Drenaje torácico: Conocerlo bien para poder cuidar

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 396.5

Autor principal (primer firmante): Jessica Iglesias Sánchez

Fecha recepción: 14 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 26 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 396.5

Autoras

  1. Jessica Iglesias Sánchez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Silvia Peinado Galve. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Lorena Escudero Del Cerro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Blanca Pilar Górriz Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Tamara Pérez Guerra. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Noemí Salvador Molins. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

Resumen

En la práctica hospitalaria diaria el drenaje torácico puede necesitarse en múltiples ocasiones: neumotórax, derrame pleural, empiema…

Hay ocasiones en las que un drenaje puede evitar lesiones que comprometan la vida de un paciente como en un neumotórax a tensión.

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La técnica de colocación es sencilla, y cualquier médico debería estar capacitado para realizarla adecuadamente, tras un correcto entrenamiento por parte de personal cualificado.

Tienen suma importancia en la resolución del proceso patológico los cuidados del drenaje, así como los del sistema valvular. Un mal funcionamiento del sistema de drenaje puede suponer complicaciones graves.

Por tanto, es de vital importancia que las enfermeras conozcan perfectamente su funcionamiento, su mantenimiento y sus cuidados, así como detectar precozmente las complicaciones que pudieran derivar de él.

Abstract

In daily hospital practice, a chest drain may be needed on multiple occasions: pneumothorax, pleural effusion, empyema… There are occasions in which a drain can prevent injuries that compromise the life of a patient, such as in a tension pneumothorax.

The placement technique is simple, and any doctor should be able to perform it properly, after proper training by qualified personnel.

Drainage care, as well as valve system care, are extremely important in resolving the pathological process. A malfunction of the drainage system can lead to serious complications.

Therefore, it is of vital importance that nurses are fully aware of its operation, maintenance and care, as well as early detection of complications that may arise from it.

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Palabras clave

Drenaje torácico, neumotórax, derrame pleural, cuidados de Enfermería

Keywords

Chest drainage, pneumothorax, pleural effusion, nursing care

Metodología

Se realiza una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica sobre el drenaje torácico.

Dicha revisión se ha centrado en un conjunto de etapas enfocadas a la obtención de evidencia publicada de calidad y adecuación al tema expuesto, con el posterior análisis y síntesis de la información obtenida.

Para la realización de esta revisión hemos buscado en las bases de datos de PubMed, Dialnet y Science Direct.

Para completar la búsqueda también nos hemos consultado revistas digitales como “The International Journal of Lower Extremity Wounds” o “Medical Hypotheses”.

Las palabras clave que han sido utilizadas para llevar a cabo la búsqueda han sido: Drenaje torácico, neumotórax, derrame pleural, cuidados de Enfermería

Se utilizaron las palabras clave tanto en español como en ingles con el fin de abarcar la mayor literatura posible y como operador booleano “AND” para acotar los resultados

Objetivos

Objetivo general

  • Conocer los cuidados y las funciones de Enfermería respecto al drenaje torácico.

Objetivos específicos

  • Conocer y manejar el drenaje torácico.
  • Garantizar el correcto funcionamiento.
  • Identificar y prevenir las complicaciones que derivan del mal funcionamiento.
  • Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.

Introducción

La toracocentesis es la técnica utilizada para la obtención de material pleural con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) y/o terapéuticos (toracocentesis evacuadora), y se realiza percutáneamente con una aguja hueca fina o un catéter sobre aguja.

En algunas patologías, circunstancias como es el neumotórax o los derrames pleurales de gran cuantía o alta densidad en necesario colocar un drenaje pleural.

Esta técnica es lo que conocemos como drenaje torácico o pleural, toracotomía con tubo o inserción de tubo torácico y se puede realizar percutáneamente, mediante técnica de Seldinger o trocar, o mediante disección.

Antes de conocer las indicaciones del drenaje torácico, los materiales necesarios, el procedimiento de inserción del drenaje y su retirada, así como sus cuidados debemos adentrarnos un poco en su historia y tener en cuenta algunas consideraciones fisiológicas que nos ayudaran a entender su funcionamiento y por tanto a poder detectar complicaciones.

