Ecodoppler preoperatorio y hallazgos histológicos en el carcinoma diferenciado de tiroides

Autor:

Kelvis José Prado Morales. Cirujano General en el Hospital Básico San Gabriel-Carchi-Ecuador.

RESUMEN

Objetivo: correlacionar los hallazgos morfológicos del Ecograma Doppler Color y los hallazgos histológicos de la biopsia definitiva en carcinoma diferenciado de tiroides.

Materiales y métodos: Trabajo prospectivo, correlacional, transversal, de campo, no experimental, no probabilístico e intencional. La muestra se tomó de la Consulta de Tiroides, Cirugía General del Hospital Central Dr. Antonio José Urquinaona, en Maracaibo, Estado Zulia. El análisis estadístico se demostró en valores absolutos y porcentuales, en tablas y cuadros, expresados en distribución de frecuencia. Los resultados se presentaron en tablas y figuras. Para la significancia estadística se utilizó el Test de Asociación de Ji2 de independencia para variables cualitativas y, la correlación de Pearson para variables cuantitativas.

Resultados: Hubo un total de 58,82% captados por la consulta de tiroides, versus un 41,17% de la consulta de Cirugía General, se seleccionaron a 35 pacientes; donde 17 fueron con patología maligna (48.13%), dentro de los cuales 7 fueron carcinoma folicular puro (41,17%), papilar puro 10 (58,82%); todos estos reunieron los hallazgos morfológicos pertinentes para neoplasia maligna, posteriormente se correlacionaron los resultados encontrados en la biopsia definitiva del espécimen (similares con los hallazgos encontrados en el Eco Doppler). Se presentó más frecuente en el rango de 22 y 57 años de edad. Guardaron asociación los hallazgos morfológicos y los histológicos, dando un resultado de la Prueba Ji cuadrado una significancia estadística de P< 0.001.

Conclusiones: Se correlacionaron los hallazgos morfológicos del Eco Doppler Color y los hallazgos histológicos del nódulo tiroideo compatible con carcinoma diferenciado de tiroides.

INTRODUCCIÓN   

Según la OMS, el cáncer es considerado una de las primeras causas de muerte con 8.2 millones de fallecimientos en el 2012 a nivel mundial, de los cuales el 30% de las muertes se deben a cinco factores de riesgo comportamentales y alimentarios: índice de masa corporal elevado, consumo insuficiente de frutas y verduras, falta de actividad física y consumo de alcohol y tabaco, por lo tanto, pueden prevenirse (1). .

De acuerdo con las pautas revisadas del cáncer de tiroides de la American Thyroid Association, a menudo, los nódulos, tumoraciones y lesiones visibles en la cara anterior y lateral del cuello se han convertido en el principal motivo de consulta en las unidades de cirugía general, lo que lleva a realizar un estudio más detallado y minucioso de esta glándula para precisar el diagnóstico de las patologías tiroideas tanto benignas como malignas (2).

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En la actualidad, el cáncer de tiroides (CT) es una enfermedad poco frecuente siendo, la mayoría, benignos. La prevalencia en los casos de malignidad es del 1 a 7% de la población general (3), siendo más frecuente en mujeres que en hombres y se suele presentar en personas de 25 a 65 años (4). Representa un problema de salud pública en el que se ha evidenciado un auge en el registro a nivel nacional e internacional, y es el más frecuente dentro de las patologías endocrinas (5).

En las últimas décadas, expertos señalan que no hay un verdadero aumento de la incidencia, sino que se debe probablemente debido a un mejor diagnóstico con la utilización de técnicas de imagen que permiten detectar de manera temprana cánceres de pequeño tamaño en estadios iniciales (6). En ese sentido, el Eco Doppler resulta ser el método diagnóstico más eficaz en las patologías nodulares tiroideas que permite identificar características sugerentes de malignidad como elevación de los índices de resistencia y pulsatilidad (7).

La glándula tiroides puede ser estudiada con diversas técnicas imagenológicas, por ejemplo: los estudios radiográficos simples de cuello y tórax tienen su indicación fundamentalmente ante la presencia de síntomas compresivos, a fin de descartar la prolongación o localización endotorácica del tiroides; la tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) también pueden ser útiles para definir compresión, desplazamiento u otro tipo de problema de espacio producido por el aumento de volumen de la tiroides u otros órganos del cuello o del mediastino, y además para precisar la existencia de metástasis ganglionar (8). No obstante, el método más utilizado es el ultrasonido (US); técnica de primera línea, que permite la evaluación morfológica y vascular. Además, permite la ubicación intraoperatoria de lesiones y sirve como guía en procedimientos invasivos.

En Venezuela, hasta 1960 –1965 se valoraban las áreas nodulares de tiroides apoyadas con imágenes a grises de ecograma convencional. En el tiroides podía haber un nódulo del tamaño de un guisante, de una avellana, de una nuez, de lo que a cada uno se le ocurría o con más precisión de “más o menos” 3-5 cm, o múltiples nódulos.

Así mismo, está establecido como protocolo preoperatorio para el estudio de los nódulos tiroideos, calientes o fríos, la cintilografía tiroidea, siendo controvertida y desplazada con los hallazgos reportados por ecografía a grises más biopsia definitiva. Actualmente, tomando en consideración en los últimos adelantos tecnológicos en los nuevos estudios por imágenes, se han iniciado algunos estudios de manera experimental, aplicando Eco doppler a color en aquellos pacientes quienes muestran alguna patología tiroidea, realizados solo en centros privados de la región, ha demostrado gran interés el alto valor predictivo positivo de la morfología en imágenes obtenidos por alta resolución por estos modernos aparatos.

En el Estado Zulia, en la Ciudad de Maracaibo, funcionan en los diferentes centros de salud públicos y privados consultas externas de patología tiroidea. Dentro de estas consultas, se ha iniciado el uso del Eco doppler para el estudio de esta glándula. Aun no se encuentra establecido como protocolo preoperatorio a nivel regional el uso del Eco doppler como paraclínico determinante en la valoración de dicha glándula, así como tampoco los resultados morfológicos que se esperan correlacionar por expertos en la materia con la biopsia definitiva diferida por parafina.

En relación a lo anteriormente expuesto, se hace necesario evaluar la aplicabilidad del Ecodoppler preoperatorio en pacientes con enfermedad tiroidea comparando los hallazgos histopatológicos documentándose por biopsia definitiva y cáncer tiroideo en la Consulta de Cirugía General del Hospital Central de Maracaibo “Dr. Antonio José Urquinaona” de manera tal de mejorar el screening de paraclínico preoperatorio que permita establecer las características de los resultados en los pacientes tiroideos con diversas patologías.

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GENERALIDADES

Anatomía de la Glándula Tiroides

Anatómicamente, la glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a nivel de las vértebras C5-T1, pesa entre 20 y 30 gramos aproximadamente (Figura 1). Se compone principalmente por los lóbulos derecho e izquierdo, anterolaterales a la laringe y tráquea. Además de un istmo relativamente delgado une los lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales segundo y tercero. Se encuentra altamente vascularizada por las arterias tiroideas superiores e inferiores, ramas de la carótida externa y troncos tirocervicales respectivamente, y además un 10% de la población presenta una pequeña arteria tiroidea impar que se origina del tronco braquiocefálico (9).

Cáncer de Tiroides

El cáncer de tiroides se origina en las células foliculares de la glándula tiroides, representando de 1-3 % de todos los cánceres, de éstos, el 80-90 % son carcinomas papilares, y el 10 al 15 % son foliculares. Es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino; no obstante, su frecuencia de aparición varía entre 0,5 y 9 por cada 100.000 habitantes por año, es dos veces más frecuente en las mujeres y se presenta generalmente después de los 40 años (10).

Factores de riesgo en cáncer de tiroides

Existen múltiples factores de riesgo para desarrollar cáncer de tiroides, entre los cuales se incluyen: sexo femenino, bajo índice de masa corporal (IMC), edad, obesidad, tiroiditis de Hashimoto, el hábito de alimentarse con un consumo excesivo de vegetales crucíferos (11), personas con historia de exposición a radiaciones, con antecedentes familiares de ello, la absorción de yodo radioactivo si puede provocarlo, tal y como se demostró en el accidente de Chernóbil, donde los niños desarrollaron cáncer a los pocos años del desastre, desde otra perspectiva clínica se destaca el tamaño del tumor, presencia de adenomegalias, entre otros, al igual que desde el punto de vista histológico lo son la diferenciación del tumor, la extensión extracapsular, multifocalidad, y subtipo o variante tumoral (10).

