Índice
La donación de órganos y tejidos es un acto voluntario, altruista, solidario, generoso, confidencial, gratuito y sin ánimo de lucro. Permite mejorar la calidad de vida a muchos pacientes y a muchos otros les brinda la oportunidad de seguir viviendo.
España es un país destacado por la generosidad y la concienciación de la población en torno a la donación. El número de donaciones ha ido aumentado de manera gradual en los últimos años hasta alcanzar máximos históricos en 2018, siendo un año más líder mundial en donaciones y trasplantes. En tan sólo 5 años se ha pasado de 35.1 a 48 donantes por millón de población (p.m.p,) elevando la cifra de trasplantes a 114 por millón de población (p.m.p), la más alta del mundo.
PALABRAS CLAVE
Donación, asistolia, Maastricht III, cuidados Enfermería donación, limitación esfuerzo terapéutico.
AUTORES
Olatz Naiara Eslava Abaurrea, Miriam Ciganda Cenoz, Xabier Ameztoy Echenique.
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) el aumento del número de donaciones es atribuible a diferentes medidas ya adoptadas por el sistema nacional de trasplantes, como son; el plan 50×22, el cual persigue llegar a las 50 donaciones p.m.p en 2022 , el fomento de la donación en asistolia y su transformación en una donación multiorgánica, así como la mejora en la colaboración entre unidades de cuidados intensivos, urgencias y el resto de servicios hospitalarios así como la coordinación interprovincial. Todas estas medidas han sido posibles gracias a un contexto político, jurídico y sanitario adecuado.
Es destacable el incremento importante del número de donaciones en asistolia, un 10%, lo que supone que 1 de cada 3 pacientes. La cifra de donación en muerte encefálica ha permanecido constante (pero es claramente más bajas que hace años) mientras que el número de donantes vivos se ha reducido (este dato se asocia a el aumento de órganos donados), también ha disminuido la cifra de donantes fallecidos por accidentes de tráfico. En este contexto el incremento de la donación en asistolia se afianza cómo la vía más clara de expansión del número de trasplantes en nuestros país. Además, las negativas de donación en asistolia (8.8%) son menores a las negativas en otros supuestos (14.8%).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos como; PubMed, Dialnet, Cuiden y Cochran Library así como la página web de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y el Documento de Consenso Nacional de 2012.
OBJETIVO
Dar a conocer las indicaciones y posibilidades de la donación en asistolia Maastricht III en España y en papel de Enfermería en el manejo de este tipo de paciente en las Unidades de Cuidaos Intensivos (UCI) españolas.
RESULTADOS
La donación en asistolia Maastricht III fue contemplada por primera vez en 1995 en Maastricht, Holanda, sin embargo en España hasta el 2012 no se elaboró el Documento de Consenso Nacional sobre la Donación en asistolia. Este documento abría una puerta a la donación en asistolia controlada (DAC), esta nueva posibilidad de donación, que fue factible a través de su regulación por el RD 1723/2012.
Según la clasificación vigente en España, la clasificación de Maastricht modificada (Madrid, 2011) se divide la en 2 tipos de donación y cuatro subtipos.
DONACIÓN EN ASISTOLIA NO CONTROLADA (DANC)
MAASTRICHT I; FALLECIDO FUERA DEL HOSPITAL. Incluye víctimas de una muerte súbita, traumática o no, acontecida fuera del hospital que, por razones obvias, no son resucitadas.
MAASTRICHT II; RESUCITACIÓN INFRUCTUOSA. Incluye pacientes que sufren una parada cardiaca y son sometidos a maniobras de reanimación que resultan no exitosas. En esta categoría se diferencian dos subcategorías:
II.a. Extrahospitalaria
La parada cardiaca ocurre en el ámbito extrahospitalario y es atendida por el servicio de emergencias extrahospitalario, quien traslada al paciente al hospital con maniobras de cardio-compresión y soporte ventilatorio.
II.b. Intrahospitalaria
La parada cardiaca ocurre en el ámbito intrahospitalario, siendo presenciada por el personal sanitario, con inicio inmediato de maniobras de reanimación.
DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA (DAC)
MAASTRICHT III: A LA ESPERA DE PARO CARDIACO. Incluye pacientes a los que se aplica limitación del tratamiento de soporte vital tras el acuerdo entre el equipo sanitario y éste con los familiares o representantes del enfermo.
