Utilización de la ecografía pulmonar en la medicina de Urgencias y Emergencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 10-4

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 25 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 1 de Marzo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 10-4

Autores:

Autora principal (primer firmante):

  • Irene Pérez González. 1

Otras autoras:

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  • María de los Ángeles González Miñambres. 1
  • Sara Nieto Sánchez. 2
  • María José Pérez Velesar. 1
  • Irene Ramos Fernández. 3

Categoría profesional:

1 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).
2 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Punto de Atención Continuada de Burgos.
3 Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital Gregorio Marañón (Madrid).

Resumen

            La ecografía pleuropulmonar se ha desarrollado con éxito en los últimos años. En un primer momento se pensó que no tenía valor para la exploración pulmonar, debido a que el aire de los alveolos, al tener muy poca impedancia acústica respecto a cualquier otro medio físico, refleja por completo los ultrasonidos produciendo sólo artefactos. Sin embargo, el cambio en la proporción del contenido en aire y agua del alveolo, genera los signos diagnósticos o patrones ecográficos que definen los distintos síndromes de la ecografía torácica.

            Se pueden utilizar tres tipos de sondas o transductores en la ecografía pulmonar: la sonda lineal para la valoración en superficie, y las sondas cónvex y sectorial para valoración de estructuras profundas.

            Estas sondas se deben colocar en distintas localizaciones:

  • Pared torácica anterior: a nivel de 2º- 4º y 5º- 8º espacios intercostales. (Zonas 1 y 2).
  • Entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior: a nivel de 4º- 10º espacios                      intercostales. (Zona 3).
  • Pared torácica posterior: a nivel subescapular. Se utiliza para realizar procedimientos              ecoguiados como toracocentesis diagnóstica o evacuadora.
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            Se colocará el transductor de tal manera que se puedan realizar los siguientes cortes:

  • Corte longitudinal: la sonda se situará en el eje largo, perpendicular a la pared torácica, con el marcador en dirección cefálica.
  • Corte transversal u oblicuo: la sonda se situará en el eje corto, girándola 90º desde el eje largo en sentido antihorario, con el marcador hacia la derecha del paciente.

            El examen debe realizarse de forma bilateral en ambos hemitórax. Utilizando las sondas anteriores y realizando cortes longitudinales y transversales, identificaremos la pared torácica, la pleura, el parénquima pulmonar, el diafragma, el hígado y el bazo, así como diferentes signos ecográficos presentes en el pulmón sano y en distintos síndromes de patología pleuropulmonar.

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Palabras clave: Signo del murciélago, Deslizamiento pleural, Líneas A, Síndrome alveolo- intersticial, Líneas B, Consolidación Pulmonar, Hepatización pulmonar, Neumotórax, Signo de la arena de la playa, Signo de la orilla de la playa, Signo del código de barras, Signo de la estratosfera, Punto pulmón, Derrame pleural, Protocolo Blue, Protocolo E- FAST.

Estudio ecográfico del pulmón sano

                        La exploración ecográfica del tórax puede realizarse con el paciente sentado y también en decúbito supino, y no precisa de ningún tipo de preparación. En el ámbito de la medicina de Urgencias y Emergencias es habitual abordar al enfermo en decúbito supino.

            Se utiliza la sonda lineal de alta frecuencia (7,5- 12 MHz) para el estudio de estructuras superficiales, pero también se puede utilizar la sonda cónvex de baja frecuencia (3,5- 6 MHz) para el estudio de áreas más profundas (condensaciones, derrame pleural…) y que además permite el abordaje subcostal de las estructuras. La sonda sectorial de ecocardiografía también puede ser útil.

            Se realizarán cortes longitudinales (perpendiculares a los arcos costales, con la marca de la sonda hacia la cabeza del paciente) y cortes oblicuos (con la marca de la sonda hacia el lado derecho del paciente), permitiendo identificar las siguientes estructuras y signos ecográficos:

  • Piel y tejido celular subcutáneo.
  • Plano muscular superficial e intercostal.
  • Plano óseo correspondiente al reborde costal, en los cortes longitudinales.
  • Línea pleural, visible como una gruesa línea hiperecogénica que discurre entre las                    sombras costales, e inmediatamente por debajo de éstas.

