Ecocardiograma transesofágico para descartar la presencia de trombos, en pacientes con fibrilación auricular que han sufrido un accidente cerebrovascular

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 4–Abril 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº4: 109

Autor principal (primer firmante): Miren Ros Añón

Fecha recepción: 12 de Abril, 2022

Fecha aceptación: 24 de Abril, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(4) 109

Autores: Miren Ros Añón, Olaia Torres Erice, María Correas Marín, Iranzu González, Virginia Albero Garrido, Ana Izco

Categoría profesional: Diplomatura en Enfermería

Resumen

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más habitual en la población, su prevalencia está entre 0,2 y 9%. Esta arritmia está relacionada con un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, en concreto con el accidente cerebrovascular (ACV) (1)

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La orejuela izquierda (OI) es una estructura compleja, con particularidades anatómicas, fisiopatológicas y embriológicas distintas al resto de la Aurícula izquierda. La orejuela izquierda es una prolongación muscular de la AI que surge próxima a las venas pulmonares superiores izquierdas. (2) Su implicación como fuente de émbolos cardiacos es muy conocida, llegándose a considerar como: «el más letal de nuestros apéndices» (3 / 4)

Cómo ya hemos mencionado, es la principal fuente de émbolos en los accidentes cerebrovasculares, que se dan, concretamente, en pacientes con fibrilación auricular (4)

Para el examen de la orejuela izquierda el ecocardiograma transesofágico es la técnica ecocardiográfica de elección. (Nivel de evidencia B). (5)

Palabras clave:

Fibrilación auricular, Aurícula izquierda, Orejuela izquierda (OI), trombo, Ecocardiograma transesofágico.

Objetivo

Recalcar la importancia de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular que han sufrido un accidente cerebrovascular como fuente embolígena.

Detallar el procedimiento de Ecocardiograma transesofágico para la detección de trombos en la orejuela izquierda.

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Material y método

Hemos realizado una revisión sistemática de diferentes artículos científicos ya publicados en bases de datos como PubMed, SciELO, diferentes revistas especializadas en Cardiología, así como en publicaciones de la Sociedad española de cardiología además de protocolos y procedimientos de distintos organismos y servicios públicos.

Conclusiones

La orejuela izquierda es un excedente embriológico con apariencia de pequeño saco cuya función fundamental es el control del volumen de sangre. La orejuela izquierda está muy cerca de la arteria circunfleja izquierda y limita en la parte superior con la vena pulmonar superior izquierda y en la parte inferior con la válvula mitral.

En ritmo sinusal, la orejuela izquierda es una estructura con capacidad de contraerse que vacía todo su volumen en cada latido. En la fibrilación auricular, la orejuela izquierda pierde esa capacidad para contraerse y va dilatándose, lo que provoca un enlentecimiento del flujo sanguíneo, aumentando así el riesgo trombogénico (6)

Anatomía:

Muestra considerables variaciones en tamaño, forma y relación con estructuras adyacentes, cardíacas y extra cardíacas.

En la orejuela se pueden distinguir tres regiones:

  1. Ostium   
  2. Cuello
  3. Región lobular

Entre estas regiones de la Orejuela, la región lobular es la más heterogénea, tanto en el número de lóbulos como en su morfología y configuración. Es mayoritaria la presencia de orejuelas bilobuladas. Esto tiene mucha importancia ya que es aquí, en la región lobular, donde se crean los trombos. (7)

Formas anatómicas:

  1. Ala de Pollo
  2. Cactus
  3. Manga de viento
  4. Coliflor (Aunque es la menos frecuente, es la que más riesgo trombótico conlleva) (8)

En varios estudios revisados (Di Base, Lupercio y Zurrú) Las orejuelas con formas más complejas (manga de viento y coliflor) fueron las que más prevalencia tuvieron.

Los pacientes con FA y accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio presentaron una mayor prevalencia de morfologías complejas de la orejuela izquierda. (9, 10, 2)

Los estudios revisados nos permiten afirmar que La morfología y la función de orejuela izquierda se ven fuertemente afectadas por las alteraciones del ritmo cardíaco. Los pacientes con FA crónica tienen aumentadas dimensiones, áreas y volúmenes de OI, así como la capacidad contráctil más baja. Se observa que a mayor tamaño menor funcionalidad. (11) Estas alteraciones provocan un enlentecimiento del flujo de la sangre, lo que provoca un aumento del riesgo de formación de trombos (6)