Historia

Fue en unos textos hipocráticos (siglo V a. C.) donde por primera vez aparece información escrita sobre el drenaje torácico.

El empiema fue la primera patología quirúrgica no urgente del tórax y se comenzó a tratar trepanando la pared torácica (drenaje abierto).

Hasta finales del siglo XIX, las escasas aperturas del tórax que se realizaban producían un colapso del pulmón con consecuencias graves, por ello la cirugía hasta entonces se limitaba básicamente al abdomen.

A principios del siglo XX se crearon cámaras de baja presión («búnker» de Sauerbruch) para impedir el colapso del pulmón durante la intervención quirúrgica.

En esta pieza presurizada que se hacía en la cirugía torácica: el paciente sacaba la cabeza por un orificio, aislándose de la presión negativa con rodetes de goma. Los anestesistas se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubación traqueal, administraban el cloroformo con una mascarilla.

El primer sistema de sello de agua lo describió por primera vez G. E. Playfair en 1875 pero fue G. Bülau quien lo divulgó para el tratamiento de los empiemas al año siguiente. Éste conectaba el tubo pleural al sello de agua en lugar de dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior.

Esta modificación produjo unos resultados tan satisfactorios que sus principios son los que actualmente seguimos utilizando. Al ser un sistema unidireccional facilita expansión del pulmón a la vez que la permite un drenaje de la cavidad torácica.

En 1910, S. Robinson propuso la posibilidad de añadir una bomba de succión al sistema y con el fin de la II Guerra Mundial en 1945, el ejército norteamericano creó la “Comisión Empiema” cuyo objetivo consistía en averiguar los motivos de la alta mortalidad de sus militares con patología pleuropulmonar.

Esta Comisión publicó un informe con recomendaciones tales como evitar en medida de lo posible los drenajes torácicos abiertos, propuso generalizar el uso de los drenajes cerrados con sello de agua (Bülau) en las toracotomías y para evacuar el acúmulo aéreo o líquido intrapleural.

En 1968 se introdujo la válvula de Heimlich. Dicha válvula es unidireccional y consiste en un tubo de goma aplastado que, tras conectarlo a un tubo intratorácico, permite la salida de los fluidos intratorácicos e impide su entrada en el tórax; esto proporciona mayor movilidad, pero tiene como inconveniente que no se le puede conectar aspiración.

Ya en la década de los setenta empezó la comercialización de los sistemas de sello de agua compactos tricamerales.

Consideraciones fisiológicas

La presión de la cavidad torácica es inferior a la atmosférica (presión intrapleural negativa) excepto al final de una espiración forzosa, donde si se consigue una presión intrapleural positiva.

Si abriésemos el tórax a la presión atmosférica el volumen pulmonar disminuiría aproximadamente a la mitad; es por esta razón que cuando se coloca un drenaje torácico siempre debe haber una válvula que mantenga la presión intrapleural negativa.

El frasco de Bülau, fue la primera válvula que se creó, consiste en una botella con un tapón perforado por dos varillas de diferentes longitudes donde la más larga está sumergida en agua por un extremo unos 2 cm y por el otro conectada al drenaje del paciente la varilla más corta está abierta sin tocar el agua siendo la toma de aire.

La oscilación del líquido del sello de agua durante la respiración es útil para comprobar el funcionamiento del tubo.

Para que el líquido de la botella no se vacíe hacia el paciente el frasco de Bülau debe estar por debajo del nivel del tórax y para que funcione correctamente es necesario que el líquido cubra la varilla 2 cm.

En un derrame pleural es conveniente añadir una segunda botella para que el nivel del sello de agua no varíe. Esta botella recolectora tendremos dos varillas de diferente tamaño donde la más corta se conecta con el paciente y la larga al Bülau.

Para una evacuación más rápida podemos conectar la varilla corta del Bülau a una fuente externa de aspiración.

Mediante el sistema de tres botellas podemos regular con exactitud la aspiración que se controla con la longitud de la varilla sumergida. En el primer frasco se recoge el líquido intrapleural, el segundo es el sello de agua y el tercero regula la presión negativa que se transmite al tórax. La succión no debe superar los – 20 cm de H2O.