Signo del murciélago

                        En los cortes longitudinales se obtiene una imagen denominada “signo del murciélago” que proyecta la sombra acústica de las costillas superior e inferior (forma de alas), y entre estas se encuentra la línea pleural con un artefacto de reverberación por aire inmediatamente debajo de las costillas (cuerpo del murciélago).

            Se obtiene esta imagen con el transductor situado a nivel de 2º- 4º espacios intercostales, con el marcador apuntando en dirección cefálica.

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Deslizamiento pleural

            La línea pleural se encuentra por debajo de la pared torácica, cuyo grosor normal es de 0,2- 0- 4 mm. La pleura se observa como una doble línea que se mueve con la respiración. El movimiento de la pleura visceral sobre la parietal crea este signo con los movimientos respiratorios, y su observación supone que en el segmento explorado, ambas hojas están aplicadas. Se visualiza mejor en las bases pulmonares.

            Este signo puede estar ausente en caso de neumotórax, derrame pleural, neumonía atelectasia, pleurodesis, enfisema pulmonar o cualquier causa que interfiera en el movimiento normal de la pleura.

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Líneas A

            En la ecografía pulmonar normal, por debajo de la línea pleural se identifica un artefacto de reverberación con ecogenicidad intermedia, que corresponde al parénquima pulmonar aireado sano. La imagen no corresponde a ninguna imagen real, sino que es el reflejo de la reflexión de la práctica totalidad de los ultrasonidos, volviendo a reflejarse en bucle entre las paredes de la pleura.

            Las líneas A corresponden a la imagen en espejo de la línea pleural por reflexión de la misma, que se repiten a intervalos regulares, similares a la distancia entre la línea pleural y la superficie de la sonda en la piel.

            Carecen de significado patológico y su aparición indica que el segmento pulmonar estudiado es normal.

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Signo de la orilla del mar o arena de la playa

            El pulmón normal también se puede explorar en modo M, para analizar el movimiento de las estructuras pleuropulmonares. Se realizarán cortes longitudinales colocando el transductor en los espacios intercostales.

            La normalidad en modo M se visualiza como 2 zonas bien diferenciadas:

  • Zona superior: que corresponde a la pared torácica, formada por líneas horizontales paralelas, y que configuran el “signo de la orilla del mar”.
  • Zona inferior: que se visualiza como una imagen de aspecto granulado y corresponde a la pleura, configurando el “signo de la arena de la playa”.
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            La identificación de la línea pleural, de deslizamiento pleural, de líneas A y del signo de la orilla del mar en un segmento pulmonar, identifica la ausencia de patología pleuropulmonar. La repetición de este patrón en todos los segmentos de estudio implica que los pulmones no están afectados por derrame pleural, edema alveolo- intersticial, condensación ni neumotórax, y por lo tanto están sanos.

            Se debe estudiar al paciente también en sedestación siempre que sea posible, realizando cortes longitudinales y transversales en todos los segmentos, tanto en el plano anterior como en el posterior del tórax, colocando la marca del transductor correctamente orientada para identificar la localización espacial de los hallazgos.

            En el ámbito de las urgencias hospitalarias y de las emergencias extrahospitalarias, es frecuente que el paciente no se pueda mantener en sedestación por disnea severa, inconsciencia, sedación o intubación. En estos casos se debe explorar al paciente en decúbito supino, dividiendo cada hemitórax en 4 cuadrantes delimitados por la línea axilar anterior y una línea imaginaria que cruce la anterior por debajo de la mamila dirigiéndose hacia atrás.

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            También es importante explorar los campos posteriores en pacientes críticos no colaboradores, cuando el paciente se encuentra en decúbito supino. Para ello se colocará el brazo ipsilateral en aducción forzada para ampliar el estudio a la zona de la espalda.

