ECMO Veno-venoso: manejo y cuidados de Enfermería

Veno-venous ECMO: management and nursing care

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:11

Autor principal (primer firmante): Inés Lallana García

Fecha recepción: 7 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 28 de septiembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):11

Autora:

Inés Lallana García, Graduada en Enfermería. Trabajadora en el Hospital Universitario Miguel Servet, Hospital Infantil.

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Resumen

El ECMO es una membrana extracorpórea de oxigenación sanguínea. Puede emplearse para generar un flujo de sangre y permitir el intercambio gaseoso durante varias semanas. Drena sangre venosa, la oxigena y bombea la sangre de vuelta al compartimento venoso. La indicación del ECMO Veno-venoso es la insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia e hipercapnia persistente a pesar del uso de altas concentraciones de oxígeno. La enfermera es responsable de monitorizar, vigilar y prevenir complicaciones, así como del manejo y coordinación de la atención sanitaria.

Palabras Clave:

SDRA, Enfermería, oxigenación, sangre

Abstract

ECMO is an extracorporeal membrane of blood oxygenation. It can be used to generate blood flow and to allow gas exchange for several weeks. It drains venous blood, oxygenates it and pump te blood back to the venous compartment. The indication for V-V ECMO is respiratory failure with hipoxemia and hipercapnia persisting despite use of large oxygen concentrations. The nurse is responsible for monitoring, watching and prevent complications, as well as the management and coordination of the health care.

Key words:

ARDS, Nursing, oxygenation, blood

Introducción

La membrana extracorpórea de oxigenación se describe como un circuito de bypass cardiopulmonar modificado que es utilizado en un periodo corto de tiempo (días o semanas) en pacientes con fallo cardiaco o respiratorio agudo de manejo refractario o convencional.

La organización para soporte vital extracorpóreo (ELSO) expone dos modos de ECMO: Veno-venoso y Veno-arterial. 1

Esta técnica incluye la oxigenación sanguínea y el CO2 usando un oxigenador y circulación extracorpórea con la modificación del circuito extracorpóreo usado para cirugía cardiaca. Puede emplearse para generar un flujo de sangre y permitir el intercambio gaseoso durante varias semanas. 2

Historia reciente

En la última década el uso del ECMO Veno-venoso para tratar la insuficiencia respiratoria aguda, se ha incrementado avivado por la pandemia de la Gripe A.3

La experiencia con el uso del ECMO Veno-venoso para el tratamiento de insuficiencia respiratoria severa en adultos se ha incrementado en los últimos años acompañado de un mejor conocimiento de la fisiopatología de la lesión pulmonar inducida por el respirador (VILI), contribuyendo a una mejora significativa de los resultados del tratamiento con ECMO. 2

Actualmente existen diferencias en el uso de ECMO en Europa; Los centros Euro ELSO (European Life Support Organization) colocan el ECMO antes que los no EuroELSO cuando las terapias de insuficiencia respiratoria aguda han fracasado (pronación, óxido nítrico). Un porcentaje significativo de centros no EuroELSO tienden a no considerar como contraindicación absoluta la presencia durante un periodo largo de tiempo de ventilación mecánica, cáncer hematológico, edad avanzada, enfermedad pulmonar irreversible e inmunosupresión, previas al ECMO.

El ECMO Veno-venoso se ha establecido como el modo de soporte ante insuficiencia respiratoria aguda en todos los centros debido a una menor demanda técnica en comparación con el Veno-arterial, que por el contrario se utiliza raramente como tratamiento inicial.

A la espera de un desarrollo en un conocimiento sólido sobre las aplicaciones de esta técnica, el ECMO Veno-venoso debería emplearse en centros con una mayor carga asistencial, fomentando la cooperación internacional e interhospitalaria. 3

Funcionamiento

El ECMO Veno-Venoso drena sangre venosa, la oxigena y bombea la sangre de vuelta al compartimento venoso. Esto significa que el circuito ECMO está separado completamente del Gasto cardiaco.

Sin Gasto Cardiaco la bomba de flujo en el circuito ECMO resulta en un 100% de recirculación. La función cardiaca y el Gasto Cardiaco se necesitan para dotar de oxígeno a los tejidos.

Definición de recirculación en el ECMO Veno-venoso: la sangre reinfundida y oxigenada se retira hacia la cánula de drenaje sin pasar por la circulación sistémica, descendiendo la eficiencia. El drenaje de sangre en el medio de la Aurícula derecha resulta en una variación de los grados de la recirculación.

La posición de drenaje dentro del sistema venoso, la bomba de flujo del ECMO, la posición de retorno venoso dentro del sistema venoso y el Gasto Cardiaco tienen impacto en la recirculación. 1

Utilidad

El ECMO Veno-venoso es un método establecido y cuando se emplea en los centros experimentados, mejora la supervivencia de los pacientes con Síndrome de Distress respiratorio Agudo (SDRA).1

Se utiliza en condiciones asociadas con una potencial disfunción pulmonar severa en un grado en el que queda excluido un intercambio gaseoso efectivo mediante ventilación mecánica.

El ECMO no trata los pulmones, simplemente permite al paciente sobrevivir durante el periodo de disfunción pulmonar severa; Además reduce o elimina los riesgos de la ventilación relacionados con el daño pulmonar en pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA).

El objetivo es mejorar los resultados del tratamiento de estos pacientes, incrementar el acceso al ECMO en aquellos en los que esta terapia está indicada, reducir la duración de la ventilación mecánica que induce a un mayor daño pulmonar futuro, y definir de manera más clara a aquellos grupos de pacientes en los que la terapia de ECMO no incrementa las probabilidades de recuperación. 2

Extrayendo la menor cantidad de sangre saturada y favoreciendo el drenaje de sangre con saturación baja se puede añadir oxigeno hasta un 100% de saturación, antes de bombear la sangre de vuelta al paciente.

La dotación de oxígeno al paciente depende de la saturación de la sangre drenada del paciente, la concentración de hemoglobina y la bomba de flujo. Por ese motivo, el drenaje de la sangre menos saturada producirá un circuito ECMO más eficiente.

La saturación en la vena cava superior e inferior son prácticamente iguales en los pacientes de intensivos. La aurícula derecha y la arteria pulmonar tienen una saturación inferior a las cavas por la mezcla con sangre venosa del seno coronario.

La sangre drenada hacia la bomba de ECMO se denomina SvO2, mezclada con la saturación venosa. Pero no tiene nada que ver con la saturación venosa real en la arteria pulmonar SvO2. Una mejor nomenclatura para la sangre venosa drenada a la bomba es saturación del preoxigenador.

Un tubo crea una resistencia de flujo conocida por la ecuación de Poiseuille publicada en 1840. (ANEXO I)

La fórmula aplicada a la cánula de drenaje indica que la cánula más corta posible con el diámetro más grande posible creará la menor resistencia y proporcionará el mejor drenaje.

La cánula de drenaje definirá el máximo flujo en el circuito debido a la resistencia y también definirá la eficiencia del sistema dependiendo de la saturación del preoxigenador. 1

Canulación

Estrategia de canulación de La cánula Dual de una sola luz

Con la misma saturación en ambas venas cavas existe la opción de drenar desde la vena Cava inferior y retornar la sangre saturada a la Vena Cava superior o a la inversa.

Para eliminar o minimizar la recirculación el punto de drenaje debería estar alejado de la entrada en el Ventrículo derecho.

El drenaje en la Vena Cava inferior dejando la sangre saturada fluir desde el sistema venoso central hasta el ventrículo derecho o drenar hacia el sistema venoso central dejando la sangre saturada de la vena cava inferior fluir hacia el corazón y no drenar en la cánula.

La canulación de la cámara única con doble lumen

La cánula de doble lumen se inserta por la vena yugular derecha desde el sistema venoso central y la zona baja de la aurícula derecha y se reinfunde por el centro de la aurícula derecha hacia la válvula tricúspide, es típica en el ECMO neonatal y causa un grado de recirculación variable dependiendo de la bomba de flujo del ECMO.

Una versión diferente es la cánula de doble lumen drenando ambos desde el sistema venoso central o desde la Cava inferior y se reinfunde en la aurícula derecha hacia la V. tricúspide y resulta en una recirculación muy baja.

Si la cánula de doble lumen se encuentra mal posicionada el flujo puede causar turbulencia severa y un grado muy alto de recirculación.