En la actualidad existen los sistemas de drenaje compactos de tres cámaras donde su funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Presentan tres compartimentos: cámara recolectora, sello de agua y cámara para regular la aspiración.

Algunos sistemas de drenaje tienen además otra válvula unidireccional que impide la salida de fluidos del sistema, aunque éstos se eleven por encima del paciente. También pueden tener un medidor de flujo aéreo cuya función es hacer de monitor de fugas.

Desde hace unos años, los más utilizados son los sistemas secos de drenaje silencioso en el que se ha sustituido la cámara de control de la aspiración acuática por un regulador giratorio que oscila entre los -10 y -40 cm de H2O (prefijado en -20 m de H2O). Tienen la ventana que indica si el sistema está con aspiración.

Indicaciones

Las principales lesiones que requieren un drenaje torácico son:

  • Neumotórax. Presencia de aire en la cavidad pleural que puede ocasionar el colapso del pulmón de forma total o parcial. Hay varios tipos:
    1. Iatrogénico: secundario a la realización de una técnica.
    2. Espontáneo: de >20 o <20% con clínica. Se clasifica como: primario o de causa desconocida, o secundario a una patología.
    3. Traumático: Se clasifica como abierto o como cerrado, en función de la existencia de comunicación del espacio pleural con el exterior.
    4. A tensión: El aire se acumula en el espacio pleural, colapsa el pulmón e impide el intercambio alveolar, comprometiendo la ventilación del paciente. Requiere actuación inmediata para descolapsar el pulmón.

  • Hemotórax o hemoneumotórax. Espontáneos, postraumáticos o posquirúrgicos. Con presencia de sangre en el espacio pleural.

  • Derrames pleurales malignos. Acumulación de líquido en el espacio pleural asociado a tumores que infiltran la pleura.

  • Empiemas o derrames paraneumónicos complicados. Pus en el espacio pleural.

  • Quilotórax. Acumulación de partículas grasas procedentes del conducto torácico.

Procedimiento

Realizaremos la técnica y con el material adecuados garantizando siempre un correcto grado de analgiosedación. Los métodos necesarios para lograrla variarán en función de la edad y la colaboración del paciente.

Cuando el procedimiento sea programado nos aseguraremos de un perfil de coagulación y del recuento plaquetario en rango.

Se debe explicar la técnica y los riesgos que conlleva como la disnea debida a la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral, el dolor causado por el contacto entre la pleura

parietal y visceral y la posibilidad de tener tos durante el procedimiento, asi como la importancia de contenerla para reducir el riesgo de laceración pulmonar.

Los pasos a seguir serán:

  1. Comprobar la localización del contenido pleural a extraer mediante la exploración clínica y radiológica.

  2. Posicionamiento del paciente:
    • Lactantes, niños pequeños, pacientes con analgiosedación sistémica o sometidos a ventilación mecánica: decúbito supino con elevación de 30º del hemitórax afectado y colocación del brazo ipsolateral por encima de la cabeza.

    • Niños mayores y colaboradores: semiincorporados a 30-35º de la horizontal, sentados, con los brazos apoyados sobre una mesa y la cabeza reposando en los brazos.

    • En adultos: será en decúbito supino, si el tubo se va a introducir en 2º espacio intercostal línea medio clavicular, en caso de neumotórax, o en decúbito lateral sobre el lado contrario a drenar y con la extremidad superior homolateral elevada con la mano sobre la cabeza dejando ampliamente expuesto el hueco axilar tanto para drenar cámaras de contenido líquido como aéreo.



      En este caso el tubo se colocará en línea axilar media a una altura variable entre el 4º y 7º espacio intercostal según preferencias del cirujano y naturaleza del contenido que vamos a extraer, de modo que será más superior para el aire y más inferior para líquido.

  3. Comprobación clínica mediante percusión o ecográfica de la posición diafragmática. Como referencias anatómicas debemos tener en cuenta que el diafragma derecho normalmente está 2 costillas más alto que el izquierdo debido al posicionamiento del hígado.

    También es importante recordar que en espiración máxima la cúpula diafragmática derecha llega anteriormente hasta el cuarto cartílago costal, lateralmente a la sexta costilla y posteriormente a la octava costilla.

  4. Preparación del área de punción:
    • Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado.
    • Infiltración con anestésico local (lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25% con aguja de 22 a 26 G).

Se puede aprovechar la infiltración para comprobar la presencia de líquido o aire pleural y asegurar así la elección correcta del punto de punción antes de colocar el catéter o drenaje definitivos.

  • Modo de punción: la superficie torácica se puncionará perpendicularmente apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para proteger de una pasible lesión del paquete vasculonervioso intercostal.

    Mientras se punciona, se aspirará suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural mediante con obtención de líquido y aire.

Material

Antes de comenzar la colocación del drenaje debemos comprobar que tenemos todo el material necesario preparado.

Para colocar un drenaje torácico fino:

  • Guantes, campos y gasas estériles.
  • Antiséptico para la piel.
  • Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.
  • Anestésico local (Mepivacaína 1%).
  • Hoja de bisturí.
  • Sutura de seda 0 con aguja recta.
  • Drenaje fino (catéter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexión recta)
  • Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.

Si vamos a colocar un drenaje torácico mediano o grueso:

  • Guantes, campos y gasas estériles.
  • Antiséptico para la piel.
  • Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.
  • Anestésico local (Mepivacaína 1%).

Cuidados de Enfermería

Cuidados de Enfermería del drenaje pleural cuidados postimplante

  • Oclusión del punto de punción con gasas o compresas y apósito estéril evitando el acodamiento del tubo.
  • Control radiológico.
  • Conexión a la toma de vacío, si fuera necesario.
  • En pacientes con derrames o neumotórax considerables y de varios días de evolución, se debe procurar que el drenaje sea lento y de forma progresiva ya que el drenaje brusco (de más de 500-800 ml) podría ocasionar síntomas como tos, mareos, efectos vagales, sensación de disnea, dolor e incluso edema agudo de pulmón.

    Para evitarlo, es necesario disminuir el ritmo de drenaje dejándolo sin aspiración las primeras horas o pinzando el drenaje durante 15 minutos e ir evacuando gradualmente cada 500 ml.

Cuidados de Enfermería por turno

  • Revisar y mantener protegidas de forma aséptica las conexiones entre el tubo de drenaje y el sistema de drenaje.
  • Vigilar cámara de sello de agua (oscilación y/o burbujeo).
  • Vigilar la permeabilidad del tubo para que no quede obstruido o acodado.
  • Mantener el sistema de drenaje vertical y por debajo del nivel del tórax del paciente
  • Control de constantes y signos y síntomas del paciente

Cuidados diarios

  • Observar la cantidad y características del líquido drenado, marcando, en la cámara recolectora, el nivel y la hora de medición.
  • Anotar en observaciones de Enfermería
  • Cura diaria de la zona de punción con desinfectante, vigilando la aparición de signos de infección, edema, exudado, crepitación… Tener en cuenta al realizar la cura que debemos evitar el acodamiento o compresión del tubo al colocar la fijación.
  • Valorar la presencia de Enfisema Subcutáneo.
  • Vigilar el punto de fijación del drenaje para evitar que éste se extraiga de forma accidental.
  • Evitar tracciones y acodamientos con las movilizaciones del paciente o en los traslados.
  • En caso de traslado: desconectar el sistema de aspiración y mantener el drenaje siempre por debajo del tórax del paciente o utilizar la válvula de Heimlich.
  • Atender las necesidades de aseo, confort y movilización del paciente, evitando que el drenaje se eleve por encima del torax del paciente o el tubo se salga o se acode.

El tubo de tórax no debe pinzarse, excepto:

  • Cuando se cambie la unidad de drenaje
  • Para intentar localizar una fuga aérea
  • Para valorar la retirada del tubo

Es muy importante la Fisioterapia Respiratoria en estos pacientes, siempre que su situación lo permita:

  • Invitar a realizar tandas de inspiraciones
  • Uso del Inspirómetro de Flujo
  • Ejercicios prescritos por su Fisioterapeuta

Interpretación de los signos del sistema de drenaje

La columna de sello de agua, tintada, refleja los cambios de presión intrapleurales que se transmiten al interior del drenaje y por ende al sistema de vacío.

  • Si la columna muestra oscilación que concuerda con los movimientos respiratorios del paciente, significa que el drenaje es permeable o persiste una cámara en la cavidad pleural (aire o líquido) con la falta de reexpansión pulmonar. Cuanto mayor es la oscilación, mayor lo que le falta al pulmón para reexpandirse.

  • Si la cámara de sello de agua presenta burbujeo que oscila con los movimientos respiratorios, significa que el tubo está permeable y dentro de la cavidad pleural, que hay una fuga aérea pulmonar y por ello aún no se puede pinzar ni quitar el drenaje.

  • Si presenta un burbujeo continuo es probable que haya una entrada de aire desde el exterior y, por lo tanto, no varía con los movimientos respiratorios.

    Es importante revisar todas las conexiones del drenaje porque es posible que haya una mala conexión o que el tubo se haya movido o, incluso, salido.

  • Si la cámara no oscila ni burbujea podemos encontrarnos con una obstrucción del drenaje o que se encuentre fuera de la cavidad pleural y por ello no trasmite los cambios de presión dentro de la pleura.

    La otra opción sería que el pulmón se encuentre completamente expandido y por ello no se reflejan cambios significativos.

Conclusión

La inserción de un tubo de drenaje torácico supone un procedimiento traumático para su paciente. Los cuidados de estos pacientes requieren un conocimiento profundo del funcionamiento pulmonar y habilidades de valoración y observación expertas para detectar complicaciones.

Como conclusión cabe decir que el drenaje torácico está indicado fundamentalmente en el paciente que, por patología tanto traumática como médica o quirúrgica, presenta acumulación de sustancias que le impiden una correcta ventilación donde la valoración respiratoria es primordial.

Para poder drenar esa acumulación de sustancias que dificultan dicha ventilación correctamente se precisa insertar un trocar que permita la comunicación del interior del espacio pleural con el exterior.

Es de vital importancia no sólo conocer el procedimiento, la técnica y los materiales necesarios para ello sino las complicaciones que se pudiesen dar mediante la realización de la misma, así como las que pueden ocurrir mientras este drenaje esté colocado.

De igual modo también es muy importante que el personal sanitario esté correctamente formado para poderlas prevenir y detectar a tiempo.

Por último, y no por ello menos importante, conocer los cuidados de Enfermería que debemos administrar para el correcto funcionamiento, mantenimiento de dicho drenaje para brindar una atención segura, de calidad y basada en la evidencia científica actualizada.

Bibliografía

  1. Hernández, C. Servicio de Cirugía Torácica. Ferreras, B. DUE Sala de hospitalización de Cirugía Torácica. López, D. Servicio de Urgencias. Preciado, M. J. DUE del Servicio de Urgencias. Txoperena, G. Servicio de Medicina Intensiva. Lizundia, A. Médico residente de Traumatología. Corcuera, I. Médico residente de Traumatología. PROTOCOLO DEL DRENAJE TORÁCICO
  2. J.R. Griffiths, N. Roberts. Do junior doctor know where to insert drains safely? Postgrad Med J. 2005; 81: 456-458.
  3. Recuero JL, Royo I, Rivas JJ, Protocolo para colocación y retirada de drenaje torácico. Servicio de Cirugía Torácica Hospital Universitario Miguel Servet. 2012.
  4. Colmenero M, García-Delgado M, Navarrete I, López-Milena G. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Med Intensiva. 2010;34(9):620-628.
  5. Cuidados de Enfermería del paciente portador de drenaje torácico. Cirugía torácica. Junta de Andalucía 2021.
  6. Val-Jordán, E., Fuentes-Esteban, D., Vicente-Gordo, Miranda-Roy, N., Martínez-Allueva, I., & Bosque-Gómez, M. P. (2022). Actualización en el abordaje del drenaje torácico. Sanidad Militar, 78(4), 273–278.