Rendimiento de la Ecocardiografía transesofágica (ETE) para detectar trombo en la Orejuela

El ETE es el método de elección para descartar trombos en orejuela izquierda dada su sensibilidad y especificidad próxima, al 99%, por lo que tiene una capacidad diagnóstica completa para rechazar la presencia de trombo, y ciertos errores al confirmar su presencia

El ETE 3D proporciona importantes ventajas con respecto al ETE 2D, como son el mejor estudio del interior de la orejuela izquierda, por lo cual disminuye el número de los falsos positivos; también la mejoría en evaluación de las estructuras cardiacas cercanas a la Orejuela, que deberán estudiarse siempre; el perfeccionamiento de la medida del ostium y cuello de la orejuela por su morfología oval: y la mayor precisión en la selección del material. (12, 4)

El valor del Doppler es destacable pues la presencia de los numerosos recodos en la orejuela izquierda hace muy difícil descartar por imagen la ausencia de trombo. (13)

El esquema para descartar trombo es que, en caso de ausencia de imagen de trombo, se debe confirmar mediante Doppler para medir velocidad y sobre todo, si hay sospecha en imagen (eco contraste espontaneo, imagen sospechosa en interior), se evaluará el contenido con color o con medios de potenciación de contraste (14)

Como hemos detallado anteriormente el procedimiento de elección para valorar la presencia o no de trombos en la orejuela es el ecocardiograma transesofágico cuyo protocolo es el siguiente

Ecocardiograma transesofágico

La ecocardiografía transesofágica es una técnica “semi-invasiva”, consolidada e imprescindible para abordar diferentes situaciones clínicas. Esta prueba ofrece una mejor visualización de las estructuras cardiacas posteriores debido a la proximidad del esófago al corazón, sin que ninguna estructura ósea o pulmonar se interponga en la visualización

Indicaciones:

  • Sospecha de endocarditis infecciosa.
  • Valoración de fuente embolígena directa o indirecta
  • Valoración de prótesis valvulares.
  • Pacientes hemodinámicamente inestables y en ventilación mecánica.
  • Postcirugía cardiovascular.
  • Cirugías torácicas y pacientes politraumatizados.
  • Sospecha de disección, ateroesclerosis o traumatismo aórtico.
  • Detección de FOP (foramen oval permeable) o CIA (Comunicación Interauricular)
  • Detección de masas intracardiacas (tumores y trombos)
  • Enfermedades congénitas.
  • Facilitación de múltiples procedimientos de intervencionismo (cateterismo, implantes de prótesis valvulares…)

Contraindicaciones

Absolutas

  • Ausencia de consentimiento informado.
  • No colaboración con el procedimiento.
  • Depresión respiratoria.
  • Obstrucción orofaríngea o esofágica.
  • Fístula traqueo-esofágica.
  • Sangrado digestivo activo.
  • Perforación visceral.
  • Inestabilidad cervical.
  • Estómago lleno.

Relativas

  • Patología esofágica conocida (varices esofágicas, hernia de hiato, cáncer…).
  • Anomalías cervicales.
  • Historia de radioterapia mediastínica
  • Coagulopatía.

Hay que tener en cuenta que puede ser la única forma de diagnosticar determinados problemas que pueden suponer un peligro vital inmediato.

Material necesario

  • Equipo de ecocardiografía:
    • Ecocardiógrafo
    • Sonda específica
    • Mordedor
    • Lubricante
    • Gasas
  • Equipo de monitorización:
    • ECG
    • Pulsioxímetro
    • Gafas nasales de oxígeno
  • Equipo y medicación para posibles PCR.
  • Equipo necesario para toma y mantenimiento de vía venosa.
  • Medicación específica.
  • Equipo de aspiración; si precisa.

Preparación del Paciente

La preparación del paciente es de suma importancia en este procedimiento y se recomienda seguir estas pautas:

  • Cuando se cita al paciente, informarle de que:
    • Acuda acompañado
    • No podrá conducir vehículos una vez concluida la exploración, ya que los medicamentos para la sedación no lo recomiendan.
    • El paciente debe estar en ayunas desde al menos 4 horas antes de la prueba, para reducir los riesgos asociados a las náuseas-vómito que puede provocar el estudio; salvo extrema urgencia.
    • En pacientes con alimentación a través de sonda nasogástrica (SNG), se debe suspender la alimentación un mínimo de 2 horas antes.
  • Se realizará una pequeña historia clínica al paciente para descartar una patología esofágica o disfagia, alergias o intolerancia a alguna medicación.
  • Se debe explicar el procedimiento al paciente con detalle, con sus inconvenientes y riesgos.
  • Consentimiento informado previamente firmado.
  • Se colocará el ECG, las gafas nasales y el pulsímetro, para monitorizar al paciente.
  • Se le colocará una vía venosa adecuada o se le revisará, en el caso de que ya tuviera una, con una llave de tres pasos.
  • El paciente se tendrá que acostar en una camilla de decúbito lateral izquierdo con la cabeza en semiflexión tras quitarse la ropa de cintura para arriba.
  • Se debe comprobar que no tiene dentadura postiza; en el caso de que la tuviera debe retirarse antes de empezar la prueba.
  • Comprobar medicación habitual del paciente, y que esta, no contraindique la administración de sedación.
  • Se debe colocar de tal modo que la boca quede en posición declive, de manera que pueda expulsar la saliva y secreciones que puedan ser provocadas por la prueba.
  • Administrar 4 cc de Xilocaína (jarabe que actúa de anestésico local). Enjuagar y tragar.
  • Administrar medicación e/v:
    • Meperidina 5 mgr / ml (1 ml diluido en 4 ml de suero fisiológico). 0’5-1 mgr/kg, ajustando las dosis según antecedentes médicos y medicación actual del paciente. Dejar actuar 10 minutos.
    • Midazolam 5 mgr / 5ml: A los 10 minutos tras la administración de Meperidina. Dosis dependientes al peso del paciente.
  • Se le dará al paciente el mordedor para que sujete con firmeza.
  • Se lubricará la sonda.
  • AYUNAS en las siguientes 3 horas, tras el procedimiento.
  • En caso de paciente ingresado, se remitirá a planta, hoja de Enfermería especificando la medicación administrada durante el procedimiento y las medidas que hay que tomar tras el estudio.

Procedimiento

  • Indicar al paciente paso a paso las instrucciones que debe seguir durante la prueba:
    • Hacer el gesto de deglutir para la introducción de la sonda; abriendo la boca lo máximo posible.
    • Durante el resto de la prueba no deberá realizar el gesto de deglución para evitar náuseas. Si precisa se administrará Ondansetrón o Metoclopramida.
  • Se aspirarán secreciones en caso de ser necesario, aunque se evitara en la medida de lo posible pues provoca náuseas y dificulta la realización de la prueba.

(15, 16, 17)

Complicaciones:

El E.T.E es una prueba de bajo riesgo cuyas complicaciones oscilan entre el 0.5 y el 2’8%, y de estas, la mayoría son leves.

La complicación más frecuente es la mala tolerancia del paciente, con ansiedad y náuseas marcadas, que obliga a terminar prematuramente un 1% de los estudios.

En otro 1% de los casos el estudio no se puede realizar por no conseguir el paso de la sonda.

Resultados

El papel del personal de Enfermería es muy importante en el manejo del paciente con fibrilación auricular que ha sufrido un ACV y que va a ser sometido a ecocardiograma transesofágico, pues es una técnica semi-invasiva desagradable y para la que el personal debe estar cualificado. El conocimiento del procedimiento y de las indicaciones del ETE, así como de la morfología de la aurícula izda. y de su orejuela, permiten a los profesionales un mejor manejo del paciente.