MAASTRICHT IV: PARO CARDIACO EN MUERTE ENCEFÁLICA. Incluye pacientes que sufren una parada cardiaca mientras se establece el diagnóstico de muerte encefálica o después de haber establecido dicho diagnóstico, pero antes de que sean llevados a quirófano. Es probable que primero se trate de restablecer la actividad cardiaca pero, cuando no se consigue, puede modificarse el proceso al de donación en asistolia.
Desde los inicios de la donación en España la mayor parte de las donaciones provenían de pacientes en muerte encefálica (ME), sin embargo en número de estos pacientes ha ido disminuyendo en los últimos años, a principios de este siglo se estimaba una incidencia de 65 casos de muerte encefálica pmp, en los últimos años dicha incidencia se ha estabilizado entorno a los 50 casos pmp. Esto es debido principalmente a la disminución tanto de los accidentes de tráfico, de la patología cerebrovascular, así como la mejora en el manejo del paciente neurocrítico. Esta realidad ha situado a la donación Maastricht III en la herramienta clave para hacer frente a la alta demanda de órganos.
La donación en asistolia controlada (DAC) Maastricht III incluye por lo tanto la donación de órganos de aquellos pacientes cuya muerte es debida a criterios respiratorios y circulatorios tras la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV). La LTSV deberá ser consensuada por la familia y el equipo médico se regirá por los principios básicos establecidos en las recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente críticos. Es decir, en situaciones donde debido situación clínica del paciente los tratamientos y terapias se consideren fútiles y/o en situaciones de rechazo de tratamiento. La decisión de la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) será diferenciada y previa a la decisión de donar.
El manejo de este tipo de donación avanza obteniendo cada año mejores resultados, inicialmente el Maastricht III se enfocaba únicamente a la extracción y utilización de riñones, sin embargo se van mejorando los resultados en los trasplantes de hígado y otros órganos gracias a la utilización de la perfusión regional normotérmica.
El perfil del paciente candidato a donación en asistolia controlada en un paciente con patología neurológica catastrófica que no evoluciona muerte encefálica (ME), pacientes con patología respiratorio o cardiaca desfavorable que no responde a tratamiento. En cuanto a la edad, no hay limitación exacta aunque se establece la edad de 65 años como límite orientativo ya que se ha observado una influencia negativa de esta sobre la viabilidad del órgano.
Un aspecto muy importante y determinante en la viabilidad de los órganos es el tiempo de isquemia caliente que se define como el tiempo que trascurre desde que se realiza limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV), es decir, la extubación hasta el inicio de la perfusión del suero de preservación. En este periodo se incluye el tiempo de isquemia verdadera o funcional que comprende: el inicio de la aparición la hipoperfusión significativa (TA < 60 mmhg y/o sat< a 80% ), la parada cardiaca y el diagnostico de muerte. Se establece como tiempo máximo 120 min, pasado ese tiempo, los órganos no se consideran viables y se descarta la donación.
PROCEDIMIENTO Y ABORDAJE DE LA DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA EN UCI
Debido a que la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) debe ser previa y diferenciada de la donación, el consentimiento para la LTSV será solicitado por el médico intensivista responsable del paciente que será distinto al médico coordinador de trasplantes (CT). La LTSV debe formar parte de los cuidados integrales al final de la vida en las UCI, así como, el proceso de donación incrementando la calidad de los mismos.
Tras la decisión de limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) está será comunicada al médico coordinador de trasplantes (CT) quien establecerá un primer contacto con la familia y expondrá la posibilidad de donación en caso de que el paciente cumpla todos los criterios de inclusión (no evidencia patología tumoral, infección no controlada ni fracaso multiorgánico, si donante renal creatinina<2) para este tipo de donación.
En este momento tan duro y delicado para la familia, será realmente importante establecer una relación de ayuda eficaz con los familiares y personas queridas del paciente y brindar una atención digna, humana y cercana. Una atención y cuidados de calidad humana y profesional tanto al paciente y la familia influirán en su vivencia de la pérdida del ser querido y reducirá el número de negativas. En este aspecto Enfermería juega un papel clave, ya que es la enfermera responsable del paciente el profesional que más tiempo pasa a cargo del paciente y por tanto también con la familia. Se debe de dar apoyo en todo momento respetando las decisiones y los tiempos ya que para aceptar la donación antes, deben de asumir la muerte de su ser querido.