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Signos ecográficos indicativos de patología pulmonar

            Existen signos ecográficos que pueden traducir con elevada sensibilidad y especificidad la presencia de patología pleuropulmonar. El estudio ecográfico del parénquima pulmonar y de la pleura se puede realizar de forma inocua y en un corto espacio de tiempo, como complemento a la exploración física habitual.

Protocolo Blue: Bedside Lung Ultrasound in Emergency

            Se trata de un protocolo dirigido de exploración ecográfica en las áreas anterior, lateral y posterior de cada hemitórax en el paciente con disnea aguda. Se comienza con un barrido de las áreas paraesternales superior e inferior, siguiendo por las áreas laterales a nivel de la línea axilar anterior (por encima y por debajo de la línea submaxilar), para terminar por la espalda a nivel de la línea axilar posterior (colocando el brazo ipsilateral en aducción forzada hacia el lado contralateral, también por encima y por debajo de la prolongación de la línea submamilar). Se realizarán cortes longitudinales y transversales en todos los niveles, y en ambos hemitórax.

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            En el protocolo BLUE se buscarán inicialmente 3 signos ecográficos de forma secuencial, intentando demostrar su presencia o su ausencia: deslizamiento pleural, presencia de líneas B y presencia de líneas A.

            Según lo anterior, se seguirá el siguiente algoritmo diagnóstico:

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Síndrome alveolo- intersticial: líneas B

            Las líneas B son artefactos de cola de cometa que se inician en la línea pleural perpendicularmente a ésta, atraviesan todo el parénquima pulmonar, borran las líneas A y se mueven con los movimientos respiratorios.

            Traducen la existencia de líquido intersticial. Se deben a artefactos de reverberación de los ultrasonidos al atravesar septos interlobares engrosados.

            La aparición aislada de líneas B, en número menor de 5 en el tórax, no tiene significado patológico e indica ausencia de edema pulmonar. Cuando aparecen entre 5 y 15 líneas B, traducen edema leve, entre 15 y 30 edema moderado, y más de 30 líneas B traducen edema grave.

            La visualización de líneas B en ecografía pulmonar es útil y sensible en situaciones en las que existe deterioro clínico del paciente sin apreciarse aún afectación radiológica y deterioro gasométrico. Sin embargo, la mejoría clínica y gasométrica sí se correlaciona bien con la disminución de líneas B ecográficas.

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Consolidación pulmonar / neumonía

            Consiste en la presencia de material de consistencia sólida en el espacio alveolar. Para poder observarse mediante ultrasonidos, es preciso que contacte con la pleura para que éstos la puedan atravesar.

            El alveolo condensado se encuentra lleno de líquido y células inflamatorias, y tiene un aspecto sólido que se denomina “hepatización pulmonar”. Se muestra menos ecogénico que el pulmón aireado sano y que el hígado o el bazo. Podría confundirse con el hígado e incluso el bazo por su ecogenicidad, debido a su alto contenido líquido, si no fuese por la existencia del diafragma entre ambas estructuras.

            En los casos de consolidación pulmonar existen otros signos ecográficos como:

  • Ausencia de líneas A y B.
  • Ausencia de “signo del sinusoide” en modo M: su ausencia es diagnóstico de derrame pleural. Este signo consiste en la visualización de una línea anecoica entre la pleura visceral y parietal por la existencia de líquido entre ambas.
  • Presencia de broncograma y alveolograma aéreo: consiste en imágenes hiperecogénicas puntiformes o lineales, que traduce la existencia de aire en el interior de los bronquios rodeados de pulmón consolidado.
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Neumotórax

                        La ecografía tiene una sensibilidad próxima al 100% para detectar la presencia de neumotórax, incluso en los de pequeño tamaño que no son detectables radiológicamente. Se identifica mediante los siguientes signos ecográficos:

  • Ausencia de deslizamiento pleural en modo B: se trata de un signo poco específico debido a que puede aparecer por otras causas como en intubación de bronquio principal derecho, contusión pulmonar, atelectasias, consolidación pulmonar o adherencias pleurales.
  • Ausencia de los signos de la orilla del mar o de la arena de la playa: estos quedarían sustituidos por el “signo de la estratosfera o del código de barras” que consiste en la aparición de líneas hiper e hipoecogénicas alternantes. Se debe a un artefacto de reverberación de la pleura parietal adyacente al aire pulmonar del neumotórax. Es un signo diagnóstico muy específico del neumotórax. El lugar de transición donde aparece el “signo del código de barras” en la exploración del segmento pulmonar en modo M, tras apreciar previamente los “signos de la arena del mar y de la orilla de la playa” es el lugar donde se origina el neumotórax, y se denomina “punto pulmón”.