Clasificación de carcinoma de tiroides

Clínicamente, la probabilidad de adquirir una neoplasia es una gran preocupación en las personas que padecen de nódulos tiroideos (9). Se clasifican en: carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma anaplásico y carcinoma medular; con excepción de estos últimos, no derivan del epitelio folicular tiroideo y la gran mayoría sí, además de que están bien diferenciados.

  • Carcinoma papilar (CP): está presente en el 85% de los casos, y es considerado el de mejor pronóstico. Las células de este tumor son positivas para tiroglobulina y se disemina usualmente por vía linfática.
  • Carcinoma folicular (CF): comprende el 10-15% de los cánceres tiroideos y su pronóstico de largo plazo es algo peor que el del carcinoma papilar. Está compuesta por una capa sólida de células foliculares diferenciadas con una cápsula alrededor del tumor e invasión de ella y de los vasos sanguíneos. Esta invasión es lo que diferencia al carcinoma folicular de un adenoma folicular benigno. Su diseminación es por vía hematógena y linfática.
  • Carcinoma medular (CM): engloba el 5% de los cánceres tiroideos y se origina en las células C o parafoliculares de la tiroides. La mayoría de los pacientes tienen metástasis en los ganglios del cuello y un porcentaje menor presentan metástasis en el mediastino, pulmones y hepáticas. El pronóstico del carcinoma medular es claramente peor que el del carcinoma papilar o carcinoma folicular y tiene una mortalidad de 40-50% en adolescentes entre 10-15 años.
  • Carcinoma anaplásico (CA): constituye menos del 1% de todos los cánceres tiroideos y está compuesto por células indiferenciadas. Por lo general, se desarrolla en mayores de 60 años y tiene una supervivencia de no más de 6 meses después del diagnóstico (12).

ECOGRAFÍA EN CÁNCER DE TIROIDES

Desde la antigüedad, la ecografía a grises ha sido la técnica que ha permitido penetrar en la intimidad de la estructura del tiroides, no obstante, gracias al avance tecnológico en el estudio de la morfología tiroidea, pero la ecografía Doppler-color nos permite estudiar la vascularización, sin duda la más importante aplicación de la ecografía tiroidea es en el estudio de las áreas nodulares, de hecho, ayuda a determinar el volumen de la glándula tiroidea, el número y tamaño de los nódulos intraparenquimatosos (13), distingue el tiroides de las masas no tiroideas y permite identificar nódulos sólidos de 3 mm y quistes de 2mm de diámetro (8).

Figura 1 a-b. Tiroides normal. a. Corte transversal. b. Corte longitudinal

Ver: Anexos – Ecodoppler preoperatorio y hallazgos histológicos en el carcinoma diferenciado de tiroides, al final del artículo

En la Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos, la ecografía en el cáncer de tiroides desempeña dos funciones principales: por un lado, detecta neoplasias tiroideas ocultas cuando la manifestación inicial fue una metástasis extratiroidea y por otro, permite el diagnóstico de la recidiva local de un carcinoma tiroideo tras tiroidectomía total y/o radioyodo. En definitiva, la ecografía tiroidea representa una técnica con alta sensibilidad para identificar nódulos tiroideos, sin embargo, tiene una baja especificidad para el diagnóstico del cáncer, aunque permite descubrir signos sospechosos de malignidad (14).

Ahuja et al, sostiene que, el uso del Doppler color no es está totalmente aceptado para explicar las características de los nódulos. Por tanto, sólo se le podría considerar cuando éste resulta negativo, ya que siempre habrá más flujo en aquellos nódulos de mayor tamaño, independientemente si son benignos o malignos (15). Además, cabe destacar que, los niveles de T3, T4 y TSH no aportan mayores antecedentes para establecer el diagnóstico diferencial (16).

Por otra parte, la ecografía cervical en el contexto de un cáncer tiroideo, es utilizada en el preoperatorio y en el posoperatorio (seguimiento respectivo del caso), en busca de tejido tiroideo normal y patológico o en su defecto, para el estudio de otras masas cervicales, tales como: adenopatías, lipomas, tumores paratiroideos, tumores de glándulas submandibulares (17).

Pereira et al (2015), refieren que lo óptimo en el estudio de los nódulos tiroideos es emplear dos técnicas: la gammagrafía, que informa sobre su actividad funcional, y la ecografía, que muestra su estructura íntima; mejor aún, si se completa el estudio con ecografía Doppler en colores, se puede determinar el tipo de vascularización del nódulo (8).

Generalmente, los nódulos malignos tienden a ser sólidos, hipoecogénicos y mal delimitados, es decir más alto que ancho, de bordes irregulares, microlobulados o espiculados y con microcalcificaciones (Figura 3). Po otro lado, teniendo en cuenta únicamente el tamaño de los nódulos, se recomienda puncionar los nódulos sólidos mayores de 10 mm de diámetro y los sólido-quísticos mayores de 20mm (17). No obstante, el rendimiento de la exploración ecográfica radica en parte en el tipo histológico del cáncer, ya que en las neoplasias no foliculares la sensibilidad alcanza al 86.5% y la especificidad al 92.3%, mientras que, en los foliculares, el rendimiento cae a un 18.2% de sensibilidad y a un 88.7% de especificidad (18).

Figura 2 a, b, c. Neoplasias malignas de tiroides.

Ver: Anexos – Ecodoppler preoperatorio y hallazgos histológicos en el carcinoma diferenciado de tiroides, al final del artículo

MÉTODO

Tipo de investigación: estudio descriptivo y correlacional.

Diseño de investigación: trabajo prospectivo, no experimental, de campo y transversal.

Muestra poblacional: 35 pacientes que ingresa en estudio a la consulta de Cirugía General, Medicina Interna y Tiroides con nódulo tiroideo palpable o visible, con características de malignidad, de un universo de 890 pacientes, con un total de 789 Eco Doppler Tiroideos.

Duración de la investigación: 17 meses

Instrumento de recolección: Se utilizó un cuestionario que consta de: primera parte; datos personales, segunda parte; Evolución de caso clínico y manifestaciones sintomáticas, tercera parte; hallazgos morfológicos reportados en ecografía Doppler-color y, cuarta parte; hallazgos histológicos de biopsia definitiva del nódulo en estudio.  

Técnica de análisis: El análisis estadístico se demostró en valores absolutos y porcentuales, en tablas y cuadros, expresados en distribución de frecuencia. Los resultados se presentarán en tablas y figuras. Para la significancia estadística se utilizó el Test de Asociación de Ji2 de independencia para variables cualitativas y, la correlación de Pearson para variables cuantitativas.

RESULTADOS

A continuación, se presentan los resultados encontrados en la recolección de la muestra para el resultado de la operacionalización de las variables.

Ver: Anexos – Ecodoppler preoperatorio y hallazgos histológicos en el carcinoma diferenciado de tiroides, al final del artículo

DISCUSIÓN

El cáncer de tiroides (CT) es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino, en el 2012 se reportaron 298.102 casos nuevos de cáncer de tiroides a nivel mundial, lo que representa el 2.1% de todos los cánceres (19), siendo más frecuente en las mujeres, ya que estas presentan una probabilidad de 2 a 3 veces mayor de ser diagnosticadas en comparación con los hombres (20).

Schmidbauer et al (2017) señala que, entre los factores de riesgo de malignidad, se destacan: la exposición a la radiación ionizante a través de la radioterapia o las consecuencias, en especial los más jóvenes, el carcinoma de tiroides familiar o los síndromes asociados con el cáncer de tiroides, enfermedad de Cowdens o neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (21).

Adicionalmente, Yip et al (2011) en su investigación aluden que, una historia clínica de una masa tiroidea agrandada aumenta la preocupación por malignidad. En el examen físico, un nódulo tiroideo inmóvil y firme también es preocupante. La evaluación médica de rutina también debe evaluar disfagia, disnea posicional, ortopnea, molestias en el cuello anterior, ronquera, desviación traqueal, linfadenopatía y la presencia de nódulos tiroideos contralaterales. La disnea supina que se alivia con un cambio posicional y/o una incapacidad para palpar el aspecto inferior de la glándula tiroides, debería aumentar la preocupación por un componente subesternal (22).

Cabanillas et al (2016) aseveran que, durante los últimas treinta años, ha habido un aumento significativo en el número de personas diagnosticadas con cáncer de tiroides (23), lo cual probablemente se deba al amplio uso de estudios de imágenes, incluidos ultrasonidos, tomografía computarizada, resonancia magnética que Incidentalmente permiten detectar nódulos tiroideos (24). De este modo, la prevalencia de nódulos tiroideos detectados ecográficamente en los EE. UU. Se describe entre el 19% y el 35%. Los adenomas tóxicos se encuentran en hasta el 4% de la población. En Europa, la incidencia de nódulos tiroideos es mayor en algunas áreas. En Alemania, un país con deficiencia relativa de yodo, se encuentran nódulos en el 33% de la población (21).

Haugen et al (2016) refiere que, el pilar fundamental en el diagnóstico de los nódulos tiroideos continúa siendo el examen de ultrasonido, el cual debe realizarse en cualquier caso de nódulos tiroideos conocidos o sospechados o de linfadenopatía cervical con el fin de evaluar si se necesita un diagnóstico adicional. Además, los patrones ecográficos sospechosos de malignidad comprenden: microcalcificaciones, márgenes irregulares, consistencia sólida, hipoecogenicidad, extensión extratiroidea y una forma alta en lugar de ancha. La vascularización intranodular no parece tener una correlación clara con la neoplasia maligna (25). No obstante, Galofré (2017), por su parte, recomienda en los casos de nódulos supracentimétricos realizar una biopsia inicialmente, pues generalmente las ecografías tiroideas realizadas como procedimiento de rutina no precisan acerca de la agresividad de un nódulo tiroideo concreto (26).

Según el análisis de los resultados recopilados en la encuesta registrada por paciente tomados de la Consulta Externa de Cirugía y Tiroides del Hospital Central de Maracaibo, en un lapso de 17 meses de estudio, un universo de 890 pacientes con 35 casos seleccionados para la realización de Ecografía Doppler Color de tiroides, se obtuvieron características de selección para carcinoma diferenciado de tiroides un total de 17 pacientes quienes reunieron los hallazgos morfológicos pertinentes para neoplasia maligna y, posteriormente se correlacionaron los resultados encontrados en la biopsia definitiva del espécimen. 

Una vez definido que un paciente presenta una masa por medio de la palpación, la cual casi siempre se logra cuando un nódulo tiene ≥1 cm de diámetro, se deben conocer las características del mismo, sin embargo, la evaluación clínica aislada no siempre es certera en el diagnóstico del paciente con nódulos ya que existen superposiciones de entidades entre los diferentes grupos.

En cuanto a su clasificación, el cáncer de tiroides se divide en varios tipos principales, siendo el cáncer papilar el más común (>85%), considerándose una neoplasia maligna epitelial que tiene el mejor pronóstico general (27). En estos casos, un riesgo inminente es la diseminación del cáncer de tiroides (metástasis) a los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos y el cerebro (28). Choksi et al (2017), en su estudio concluyeron que, los eventos óseos en pacientes con cáncer de tiroides son un indicador de mal pronóstico, por tanto, aquellos pacientes con cáncer de tiroides folicular y medular tienen un riesgo especialmente alto de complicaciones esqueléticas (29).

Desde otra perspectiva, Lee et al (2010) menciona algunas complicaciones posoperatorias, que también pueden presentarse tales como: hipoparatiroidismo, parálisis de las cuerdas vocales, hematoma, seroma, fístula de quilo y síndrome de Horner (30).

De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio, un 58,82% fueron captados por la consulta de Tiroides, versus un 41.17% de la consulta de Cirugía General, más los que resultaron de un total de 35 pacientes para la muestra total seleccionada; 17 solo llenaron los criterios de inclusión con patología maligna con un porcentaje de 48.13%, dentro de los cuales 7 correspondieron a carcinoma folicular con un 41,17%, papilar 10 con un 58,82% de registro.

