Revisión bibliográfica sobre el manejo del sistema de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 4–Abril 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº4: 75

Autor principal (primer firmante): María Elena Rodríguez Galera

Fecha recepción: 24 de Enero, 2021

Fecha aceptación: 13 de Abril, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(4): 75

Autoras:

  • María Elena Rodríguez Galera. Graduada Enfermería. UCI Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  • María Groote Murillo. Graduada Enfermería. Traumatología Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  • Laura Salido Marco. Diplomada en Enfermería. Unidad de hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  • Laura Organero Guerrero. Graduada Enfermería. Laboratorio de Bioquímica Hospital Miguel Servet Zaragoza.
  • Raquel Ruiz Ciprés. Graduada Enfermería. Hematología y Laboratorio Hospital Miguel Servet Zaragoza.

Resumen

ECMO es el sistema de oxigenación con membrana extracorpórea que permite mantener al paciente oxigenado de forma adecuada, saltándose corazón y pulmones, dando tiempo para que se recuperen estos órganos.

Su utilización se está extendiendo en UCIs del país como terapia cardiorrespiratoria de soporte en pacientes críticos. Esta Revisión Bibliográfica pretende exponer de forma breve las principales intervenciones de Enfermería en el manejo del sistema. Se mencionan algunas de complicaciones más comunes derivadas de una técnica invasiva como es el ECMO.

ECMO is the extracorporeal membrane oxygenation system that allows the patient to be adequately oxygenated, bypassing the heart and lungs, allowing time for these organs to recover.

Its use is spreading in ICUs of the country as supportive cardiorespiratory therapy in critical patients. This Bibliographic Review aims to briefly expose the main nursing interventions in the management of the system. Some of the more common complications derived from an invasive technique such as ECMO are mentioned.

Palabras clave: ECMO, extracorpórea, oxigenación, paciente, Enfermería.

Introducción

La oxigenación a través de una membrana extracorpórea (ECMO) es capaz de proporcionar al paciente un soporte hemodinámico y respiratorio completo a través de un circuito extracorpóreo. Es por lo tanto un sistema de soporte vital cardiorrespiratorio a través de un circuito extracorpóreo, que permite transportar sangre venosa del paciente a un oxigenador donde se enriquecerá de oxígeno y se extraerá el dióxido de carbono, retornando luego al paciente 1.

Su utilización se está extendiendo en los servicios de Medicina Intensiva de nuestro país. Comienza a estar presente en las UCIs de mayor complejidad.

La modalidad de soporte hemodinámico se viene utilizando en pacientes con shock cardiogénico y la de soporte respiratorio suele ser de utilidad en pacientes con Síndrome del Distrés Respiratorio agudo (SDRA).2 Actualmente se está utilizando en pacientes con neumonía por COVID-19.

Para poder realizarse el soporte se necesita un acceso a grandes vasos del paciente (femorales, yugular, subclavias) en su versión periférica. Este sistema puede mantenerse desde pocos días hasta un mes 2.

Existen dos tipos de ECMO

Veno-venoso

Acceso vena-vena. En caso de fracaso respiratorio, aislado y reversible. No aporta soporte circulatorio.

Venoso-arterial

Acceso vena-arteria. Proporciona asistencia en caso de fracaso cardiaco o cardiorrespiratorio 1.

Las indicaciones de esta terapia sirven como: puente a una decisión posterior, espera de trasplante, otra terapia, mientras se está pendiente de cirugía. Siempre hablando de cortos plazos de tiempo y/o a la espera de una recuperación en breve tiempo 3.

La potencial reversibilidad de la lesión y la ausencia de otra limitación terapéutica son requisitos indispensables previos al uso 4.

Objetivos

Objetivo Principal

  • Describir brevemente el equipo ECMO e intervenciones de Enfermería para el manejo del paciente en Unidades de Cuidados Intensivos.