            Estos signos ecográficos aparecen con mayor frecuencia en los vértices pulmonares cuando el paciente se encuentra en sedestación, y en la región torácica anterior cuando el paciente está en decúbito supino.

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Derrame pleural

            El derrame pleural se visualiza como la aparición de una banda hipo o anecoica entre ambas hojas pleurales, modificable con los movimientos respiratorios, que traduce la acumulación de líquido. Se diagnostica fácilmente mediante ultrasonidos, especialmente en las zonas declives del pulmón.

            Se buscará la presencia de líquido en los senos costofrénicos, en los arcos costales inferiores en el paciente sentado, y en áreas posteriores en el paciente en decúbito supino, buscando entre el diafragma y la pleura parietal.

            En el contexto de derrame pleural, en modo B, en ocasiones se ve un muñón pulmonar aplicado a la pleura visceral moviéndose libremente en la banda anecoica del derrame, constituyendo el “signo de la medusa” o “signo de la cola de sirena”.

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            La ecogenicidad del derrame pleural puede variar según su densidad, y así podremos determinar su origen. En el caso de un trasudado, se verá una imagen hipoecogénica o anecogénica y orientará el diagnóstico hacia la insuficiencia cardíaca. La ecogenicidad será mayor en el caso de los exudados, con mayor densidad, por la presencia de fibrina, células inflamatorias o sangre, orientando el diagnóstico hacia neumonías, tuberculosis pulmonar, tumores pleuropulmonares, empiema o sangre en los traumatismos torácicos. En los procesos crónicos el derrame podrá tabicarse creando septos entre las hojas pleurales.

            Se debe evaluar el nivel más alto al que llega el derrame para evaluar su gravedad, que será mayor y más cuantioso cuanto más alto sea el nivel que alcance.

Protocolo E- Fast

            La ecografía pulmonar se realiza en la versión extendida del protocolo FAST, constituyendo el protocolo E- FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma), que se realiza como herramienta diagnóstica en la evaluación del paciente politraumatizado. Este protocolo se realiza para descartar la presencia de líquido libre abdominal, derrame pericárdico, derrame pleural y hemo o neumotórax.

            Se utilizará la sonda lineal para la valoración de estructuras superficiales. Las sondas convex y sectorial se utilizarán para identificar estructuras profundas.

            El líquido libre se acumula en lugares anatómicos declives en el paciente en decúbito supino. La ecografía pulmonar nos ayudará a detectar neumotórax, hemotórax y/o derrame pleural.

            Con el paciente en decúbito supino, se realizarán cortes longitudinales a nivel de las líneas paraesternal, axilar anterior y axilar posterior. En primer lugar, se debe identificar el hígado y el diafragma (este último aparecerá como una línea hiperecogénica curva). A continuación, se subirá la sonda hacia el tórax, reduciendo la profundidad de la imagen hasta 5- 6 cm en función del peso del paciente. Se debe mantener la sonda en ángulo recto respecto a las costillas para utilizar sus sombras como punto de referencia, tratando de identificar la línea pleural inmediatamente por debajo de éstas, como una estructura hiperecogénica.

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Neumotórax

            Para identificar un neumotórax en el paciente crítico se debe situar la sonda en la región pectoral superior, a nivel de la línea paraesternal, en ambos hemitórax, con el paciente en decúbito supino, ya que el aire tiende a acumularse en la porción anterior y superior del tórax.

            Se evaluará la presencia de deslizamiento pleural dinámico, que estará ausente en el caso de neumotórax. En el neumotórax, las pleuras pleural y parietal están separadas por aire.