En caso de aceptación se procederá la explicación por parte del coordinador de trasplantes del procedimiento completo (canulación, heparinización etc) y a la solicitud del consentimiento específico para la donación, canulación, pruebas complementarias y la administración de fármacos destinados a la preservación de los órganos. Enfermería estará presente a ser posible en el momento de la explicación y mostrará su disposición para resolver dudas en caso de tenerlas. Además será labor de Enfermería comprobar que están en la historia todos los consentimientos firmados.
Además del consentimiento de donación se requerirá el consentimiento para la realización de la prueba de Wisconsin en caso de que se considere pertinente su realización. Este test calcula la probabilidad de que el paciente fallezca en un tiempo inferior a las dos horas tras la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) (extubación). Es importante hacer comprender a la familia que si en los 120 minutos posteriores a la extubación no se produce la PCR se detendrá el proceso de donación. Enfermería junto con el médico serán los encargados de realizar la prueba, que consiste en poner al paciente a respirar aire ambiente durante 10 minutos (se tendrán en cuenta otros factores como, edad, soporte vasoactivo, tipo de intubación, índice de masa corporal y los valores de los parámetros respiratorios tras los 10 minutos en respiración espontanea) .
En este momento el CT se pondrá en contacto con los diferentes equipos implicados en el mantenimiento, extracción e implantación. Se realizará la solicitud de pruebas complementarias (analítica donación, ecografía abdominal…) y se realizará la notificación judicial si procede.
Seguidamente Enfermería procederá a la extracción de analíticas: Analítica sanguínea con hemograma bioquímica, coagulación, perfil renal (urea y creatinina), serologías y tóxico y analítica de orina
Posteriormente se realizará la canulación de vasos femorales, esta técnica será realizada en el angiógrafo, en quirófano o en UCI según criterio y técnica empleada para la preservación de cada Hospital. La canalización de estos vasos permitirá la perfusión fría o normotérmica postmortem para la adecuada preservación de los órganos abdominales hasta el momento del explante.
Durante la estancia del paciente en UCI se proporcionaran cuidados integrales. Por un lado de le realizará cuidados generales como son: baño e higiene corporal diaria (no hidratar el día del explante), higiene de boca, cabecero a 30º, cuidados oculares (humectación ocular mediante lagrimas o gel c/4h, mantener parpados cerrados), colocación de sonda nasogástrica (SNG) a bolsa, medición de peso, talla y perímetro torácico. Y por otro lado se proporcionarán cuidados de fin de vida de calidad, orientados a que paciente esté confortable, es decir, correctamente sedoanalgesiado, sin dolor, sin ansiedad, sin sufrimiento… asegurando de esta forma una muerte digna.
Además de estos cuidados, la enfermera responsable del paciente realizará una evaluación permanente del estado del paciente y sus constantes , con el fin de mantener una estabilidad hemodinámica que permita mantener los órganos en las mejores condiciones, asegurando: una adecuada oxigenación y perfusión, un equilibro hidroelectrolítico y hormonal adecuado, la normotermia, así como la prevención de infecciones. Para ello se perseguirán los siguientes valores; temperatura > 35ªC , Frecuencia Cardiaca (FC) < 100 latidos x min, Presión Venosa Central (PVC) 8-12mmHg, Tensión Arterial Media TAM > 60mmHg, diuresis > 1ml/kg/h, gasometría PH 7.35-7.45, Presión parcial de oxigeno PaO2> 100mmHg, Presión parcial de dióxido de carbono PaCO2: 35-40 mmHg, hematocrito > 30% ( >35% multiorgánico ) Hb > 10, glucosa 80-150mg/dl.
Enfermería procederá la extubación cuando el equipo lo consideré oportuno, previo consenso con la familia. La extubación constituye un momento muy duro para la familia por ello se les ofrecerá la opción de estar presentes si así lo desean, se realizará en quirófano o UCI según criterio de cada hospital. Previamente confirmaremos el confort del paciente con una correcta sedoanalgesia, retiraremos los fármacos vasoactivos si es posible, silenciaremos las alarmas y brindaremos apoyo a los familiares respetando sus silencios y su dolor.