Objetivos Específicos

  • Describir el material y el equipo necesario para la Terapia ECMO.
  • Conocer el manejo adecuado del sistema ECMO.
  • Exponer una “Gráfica de Enfermería” modelo para el registro de parámetros y constantes.
  • Indicar los principales cuidados de Enfermería en el paciente con Terapia ECMO.
  • Exponer posibles complicaciones.

Desarrollo

Material y equipo

  • Cánulas: de poliuretano con anillos de acero inoxidable lo que hace que sean flexibles (No se acodan), resistentes, radiopacas y permiten altos flujos 2 .

Línea venosa (cánula de acceso) transporta la sangre desoxigenada del paciente mediante una bomba centrífuga (presión negativa) hasta el oxigenador (presión positiva). En esta última zona se pueden intercalar conexiones que permiten realizar terapias extras o extracciones de sangre.

Línea arterial (cánula de retorno) transporta la sangre procedente del oxigenador, rica en oxígeno, al paciente 1.

La cánula venosa suele ser más larga que la arterial y está más perforada, pero permitir altos flujos. También existen cánulas de doble luz en caso de tener solo un acceso vascular 2.

El sistema ECMO arterio-venoso, precisa la inserción de una cánula en la extremidad inferior para asegurar una correcta perfusión de la extremidad, que alto riesgo de presentar isquemia aguda severa 2.

  • Bomba centrífuga: Dispositivo que extrae la sangre del paciente mediante presión negativa y permite devolverla después de pasar por el oxigenador mediante presión positiva. Una consola funciona generando revoluciones por minuto, que se reflejan en forman de Gasto Cardíaco mediante sensores de flujo del circuito.
  • Oxigenador: Membrana de difusión de gases donde se produce el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, además de calentar la sangre a la temperatura correcta.
  • Mezclador de gases: Regula los flujos de oxígeno y aire a través de un caudalímetro.
  • Analizador de TCA: Aparato para medir el Tiempo de Coagulación Activa. Se modificará la BPC de Heparina según protocolo de cada Unidad.
  • Calentador: Permite modificar la temperatura entre 33 y 39 grados centígrados.

Muestra la temperatura programada y la real. Hay que controlar el nivel de agua 1.

  • Consola: debe permitir el control de múltiples parámetros y determinar presiones, flujos y saturación mediante sensores 2.

El sistema acumula un volumen de 600 ml de sangre 1.

Manejo del sistema

  • Es importante comprobar las fijaciones y los puntos de inserción de las cánulas. Frecuentes puntos de sangrado.
  • Control de la temperatura del ECMO.
  • Las tubuladuras deben ser revisadas para que se mantengan bien conectadas y evitar las acodaduras. Se deben inspeccionar presencia de coágulos y burbujas. Vigilar coloración de la tubuladura.
  • Hay que tener cerca de la cama del paciente un mínimo de dos pinzas de clampaje, para en caso de rotura o fallo del sistema clampar las líneas en la zona más próxima al paciente.
  • La consola nos mostrará los parámetros. La pantalla se puede bloquear para evitar modificaciones accidentales, muestra valores en tiempo real y prefijados y alarmas de incidencia.
  • El oxigenador debe estar libre de coágulos y/o burbujas. Vigilar el aspecto del filtro.
  • Se necesita controlar el nivel de TCA para posibles modificaciones de la BPC (bomba de perfusión continua) de Heparina. La extracción se realizará de una vía venosa no heparinizada, según el aparato y protocolo utilizado en cada Unidad.
  • Según orden médica, se realizan controles gasométricos. Se realizará desde la premembrana, donde suele haber una llave de 3 vías para ello. No se desecha antes ni se lava después de la extracción. Habrá que indicar en la consola que vamos a realizar la extracción 1.