Emitiendo un juicio objetivo y analítico, independientemente de la morbilidad registrada por las consultas externas de dicha institución, considero  la necesidad de manifestar que, a pesar de la incidencia de cáncer registrado a nivel mundial, los pacientes diagnosticados con cáncer de tiroides, deben ser estudiados y canalizados para su debida resolución quirúrgica previo a la realización de todo un preoperatorio exclusivo  de su patología tiroidea sin dejar de valorar la importancia del Eco doppler Vascular tiroideo para la neoplasia en sí.

Correlacionando estos hallazgos determinantes, morfológicos y exclusivos del Eco Doppler, las características ecográficas estudiadas y recopiladas de la muestra de estudio reflejó que un alto porcentaje (100%) se visualizó ese hallazgo común. Del mismo nodo, en algunos casos, el tipo papilar puede dar lesiones quísticas papiliferas, transformándose en un patrón mixto, con componentes líquidos y sólidos, hallazgo que no se reportó en las imagines doppler. Este tipo de patrón obliga diferenciar esta entidad de una masa sólida con necrosis, diferencia que establece el carcinoma folicular siendo este nódulo de características sólidas y, que histológicamente, es difícil de diferenciar del folículo tiroideo normal salvo, las características neoplásicas evidentes del tumor.

En el componente sólido del nódulo de estos registros se visualizaron microcalcificaciones, propio de neoplasia maligna de tiroides diferenciado tipo papilar. De hecho, esta característica se evidenció en un 90% de los casos registrados por ecografía Doppler Vascular, comparándolos con los datos obtenidos de la biopsia definitiva de los especímenes quienes guardaron asociación entre los hallazgos morfológicos y los histológicos, dando un resultado de la Prueba Ji cuadrado una significancia estadística de P< 0.005, tanto para las calcificaciones como para el tipo de vascularización nodular, tanto peri como intranodular.

La tasa de malignidad por biopsia definitiva, incluyendo el grupo de alta sospecha de cáncer, fue 1.91% (17/890) de la población de estudio comparándola con el universo total, pero, refleja que un 100% de estos hallazgos estuvieron presentes para todos los sujetos en estudio. Además, el mismo porcentaje de todas las mujeres fueron significativas por ecografía Doppler y se resolvieron por cirugía. La sensibilidad del Doppler fue del 80% al 100% con una especificidad del 91.7%.

CONCLUSIONES

Se correlacionaron los hallazgos morfológicos del Eco Doppler Color y los hallazgos histológicos del nódulo tiroideo compatible con carcinoma diferenciado de tiroides. En definitiva, la ultrasonografía tiene valor predictivo positivo preoperatorio con tumores malignos diferenciados de tiroides, que, al correlacionarlo con biopsia definitiva, más las imágenes descritas y tomadas determina tener una significancia estadística de realizar preoperatoriamente este estudio para el mejor diagnóstico prequirúrgico de las neoplasias malignas de la glándula.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. OMS/OPS. Datos y cifras sobre el cáncer. ; 2012.

2. Well S, Asa S, Dralle H, Elise R, Evans D, Gagel R, et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2015 Jun 1; 25(6): p. 567-610.

3. Chala A, Pava R, Franco H, Álvareaz A, Franco A. Criterios ecográficos diagnósticos de neoplasia maligna en el nódulo tiroideo: correlación con la punción por aspiración con aguja fina y la anatomía patológica. Revista Colombiana de Cirugía. 2013; 28(1): p. 15-23.

4. Instituto Nacional del Cáncer. Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos (PDQ®)– Versión para profesionales de salud. [Online]; 2019. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tiroides/pro/tratamiento-tiroides-pdq.

5. Vargas-Uricoechea H, Herrera-Chaparro J, Ivonne MC, Agredo.Delgado V. Epidemiología del Cáncer de Tiroides. Revista Medicina. 2015; 37(2).

6. Rojo-Álvaro J, Bermejo-Fraile B, Menéndez-Torre E, Ardanaz E, Guevara M, Anda-Apiñániz E. Aumento de la incidencia de cáncer de tiroides en Navarra. Evolución y características clínicas, 1986-2010. Endocrinología, Diabetes y Nutrición. 2017 Junio-Julio; 64(6).

7. Butrón-García ÁF, Méndez-García M. Utilidad del índice de resistencia obtenido por ultrasonido Doppler en nódulos tiroideos de características ecográficas malignas. Gaceta Médica de México. 2018; 154(1).

