revista Argentina de Cardiología. 2009;77:123-8.
12. González, Francesc. Información Sobre Radiaciones Ionizantes. Sociedad Nuclear Española. 2015:1-15.
13. Gallego Diaz E. Las Radiaciones Ionizantes: Una Realidad Cotidiana. Rev salud ambient. 2010;10:6-23.
14. Ramos O, Villarreal M. Disminución de la dosis de radiación en el radiodiagnóstico. Revista chilena de radiología. 2013;19(1):5-11. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/ pdf/rchradiol/v19n1 /art03.pdf
15. Doménech E, Serrano C, Solís I, Gilabert A, Valero F, Guardiola J. Estudio radiológico de la nariz y los senos paranasales en edad pediátrica. SERAM: Sociedad Española de Radiología Médica; 2012. p. 1-38. Disponible en: http://posterng. netkey.at/esr/ viewing/index. php?module =viewing_ poster&task =viewsection&pi =112183&ti=3635 71&si=11 46&searchkey=
16. Bektas F, Soyuncu S, Yigit O. Acute maxillary sinusitis detected by bedside emergency department ultrasonography. Int J Emerg Med. 2010;3(4):497-8.
17. Fufezan O, Asavoaie C, Chereches Panta P, Mihut G, Bursasiu E, Anca I, et al. The role of ultrasonography in the evaluation of maxillary sinusitis in pediatrics. Medical ultrasonography. 2010;12(1):4-11.
18. Varonen H, Makela M, Savolainen S, Laara E, Hilden J. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. Journal of clinical epidemiology. 2000;53(9):940-8.
19. Kandukuri R, Phatak S. Evaluation of Sinonasal Diseases by Computed Tomography. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2016;10(11):TC09-TC12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/ PMC5198426/pdf /jcdr-10-TC09.pdf
20. Hospital San Francisco de Quito, Protocolos del servicio de imagen. Quito 2015.
21. Álvarez L, Aldana Diana, Carmona R. Manual de posiciones radiológicas en radiología convencional para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico. 2012: 1-98
22 Berquist Thomas H. Compendio de diagnóstico por imagen en patología musculoesquelética. Editorial Mc Graw Hill-Interamericana, 2004. Delgado Mª T. Manual de radiología clínica. Editorial Elsevier. 2005.
23. Pedrosa C. et all. Pedrosa diagnóstico por la imagen. Tratado de radiología clínica. Editorial Mc Graw Hill. 2004.
24. Bontrager K, Lampignano J. Manual de posiciones y técnicas radiológicas. 8 ed: Elsevier; 2014. 329 p.
25. Netter. Atlas de anatomía humana. Ed. Elsevier. Ed. 6°. 2015.
26. Möller, Reif. Atlas De Bolsillo De Cortes Anatómicos: Tc Y Rm. Editorial Médica Panamericana. Ed. 4ª. 2015
27. Fernández A, Galván R, Molina J. Patología de los senos paranasales. SERAM: Sociedad Española de Radiología Médica; 2014. p. 1-37. Disponible en: http://posterng.netkey.at /esr/viewing/index. php?module=viewing _poster&task=viewsection &pi=124616&ti= 413850&si=1419& searchkey=
28. Latarjet, Ruiz L. Anatomía Humana. Ed. Médica Panamericana. Ed. 4°. 2005
29. Martínez L., Albañil R. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013 Sep ; 15( 59 ): 203-218. Disponible en: http: //dx.doi.org/10.4321 /S1139-76322013000400002
30. Miranda Cet al. Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Aug; 44( 4 ): 256-262. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1590/S0100- 39842011000400012