Parámetros y constantes

Controlar las constantes vitales a través de monitorización invasiva y no invasiva. Registrar y vigilar siempre 3:

  • P1. Presión Prebomba (presión venosa). Valores negativos. No son fijos, pero deberían ser inferiores a -100 mmHg.
  • P2. Presión preoxigenador (presión intermedia). Entre la bomba centrífuga y el oxigenador. Valores positivos. Variable pero como norma general entre 200-300 mmHg.
  • P3. Presión postoxigenador (presión arterial). Valores positivos. Similares a la P2 pero siempre inferior.
  • Ptm. Presión transmembrana. Gradiente de presión generado a nieves del oxigenador. (valores altos pueden indicar coágulos en el sistema)1. Ptm= P2-P3; Por debajo de 30 mmHg.

En cada Unidad se suele desarrollar una gráfica de Enfermería (en papel o virtual) donde deben ser registrados estos parámetros y algunos más.

Cuidados del paciente

Las principales medidas de cuidado y confort serán:

  • Los propios de un paciente crítico: intubado, ventilación mecánica, monitorización invasiva y no invasiva de constantes, alimentación por sonda nasogástrica (SNG) o NPT, control horario de diuresis y periódica de eliminación, valoración y control de la sedo analgesia, prevención de UPP (úlceras por presión).
  • Control del flujo de aire y FiO2 del mezclador de gases del ECMO, de la saturación de oxígeno, control del gasto cardiaco (propio del paciente + el del ECMO), vigilar vascularización distal, valorar la presencia de sangrados (paciente “heparinizado”).
  • Es preciso mantener al paciente en decúbito supino (salvo decúbito prono como terapia coadyuvante), con la cabecera elevada entre 30-15 grados. Alto riesgo de UPP, por lo que precisa de colchón anti escaras y control de los puntos de presión, correcta higiene, hidratación y vigilar la piel 1.

Complicaciones

  • Paro del sistema por caída de flujo, detección de coágulos y/o burbujas: Avisar al médico responsable, aumentar la FiO2 al 100%, se aumentará el ritmo de las drogas vasoactivas o iniciar reanimación cardiopulmonar (RCP) si es preciso.
  • Mediante orden médica, se pueden extraer burbujas de aire de la membrana con una jeringa luer por la llave de 3 vías de la premembrana.
  • En caso de desconexión o rotura del sistema: clampar la línea arterial y venosa lo más próximo al paciente. Si hay decanulación periférica, hacer compresión. Parar la bomba y pasos anteriormente señalados 1.
  • Los efectos adversos suelen ser:
    • La hemorragia. Es el más frecuente por hemólisis y plaquetopenia provocada por el paso de la sangre a través de la membrana y los altos flujos. Además, el paciente es anticoagulado en bolo y mediante BPC. El daño hepático también favorece esta situación 4.
    • En el ECMO arterio-venoso puede presentarse una congestión pulmonar.

Conclusiones

Se trata de una terapia para pacientes críticos, en general en Unidades de Cuidados Intensivos de alta complejidad, cuyo mantenimiento depende en gran parte del personal de Enfermería. Es importante conocer la situación actual del uso de este sistema y su manejo básico por parte de este personal.

Es preciso continuar con la investigación para la mejora de la selección de pacientes, las graves complicaciones asociadas a la técnica y los resultados en cuento al riesgo/beneficio.

Bibliografía

  1. Hospital Miguel Servet. Procedimiento de Enfermería: Manejo del sistema de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) y cuidados del paciente conectado a este sistema. Zaragoza. Gobierno de Aragón: Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia. 2014.
  2. Sánchez Salado JC. Periche Pedra E. La ECMO en las UCI de Cataluña. En: XII Congreso de Expertos de la SOCMIC 2017. Barcelona: Societat Catalana. De Medicina Intensiva i Crítica; Mayo 2017. p. 1-26.
  3. Richard C, Argaud L, Blet A, Boulain T, Contetin L, Dechartes A. Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress sindrome: report ofrece a Consensus Conference. Annals ofrece Intensive Care 2014. 4:15.
  4. Tulman DB, Stawicki SP, Whitson BA, Gupta SC, Tripathi RS, Firstenberg MS. Veno-venous ECMO: A sinopsis of nine key potencial challenges, considerations, and controversies. BMC Amesthesiology 2014 6;14:55
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