Bibliografía

  1. Luis A Pérez P, Ramón Corbalán H, Mónica Acevedo B, Jaime Pereira, Sandra Braun J, Jorge Tapia I, Albrecht Kramer Sch, Mª Teresa Lira C, Isidro Huete L, Gonzalo Sepúlveda, Daniel Springmüller. Hipercoagulabilidad en fibrilación auricular y su relación con factores de riesgo para embolia sistémica. Rev Méd Chile 2002; 130: 1087-1094
  2. Zurrú MC, Fernández G, Balian N, Rossi E, Pappolla A, Maid G. Morfología de la orejuela auricular izquierda y accidente cerebrovascular cardioembólico. Neurol argent [Internet]. 2018 [citado el 11 de abril de 2022];10(4):218–24. Disponible en: https://www.elsevier.es/ es-revista-neurologia-argentina- 301-articulo-morfologia-orejuela- auricular-izquierda-accidente- S1853002818300636
  3. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg [Internet]. 2000 [citado el 11 de abril de 2022];17(6):718–22. Disponible en: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/10856866/
  4. Hernández-Estefanía R, Levy B, Rábago G. La orejuela izquierda como fuente de accidentes cerebrovasculares: cerrar (y cómo), o no cerrar (y por qué). An Sist Sanit Navar [Internet]. 2012 [citado el 11 de abril de 2022];35(1):87–98. Disponible en: https://recyt.fecyt.es/ index.php/ASSN/article/view/13818
  5. Saldarriaga-Acevedo C, Duque-Ramírez M. Papel del ecocardiograma en la evaluación y el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular. Rev colomb cardiol [Internet]. 2016 [citado el 11 de abril de 2022];23:44–51. Disponible en: https://www.elsevier.es /es-revista-revista-colombiana- cardiologia-203-articulo-papel-del- ecocardiograma-evaluacion-el- S0120563316301620
  6. Freixa X, Martín-Yuste V. Cierre percutáneo de la orejuela izquierda. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2013 [citado el 11 de abril de 2022];66(12):919–22. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-cierre-percutaneo-orejuela- izquierda-articulo-S03008 93213002960
  7. Rodríguez Fernández A, Bethencourt González A. Técnicas de imagen en el intervencionismo percutáneo estructural: cierre de comunicación interauricular y oclusión de la orejuela izquierda. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2016 [citado el 11 de abril de 2022];69(8):766–77. Disponible en: https://www.revespcardiol. org/es-tecnicas-imagen-el-intervencionismo -percutaneo-articulo-S030089321 6301427
  8. Kimura T, Takatsuki S, Inagawa K, Katsumata Y, Nishiyama T, Nishiyama N, et al. Anatomical characteristics of the left atrial appendage in cardiogenic stroke with low CHADS2 scores. Heart Rhythm [Internet]. 2013 [citado el 11 de abril de 2022];10(6):921–5. Disponible en: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/23384894/
  9. Anselmino M, Scaglione M, Di Biase L, Gili S, Santangeli P, Corsinovi L, et al. Left atrial appendage morphology and silent cerebral ischemia in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm [Internet]. 2014 [citado el 11 de abril de 2022];11(1):2–7. Disponible en: https://www.heartrhythm journal.com/article/S1547-5271(13) 01157-0/fulltext
  10. Lupercio F, Carlos Ruiz J, Briceno DF, Romero J, Villablanca PA, Berardi C, et al. Left atrial appendage morphology assessment for risk stratification of embolic stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Heart Rhythm [Internet]. 2016 [citado el 11 de abril de 2022];13(7):1402–9. Disponible en: https://www.heartrhythmjournal. com/article/S1547-5271(16) 30086-8/fulltext
  11. Matsumoto Y, Morino Y, Kumagai A, Hozawa M, Nakamura M, Terayama Y, et al. Characteristics of anatomy and function of the left atrial appendage and their relationships in patients with cardioembolic stroke: A 3-dimensional transesophageal echocardiography study. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. 2017 [citado el 11 de abril de 2022];26(3):470–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/28089095/
  12. Lanzoni Rodríguez A. Fibrilación atrial, ecocardiografía transesofágica y riesgo tromboembólico. Rev costarric cardiol [Internet]. 2003 [citado el 11 de abril de 2022];5(3):55–7. Disponible en: https://www. scielo.sa.cr/ scielo.php?script=sci_arttext &pid=S1409-41422003000300010
  13. Web S. Fibrilación auricular [Internet]. Ecocardio.com. [citado el 11 de abril de 2022]. Disponible en: https://ecocardio.com/documentos/ manual-ecocardiografia-basica/1233-fibrilacion -auricular.htm
  14. Mill J, Agudelo V, Hion Li C, Noailly J, Freixa X, Camara y O, et al. Análisis de la formación de trombo después del cierre de orejuela utilizando simulaciones de flujo personalizadas. REC: interventional cardiology [Internet]. 2021 [citado el 11 de abril de 2022]; Disponible en: https://recintervcardiol.org/ es/tecnicas-de-imagen/analisis-de-la- formacion-de-trombo-despues-del-cierre -de-orejuela-utilizando-simulaciones- de-flujo-personalizadas
  15. Secardiologia.es. [Citado el 11 de abril de 2022]. Disponible en: https://secardiologia.es/images/ SEC-Excelente/SEC- EXCELENTE_ETE_Procedimiento.pdf
  16. Ecocardiograma transesofágico [Internet]. Bupasalud.com. [citado el 11 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.bupasalud.com/ salud/ecocardiograma-transesofagico
  17. Enfermeríaencardiologia.com. [citado el 11 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.Enfermeríaen cardiologia.com/wp-content /uploads/ete.pdf