El extremo de una cánula de doble lumen también puede causar daño en el atrio del ventrículo si se encuentra mal posicionado y necesita monitorización con ecografía. 1

Diseños de cánula

Diseño de extremo de drenaje

El diseño de la cánula venosa tendrá un gran impacto donde la cánula drenará sangre dentro del sistema venoso. Una cánula drenando solo en el extremo drenará sangre con un modelo multigradual.

Existen cánulas de drenaje disponibles para canulación vía femoral con agujeros laterales de drenaje hasta 20cm desde el extremo distal. (ANEXO 2). Dependiendo de si estos agujeros laterales están bloqueados o no por una vena cava inferior colapsada, el punto de drenaje dentro del sistema venoso puede variar 20cm.

Hay cánulas más pequeñas disponibles que drenan hasta 9cm desde el extremo.

Diseño de cesta en expansión

Existen también cánulas de drenaje diseñadas para inserción femoral con una cesta de red que se expande dentro en la parte más baja de la Cava inferior para prevenir que ésta se colapse alrededor de la cánula. 1

Tratamiento dinámico de ECMO Veno-venoso

Una compliancia pulmonar reducida o incrementada alterará la posición del diafragma. Los pulmones consolidados, derrame pleural, neumotórax, hemotórax y esfuerzo respiratorio también pueden cambiar la anatomía y posición de la cánula.

Debido a la posición del diafragma, una cánula en posición perfecta puede estar bien posicionada un día y al siguiente no incluso estando la cánula fijada en la misma posición al nivel de la incisión.

Las presiones altas o bajas en el ventilador previenen o permiten al flujo sanguíneo en la cavidad torácica, conduciendo a variaciones de volumen sanguíneo en la vena cava inferior que puede tener un impacto en el drenaje venoso si el punto de drenado es la cava inferior.

La resistencia pulmonar vascular: La vasoconstricción pulmonar es una respuesta fisiológica normal a la hipoxia en el alveolo responsable de la reducción del flujo pulmonar a los alveolos no ventilados y por ello evitar la desaturación.

En el caso de una bronconeumonía que incluya un lóbulo o pulmón esta vasoconstricción redirige la sangre al tejido pulmonar ventilado. La hipoxemia general no tiene efecto sobre la vasodilatación pulmonar y las resistencias vasculares periféricas permanecerán altas si no hay oxígeno en los alveolos. Durante el uso del ECMO Veno-venoso en ocasiones ambos pulmones no están ventilados debido a la infección y la inflamación.

El ECMO Veno-venoso presenta riesgo de fallo cardiaco debido a las altas resistencias vasculares periféricas. En esta situación un fallo en el Gasto Cardiaco debido a fallo derecho del corazón existe la posibilidad de convertir el ECMO Veno-venoso en Veno-arterial.

Dependiendo de donde se encuentre el punto de drenaje dentro del sistema venoso puede dar como resultado una circulación dual con desaturación severa de la parte superior del cuerpo incluyendo el cerebro conocido como ‘’Síndrome de Arlequin’’1

Indicaciones médicas para tratar la insuficiencia respiratoria aguda con ECMO

La indicación del ECMO Veno-venoso es la insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia e hipercapnia persistente a pesar del uso de altas concentraciones de O2, técnicas ventilatorias avanzadas y optimización de la condición del paciente, que se asocia a un riesgo mayor de empeoramiento llevando incluso a la muerte.

Cuando se evalúa la necesidad de ECMO, los cambios en el intercambio gaseoso llevan a un uso avanzado de técnicas ventilatorias y la optimización de la condición del paciente se debe tener en cuenta, pero también el retraso en el inicio de la terapia reduce las posibilidades de supervivencia.

Criterios básicos:

Síndrome de Distress Respiratorio agudo y al menos uno de los siguientes criterios:

• PaO2/FIO2 < 80 de ≥ 3 horas a pesar de un VT de 6 mL kg-1 y PEEP≥ 5 cm H2O

• pH < 7.25 de ≥ 3 horas.

Equipo Multidisciplinar:

La terapia ECMO requiere de la cooperación cercana entre anestesistas, intensivistas, cirujanos cardiacos, Enfermería especializada en intensivos y perfusionistas.

La cooperación se basa en los siguientes principios:

  1. Un anestesista y un intensivista familiarizados con el manejo del ECMO presente en la unidad 24 horas.
  2. Si fuera posible, un cirujano familiarizado con los principios del manejo del ECMO disponible 24 horas.
  3. El cuidado directo del paciente lo efectúan las enfermeras de intensivos familiarizadas con los principios de la terapia y con el manejo normal del dispositivo.
  4. Perfusionista que monitorice la terapia comprobando el buen funcionamiento del sistema al menos una vez al día.

Preparación del ECMO Veno-venoso

  1. Anticoagulación adecuada previa a la canulación. 2

La droga más comúnmente usada para lograr este fin es la heparina no fraccionada (HNF). La HNF actúa uniéndose a antitrombina para, en conjunto, inactivar trombina, factor X activado, entre otros. La HNF es el anticoagulante de elección por ser fácilmente titulable, fácil de medir su efecto, de bajo costo y por tener un antídoto que permite la reversión de su efecto en pocos minutos.

Sin embargo, en ciertas situaciones no es posible utilizar heparina no fraccionada en forma adecuada o prolongada.

Entre las causas más frecuentes para buscar alternativas de anticoagulación en ECMO a la heparina no fraccionada (HNF) están la sospecha de trombocitopenia inducida por heparina.

El uso de bivalirudina parece ser una alternativa eficiente y segura para los pacientes ECMO que no pueden seguir usando HNF.

Las limitaciones para el uso de bivalirudina en la actualidad son el costo, el cual es varias veces mayor al de la heparina no fraccionada (HNF), y la ausencia de antídoto disponible. 4

  • La cánula de afluencia del dispositivo comúnmente insertada en la vena cava inferior a través de la femoral, y la cánula de retorno insertada en la vena cava superior a través de la yugular. El nivel óptimo de colocación se encuentra T10-T11, ya que una inserción más profunda puede interferir con el retorno venoso de las venas hepáticas.
  • El influjo sobre la cánula insertada en la femoral es insuficiente, debe insertarse una cánula adicional y juntarlas con una conexión en Y.
  • Cuando se instala el circuito extracorpóreo, se debe realizar con especial cuidado para evacuar todo el aire del circuito.
  • Las cánulas deben ser insertadas y conectadas al ECMO por personal debidamente entrenado en intensivos. Se deben mantener unas condiciones asépticas y las cánulas protegidas de desconexiones involuntarias. 2

Monitorización durante la terapia

Monitorización básica:

  • Pulsioximetría.
  • Control de gases arteriales al menos cada 3 horas.
  • Control directo de la tensión arterial (TA).
  • El control de la PVC tiene un papel inferior como interpretación de este parámetro es limitado por la succión sanguínea por parte de la bomba centrifugadora.
  • Parámetros de la función renal.
  • Parámetros ventilatorios, incluyendo volumen tidal, frecuencia respiratoria, FiO2, Presión pico, compliance y PEEP al menos dos veces al día.
  • Nivel de lactato en sangre.
  • Tiempo de coagulación activada o TTpa al menos cada 6 horas.
  • INR, tiempo de protrombina, D-dímero, fibrinógeno y niveles de antitrombina diarios.
  • Control rayos X al menos cada 3 días
  • Se deben registrar los parámetros del dispositivo de manera horaria, incluyendo el flujo sanguíneo y la revoluciones por minuto de la bomba.

Si la oxigenación desciende con flujo de sangre continuo indica que el dispositivo está deteriorado o se ha incrementado el riesgo de coágulos. En estos casos, se debe preparar para reemplazar el oxigenador o el circuito extracorpóreo completo.

La PaO2/FiO2 < 200 en una muestra sanguínea tomada a distancia del oxigenador indica su deterioro y sugiere la posible necesidad de recambio de la bomba.

Para esto es necesario un registro de Enfermería continuo. 2

Papel de Enfermería

El enfoque de la enfermera hacia la persona en una situación crítica sometida a ECMO se considera determinante, siendo este profesional esencial para el proceso.

La enfermera es responsable de una presencia continua con la persona para monitorear, vigilar y prevenir complicaciones, así como del manejo y coordinación de la atención.

El monitoreo se relaciona con dos aspectos:

  • La monitorización de la técnica ECMO, que corresponde al cuidado de las cánulas, flujo del oxigenador, rotaciones del oxigenador, presiones del oxigenador, temperatura del circuito, índice de coagulación, evaluación gasométrica en el oxigenador. 5

 Manejo del sistema ECMO

Canulación:

  • Comprobar fijación. Mantener apósitos íntegros (presencia de sangrado)
  • Control de la Temperatura del ECMO.

Tubuladuras:

  • Revisar conexiones y evitar acodaduras.
  • Inspeccionar presencia de coágulos y burbujas en las tubuladuras.
  • Vigilar coloración de las tubuladuras.
  • Tener cerca de la cama del paciente pinzas de clampaje, para posibles roturas o fallos del sistema.

Bomba impulsora y consola

  • Registrar parámetros en la gráfica o sistema informático de manera periódica.
  • Presión prebomba (P1) (p.ven): valores normales hasta – 70mmHg. Presiones superiores a -100mmHg indicarán problemas de acodamiento
  • Presión preoxigenador (P2) (p.int): valores máximos entre 250-300mmHg
  • Presión postoxigenador (P3) (p.art): valores máximos entre 250-300mmHg.
  • El gasto cardiaco es la suma del gasto cardiaco del ECMO y el propio del paciente.
  • Rpm de la bomba.
  • Vigilar la presión transmenbrana (Δp), ya que valores por encima de 60mmHg nos indicaría presencia de coágulos en el sistema.
  • Oxigenador
  • Controlar y registrar en la gráfica los parámetros del mezclador de aire / oxígeno.
  • Aspecto del filtro.
  • Controlar la presencia de coágulos y/o burbujas.
  • Control TCA (Tiempo de Coagulación Activado)
  • Controles gasométricos para valorar el correcto funcionamiento del sistema. Los controles gasométricos en postmembrana se harán según orden médica. 6
  • La monitorización de la persona, que está relacionado con la evaluación de los parámetros vitales y la glucosa en sangre capilar, el sistema neurológico, la diuresis y la pérdida de sangre, el posicionamiento, así como los parámetros ventilatorios y gasométricos. Al mismo tiempo, el apoyo y la atención a la familia de la persona que se somete a esta técnica es relevante en este proceso de cuidado. 5

Medidas de cuidado y confort propias de un paciente crítico. Para ello se seguirán los cuidados, valoraciones y registros de Enfermería establecidas en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cuidados específicos

Sistema Respiratorio

  • Cuidados habituales de un paciente intubado según protocolo de UCI.
  • Registro de los parámetros del respirador: modo ventilatorio, FiO2, Fr, Vt, Vmin, Presión pico y PEEP.
  • Control del flujo de aire y de la FiO2 del mezclador de gases del ECMO.
  • Control de la saturación de oxigeno no invasiva. Se colocará un pulsioxímetro en EESD y otro en la extremidad inferior donde se encuentren colocadas las cánulas. En la consola quedará registrada la Saturación venosa mixta.

Sistema Cardiovascular

  • Control De la vascularización distal (pulsos, coloración, temperatura)
  • Control de la diuresis horaria.

Sistema digestivo

  • Control de la permeabilidad de la sonda nasogástrica (SNG) y de la cantidad y características del residuo gástrico.
  • Control de la cantidad y características de las deposiciones.
  • Controles glucémicos según protocolo de la unidad.

Sistema neurológico

  • Valoración del nivel de sedación (si es posible colocar sensor BIS).
  • Mantener al paciente bien adaptado al respirador.
  • Valoración de reactividad y tamaño de las pupilas.

Sistema inmunológico

  • Adoptar medidas de asepsia estandarizadas.
  • Valorar signos de infección.
  • Control de la temperatura del paciente y poner en práctica medidas de termorregulación si fuera preciso para alcanzar normotermia.

Sistema hematológico

  • Valorar la presencia de sangrado (apósitos, puntos de inserción…).
  • Realizar extracciones sanguíneas.
  • Tener en cuenta que el volumen de sangre que acumula el set es de 600ml.

Sistema músculo-esquelético

  • Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera elevada entre 30-15 grados, en función de la tolerancia del paciente y el correcto funcionamiento del ECMO.
  • Colocar la extremidad que tiene la femoral canulada en posición que favorezca el retorno venoso.

Sistema tegumentario

  • Debido al alto riesgo de úlceras por presión (UPP), se colocará colchón antiescaras y se adoptarán medidas de prevención en los puntos de presión.
  • Es primordial llevar a cabo una correcta higiene, hidratación y vigilancia de la piel. 6

Los profesionales de Enfermería que brindan atención a esta persona deben ser expertos. Para alcanzar la experiencia en su plenitud, es necesario que las enfermeras puedan adquirir la capacitación adecuada para la técnica, así como experiencia supervisada para poder identificar las necesidades y, en consecuencia, planificar intervenciones específicas de forma individualizada. Es a través de esta metodología de adquisición de competencias que el profesional se dará cuenta de sus fragilidades al brindar atención a la persona crítica sometida a ECMO.

La capacitación continua, la discusión temática en el equipo multidisciplinar, la capacitación del procedimiento con profesionales más experimentados y la implementación de protocolos basados en evidencia científica son herramientas clave para un enfoque efectivo, seguro y de calidad para los pacientes sometidos a ECMO.

Además de lo anterior, la literatura es consensuada sobre la importancia de la comunicación para el éxito de la técnica. En este sentido, se evidencia la comunicación entre equipos, a saber, con el médico a cargo sobre el estado de la persona, la planificación de la atención. 5

Conclusión

El ECMO Veno-venoso ha ganado peso en la atención al paciente crítico que requiere de soporte respiratorio y no tiene suficiente con la Ventilación mecánica invasiva.

La enfermera debe supervisar, monitorizar y aplicar los cuidados holísticos que requiere el enfermo portador de ECMO, así como detectar complicaciones potenciales.

La Enfermería al estar presente 24 horas es la encargada del control y manejo continuo del paciente.

La utilización y creación de protocolos de Enfermería favorece el desarrollo de conocimientos, así como la estandarización de la atención enfermera, esto reduce el riesgo de fallo humano y ayuda a las enfermeras no experimentadas a tener una guía base a través de la que comenzar a potenciar sus conocimientos en el paciente crítico.

En las unidades de cuidados intensivos además de la observación continua existe otro factor clave, la comunicación con todo el equipo que atiende al paciente lo que favorece una actuación temprana en caso de ser necesario.

La situación actual con la pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 y la crisis sanitaria que ha desencadenado hace patente la necesidad de afianzar el conocimiento de las enfermeras en cuidados intensivos, así como en el manejo del ECMO. Ya que sólo acceden a estos conocimientos un pequeño porcentaje de las enfermeras del país.

Si se incrementase la implicación del personal de Enfermería en investigación en cuidados, poseería un conocimiento actualizado de las nuevas tecnologías aplicadas al ámbito de la atención sanitaria y facilitaría el manejo de los distintos dispositivos disponibles, entre ellos el que nos ocupa, ECMO Veno-venoso.

ANEXO 1:

1-ECMO-resistencia-flujo-ecuacion-Poiseuille

ANEXO 2:

2-ECMO-veno-venoso

Bibliografía

  1. Lindholm JA. Cannulation for veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. J Thorac Dis. 2018;10(5):606-612.
  2. Lango R, et al . Revised protocol of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy in severe ARDS. Recommendations of the Veno-venous ECMO Expert Panel appointed in February 2016 by the national consultant on anesthesiology and intensive care. Via Medica.2017;49(2):88-99
  3. Pappalardo F, et al. Veno-Venous ECMO in Europe are we all speaking the same language. Minerva Anestesiol. 2017;83(4):424-425.
  4. Van Sint Jan N. et al. Factibilidad del uso de bivalirudina como anticoagulante en soporte vital extracorpóreo. Rev. Med. Chile. 2017; 145:710-715.
  5. Chaica V. et al. Enfoque de Enfermería a la persona en situación crítica sometida a oxigenación por membrana extracorpórea: Scoping review. Enfermería Global. 2020;59:507-520.
  6. Barrios E. et al. Manejo del sistema de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) y cuidados del paciente conectado a este sistema; 2014. Feb; Zaragoza. España: 1-15
  7. Poggio C. et al. Viscosity of endodontic irrigants:Influence of temperature.Dental research journal. 2015;12(5):425-430