            En el despistaje del neumotórax es más específico el “signo del punto pulmón”. Se trata del punto de transición en el que el pulmón normal cede paso al neumotórax, por lo que en un lado de la imagen se visualiza el signo del deslizamiento pleural fisiológico, mientras que en el otro lado patológico está ausente. En modo M, en la zona de pulmón normal se visualizarían los “signos de la orilla del mar y de la arena de la playa”, mientras que en la zona de neumotórax se detectaría el “signo de la estratosfera o del código de barras”.

Derrame pleural / hemotórax

            Si están presentes, el líquido se encontrará en las regiones más declives del tórax. Su apariencia variará desde negro o anecoico (sangre fresca, trasudado) hasta gris o ecogénico (sangre coagulada, exudado o empiema).

Conclusiones

            La ecografía es una técnica de gran utilidad en el estudio de la patología pleuropulmonar en la medicina de urgencias y emergencias. El estudio de las estructuras torácicas está recogido en diferentes protocolos, como son el protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound In Emergency) y el protocolo E- FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma). Se trata de una técnica rápida, inocua y que no precisa de ninguna preparación específica del paciente como ayuno o restricción de ingesta hídrica.

            El equipo de ultrasonidos necesario para la realización de la técnica, precisa de imagen bidimensional y en modo M, así como de imagen Doppler.

            Se necesitan sondas de baja frecuencia (3,5- 5 MHz) como son el transductor convex y el sectorial, utilizadas para la exploración abdominal y cardíaca, que proporcionan una adecuada visualización de las estructuras profundas y permiten el estudio de las consolidaciones pulmonares y de derrames pleurales. Es conveniente utilizar software abdominal.

            Las estructuras más superficiales, como son la pleura y los signos o artefactos que se generan en ella, se visualizan con sondas lineales de alta frecuencia (7,5- 12 MHz). En estos casos se recomienda utilizar software tiroideo o de partes blandas.

            La exploración se puede realizar en sedestación en pacientes estables. En el caso de pacientes críticos y hemodinámicamente inestables, frecuentes en la medicina de urgencias y emergencias, la exploración se realizará en decúbito supino para poder abordar de forma anterolateral al paciente. Se debe comenzar por la zona anterosuperior del tórax, para terminar por la lateroinferior, realizando cortes longitudinales y transversales en los 4 cuadrantes delimitados por las líneas paraesternal, axilar anterior y axilar posterior (en sentido craneocaudal), y la línea submamaria (en sentido transversal).

            También es necesario el estudio de las zonas dorsales, por lo que se precisa una ligera inclinación del enfermo, o la aducción forzada de la extremidad superior ipsilateral.

            El protocolo BLUE consiste en una evaluación rápida dirigida que se puede realizar en una situación urgente, de forma bilateral. Se realizará un primer barrido del tórax en sentido longitudinal siguiendo la línea paraesternal, deslizando la sonda entre los arcos costales de la pared anterior. En un segundo barrido, se deslizará la sonda en sentido longitudinal entre las líneas axilares anteriores y posteriores, estudiando la cara lateral del tórax. El último barrido se realizará para estudiar la cara posterior del tórax, situando la sonda entre la línea axilar posterior y la línea paravertebral en ambos hemotórax.

            El protocolo E- FAST es la versión extendida del FAST, que incluye la valoración del tórax junto con la valoración abdominal mediante ultrasonidos, para el estudio de pacientes politraumatizados graves, para la búsqueda de líquido libre abdominal, derrame pericárdico, y también neumotórax, hemotórax y derrame pleural en la versión extendida.

Bibliografía

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  2. Carrera Sieiro J, González Salas N, García Saiz S, Foo Gil KA. Utilidad del Ultrasonido FAST- E en la Monitorización del Paciente Traumático. EuroEco. 2020; 9(4):35- 43.
  3. Azócar Ceballos L, Vásquez Stuardo V. Ultrasonografía focalizada en situaciones de urgencia. Rev Chil Anest. 2021; 50: 217- 238.