8. Pereira-Despaigne OL, Rodríguez-Ferndández Z, Dorimain PC, Falcón-Vilariño GC, Ochoa-Marén G. Diagnóstico de las afecciones nodulares del tiroides. MEDISAN. 2015 Junio; 19(6).

9. Elizondo-Cerdas A. Histopatología del cáncer de tiroides. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2014; LXXI(610): p. 253-258.

10. Sosa-Martín G, Ernand-Rizo S. Aspectos actuales del carcinoma bien diferenciado de tiroides. Revista Cubana de Cirugía. 2016 Enero-Marzo; 55(1).

11. Bosso FE, Del Oliviera-Boldrini V. Factores de riesgo asociados al cáncer de la glándula tiroides en mujeres. Revista Costarricense de Salud Pública. 2011 Julio-Diciembre; 20(2).

12. Mahana-B D. Incidentaloma tiroideo. Revista Médica Clínica Las Condes. 2013 Septpiembre; 24(5): p. 754-759.

13. Tarrazo-Suárez J. Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica en medicina familiar: ecografía del cuello y ecografía en urgencias. Atención Primaria. 2019 Jun-Jul; 51(6): p. 367-379.

14. Sitges-Serra A, Sancho-Insenser. Cirugía Endocrina. 2da Edición: Ediciones ARAN; 2009.

15. Ahuja A, Ying M, Yuen H, Metreweli C. Power Doppler sonography of metastatic nodes from papillary carcinoma of the thyroid. Clinical radiology. 2001; 56(4): p. 284-8.

16. McCaffrey T. Evaluation of the thyroid nodule. Cancer Control. 2000 May-Jun; 7(3).

17. Lobo M. Ecografía de tiroides. Revista Médica Clínica Las Condes. 2018 Jullio-Agosto; 29(4): p. 440-449.

18. Arancibia G, Niedmann JP, Ortega D. Ultrasonografía de Tiroides. Revista Chilena de Radiología. 2002; 8(3).

19. Grimm D. Current Knowledge in Thyroid Cancer—From Bench to Bedside. International Journal of Molecular Sciences. 2017 Jul; 18(7).

20. Lee K, Cassaro S. Cancer, Thyroid: StatPearls [Internet]; 2018.

21. Schmidbauer B, Menhart K, Hellwig D, Grosse J. Differentiated Thyroid Cancer—Treatment: State of the Art. International Journal of Molecular Sciences. 2017 Jun; 18(6).

22. Yip L, Stang MT, Carty SE. Thyroid carcinoma: the surgeon’s perspective. Radiologic clinics of North America. 2011 May; 49(3).

23. Cabanillas M, McFadden D, Durante C. Thyroid cancer. Lancet. ; 388(10061).

24. Nguyen Q, Joo-Lee E, Gingman-Huang M, In-Park Y, Khullar A, Plodkowski R. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer. American Health & Drug Benefits. 2015 February; 8(1): p. 30-40.

25. Haugen B, Alexander E, Bible K, Doherty G, Mandel S, Nikiforov Y, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1): p. 1-133.

26. Galofré J. Incidencia de cáncer de tiroides: el descubrimiento del iceberg oculto. Endocrinología, Diabetes y Nutrición. 2017 Junio-Julio; 64(6): p. 285-287.

27. Limaiem F, Mazzoni T. Cancer, Papillary Thyroid Carcinoma (PTC): StatPearls [Internet].; 2019.

28. Cacho-Díaz B, Spínola-Maroño H, Granados-García M, Reyes-Soto G, Cuevas-Ramos D, Herrera-Gómez A, et al. Metástasis cerebrales en pacientes con cáncer de tiroides. Medicina Interna de México. 2017 Julio-Agosto; 33(4).

29. Choksi P, Papaleontiou M, Guo C, Worden F, Banerjee m, Haymart M. Skeletal Complications and Mortality in Thyroid Cancer: A Population-Based Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2017 April; 102(4): p. 1254-1260.

30. Lee YS, Nam KH, Chung WY, Chang HS, Park CS. Postoperative Complications of Thyroid Cancer in a Single Center Experience. Journal of Korean Medical Science. 2010; 25(4): p. 541-545.