Una vez extubado se irán cronometrando los tiempos y registrando las constantes vitales (TA, FC, SAT O2 y diuresis), estas cifras darán información del tiempo de isquemia caliente y serán decisivas para la decisión de la donación. Se realizarán analíticas según protocolo para lo obtención de datos bioquímicos, gasométricos y hematológicos. Tal y como establece la legislación vigente, será necesario que transcurran 5 minutos desde la PCR hasta el diagnostico de muerte.
Tras la extubación y/o antes de la PC se procederá a la administración premortem de los fármacos para la preservación de los órganos: heparina sódica IV 300 u/kg y fentolamina 20mg. En caso de donante hepático se administrará 20 ampollas de flumil en suero glucosado al 5% (SG5%) en 4-6 horas.
Tras la muerte del paciente se comenzará con la preservación de los órganos, esta, se podrá realizar mediante diferentes técnicas: La perfusión in situ (limitada al uso de los riñones), la perfusión regional hipotérmica (PRH) para la cual se utiliza un circuito de circulación extracorpórea (ECMO) y la perfusión regional normotérmica (PRN) o NECMO. El líquido utilizado para la preservación será diferente según el órgano a preservar así como los criterios de cada hospital.
Independientemente de cual sea el método utilizado para la preservación de los órganos, durante el periodo de preservación se realizará un control estricto de los tiempos ya que una de las variables determinantes de los resultados del trasplante es tiempo de isquemia caliente.
En caso de que no exista contraindicación y la donación pueda seguir su curso, el explante será realizado por el equipo quirúrgico de explantes del hospital.
En el caso del que paciente no falleciese en los rangos de tiempo establecido volvería a la UCI o a planta (según protocolo de cada hospital). Allí continuarían los cuidados de final de vida hasta su fallecimiento.
CONCLUSIONES
La donación en asistolia controlada Maastricht III permite obtener un mayor número de donantes, supone un nuevo escenario, que permite obtener órganos en un contexto que hasta el año 2012 no estaba regulado en España, es decir, la donación por parte de personas que fallecen por criterios circulatorios y respiratorios tras una limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV).
Esta modalidad de donación relativamente novedosa ha ido en aumento desde su regulación con muy buenos resultados.
La donación forma parte de los cuidados de final de vida que se dispensan en las unidades de críticos donde la enfermera juega junto como equipo coordinador de trasplante un papel esencial en cuidado del potencial donante y de su familia. Con el trabajo conjunto de todos los profesionales implicados y la generosidad de los ciudadanos y sus familias al decidir donar caminamos dando pasos de gigante hacia el nuevo objetivo 50/22.
BIBLIOGRAFÍA
1. Torras J, Grinyó JM. Líquidos y técnicas de preservación de órganos. En: Valero R, Páez G, editores. Manual de coordinación de trasplantes. Barcelona: TPM-Les Heures-Universitat de Barcelona; 2005. p. 185-202.
2. Del Río F, Núñez JR. Donación de órganos a corazón parado. En: Matesanz R, editor. El modelo español de coordinación y trasplantes. Madrid: Aula Médica; 2008. p. 135-47.
3. Organización Nacional de Trasplantes. Donación en asistolia en España. Situación actual y recomendaciones. Documento de consenso nacional 2012.
4. Bernat JL, Capron AM, Bleck TP,et al. The circulatory-respiratory determination of death in organ donation. Critical Care Medicine 2010; 38: 963-970.
5. Pérez-Villares JM, Lara-Rosales R, Pino-Sánchez F, Fuentes- García P, Gil-Piñero E, Osuna-Ortega A, et al. Código alfa. Inicio de un nuevo programa de donación en asistolia. Med Intensiva.
6. Martínez-Soba F, Masnou N, de la Rosa G, Povar J. El profesional de urgencias y el proceso de donación. Recomendaciones del grupo colaborativo ONT-SEMES. Emergencias 2016; 28: 193-2002013;37:223-30.
7. Recomendaciones SEMICYUC –ONT sobre Cuidados Intensivos Orientados a la Donación. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx.