Actuación inicial ante el dolor torácico en Urgencias: cribado, diagnóstico y abordaje inmediato

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Autora: Virginia Asegurado Hernández. Medicina de Familia

Introducción

El dolor torácico constituye uno de los principales motivos de consulta en los servicios de Urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios. La variedad de diagnósticos que pueden encontrarse tras este síntoma es amplia, abarcando desde cuadros leves y autolimitados hasta patologías que comprometen la vida del paciente y requieren actuación inmediata.

Identificar rápidamente las causas potencialmente graves es esencial para garantizar una atención eficaz. Esta ficha clínica tiene como objetivo proporcionar una guía útil y estructurada para la actuación inicial ante un paciente con dolor torácico, permitiendo priorizar los recursos y optimizar los resultados asistenciales.

Principales causas del dolor torácico

El abordaje diagnóstico debe considerar múltiples posibilidades, desde las más frecuentes hasta las menos habituales, pero de elevada gravedad. A continuación, se detallan las principales causas, destacando sus características clínicas más relevantes:

• Infarto agudo de miocardio (IAM): dolor opresivo retroesternal, que puede irradiar a brazo izquierdo, cuello o mandíbula. Suele acompañarse de disnea, sudoración y sensación de muerte inminente. ECG alterado y elevación de troponinas.
• Angina inestable: dolor similar al del IAM pero de menor duración, aparece en reposo o con mínimos esfuerzos y no cede con nitroglicerina. No suele haber elevación de biomarcadores.
• Embolia pulmonar: disnea súbita, dolor torácico pleurítico, taquicardia, hemoptisis, síncope o signos de trombosis venosa profunda. ECG puede mostrar taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3, y elevación del dímero-D.
• Disección aórtica: dolor muy intenso y desgarrador, de inicio súbito, irradiado a espalda o abdomen, a veces con diferencias tensionales entre brazos (no siempre). Puede acompañarse de soplo de insuficiencia aórtica y signos neurológicos. Diagnóstico por angio-TC.
• Neumotórax: dolor pleurítico agudo y disnea, más frecuente en varones jóvenes y delgados o tras traumatismo. Auscultación con hipoventilación unilateral. Confirmación radiológica.
• Pericarditis aguda: dolor punzante que mejora al incorporarse, fiebre, roce pericárdico y elevación difusa del ST en el ECG. Sin elevación significativa de troponinas.
• Reflujo gastroesofágico y espasmo esofágico: dolor retroesternal quemante, asociado a comidas o decúbito. Puede simular una angina. Responde a antiácidos.
• Costocondritis y causas musculoesqueléticas: dolor localizado, reproducible con la palpación. No presenta signos sistémicos ni alteraciones en el ECG.
• Ansiedad o ataques de pánico: dolor torácico asociado a hiperventilación, parestesias, sensación de ahogo y miedo intenso, sin hallazgos patológicos en la exploración.

Un interrogatorio detallado y una exploración física dirigida son esenciales para orientar la sospecha clínica y priorizar el diagnóstico diferencial.

Valoración inicial en Urgencias

El primer contacto con el paciente debe centrarse en identificar rápidamente si se trata de un cuadro potencialmente grave. Para ello, se recomienda seguir un enfoque sistemático:

• Anamnesis dirigida: preguntar por antecedentes personales (cardiopatía isquémica, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, diabetes), tipo de dolor (opresivo, punzante, irradiado), duración y factores desencadenantes.
• Signos de alarma: disnea intensa, sudoración fría, náuseas, vómitos, síncope, palidez, ansiedad inexplicable o sensación de muerte inminente.
• Exploración física: control de constantes vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura) y auscultación cardiopulmonar.
• Electrocardiograma (ECG): debe realizarse en los primeros 10 minutos desde el contacto con el paciente, especialmente si hay sospecha de síndrome coronario agudo.
• Monitorización: continua si se sospecha causa cardiaca.
• Pruebas complementarias básicas: analítica con marcadores cardíacos (troponinas), hemograma, bioquímica, D-dímero si hay sospecha de embolia pulmonar, y radiografía de tórax si el cuadro clínico incluye disnea, sospecha de neumotórax, embolia pulmonar, fiebre, antecedentes de traumatismo torácico o signos de consolidación pulmonar.
• Ecografía pulmonar y/o cardiaca

Esta valoración permite estratificar al paciente según el nivel de gravedad y orientar la decisión clínica inicial.

Abordaje según sospecha clínica

Una vez realizada la valoración inicial, el abordaje debe adaptarse a la sospecha clínica predominante. Se recomienda estructurar el proceso de toma de decisiones en función de la orientación diagnóstica:

• Síndrome coronario agudo (IAM/angina): activar el protocolo de código infarto de forma inmediata si el ECG muestra elevaciones del ST compatibles con infarto o si la clínica es altamente sugestiva, incluso con ECG no concluyente. Administrar medicación indicada. Monitorizar al paciente de forma continua y preparar su traslado urgente a una Unidad de Cuidados Intensivos o a Hemodinámica si está disponible.
• Sospecha de embolia pulmonar: se debe calcular un score de probabilidad clínica (como el de Wells o Geneva) para determinar el riesgo pretest. En casos de probabilidad intermedia o alta, solicitar una angio-TC de arterias pulmonares. Si la prueba no está disponible de forma inmediata y el riesgo es elevado, iniciar medicación según protocolo. Es fundamental valorar signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, hipoxia severa), que requieren manejo intensivo y posible trombolisis urgente si no hay contraindicaciones.
• Neumotórax: si hay signos de colapso pulmonar en la radiografía y clínica respiratoria, derivar a Cirugía o Neumología para valoración urgente. En los casos moderados o graves, especialmente si hay inestabilidad clínica o neumotórax a tensión, está indicada la colocación de un tubo de drenaje torácico conectado a un sistema cerrado tipo Pleur-Evac, bajo condiciones asépticas y con monitorización continua del paciente.
• Disección aórtica: característicamente se presenta con dolor torácico súbito, intenso y desgarrador, que puede irradiar a espalda, abdomen o extremidades inferiores. En ocasiones existe asimetría en la presión arterial entre ambos brazos y soplo de insuficiencia aórtica. Requiere una angio-TC urgente de aorta torácica y abdominal para confirmar el diagnóstico. El manejo inicial incluye el control estricto de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. En casos de tipo A (afectación de aorta ascendente), se precisa intervención quirúrgica inmediata; los de tipo B pueden requerir tratamiento médico o endovascular según evolución. Ingreso urgente en UCI.
• Pericarditis: el dolor suele ser punzante, retroesternal y empeora al inspirar profundamente o al estar en decúbito, mejorando al incorporarse o inclinarse hacia adelante. El ECG muestra elevaciones difusas del ST (cóncavas) y descenso del PR, sin imagen en espejo, lo que lo diferencia del IAM. Puede haber roce pericárdico en la auscultación. Se debe recomendar reposo y seguimiento cardiológico. En casos con derrame significativo o signos de taponamiento, se valorará pericardiocentesis.
• Dolor de origen no urgente o de baja probabilidad: si el ECG, exploración física y analítica no orientan a patología grave, y el paciente se encuentra clínicamente estable, se puede considerar el alta con recomendaciones claras y seguimiento ambulatorio por Atención Primaria. En algunos casos, puede ser recomendable el ingreso en unidad de observación durante 6-12 horas para reevaluación seriada, repetición del ECG y determinación de nuevas troponinas, especialmente si persisten dudas diagnósticas o hay factores de riesgo cardiovascular. Es fundamental proporcionar información al paciente sobre signos de alarma que justifiquen volver a Urgencias.

En todos los casos, registrar adecuadamente la evolución clínica y comunicar cualquier cambio significativo al equipo responsable.

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Conclusión

El dolor torácico representa un verdadero desafío diagnóstico y asistencial en el ámbito de Urgencias, por su frecuencia, complejidad clínica y el amplio abanico de etiologías que abarca. Un abordaje sistemático, basado en la estratificación del riesgo, la identificación precoz de patologías graves y la aplicación de protocolos clínicos actualizados, permite mejorar el pronóstico de los pacientes y reducir complicaciones. Además, es esencial fomentar el trabajo colaborativo entre los distintos profesionales sanitarios, promover la toma de decisiones fundamentada en la evidencia científica y garantizar una formación continua que permita mantener actualizadas las competencias clínicas en este ámbito. Sólo así será posible ofrecer una atención rápida, eficaz y humanizada ante uno de los motivos de consulta más relevantes y desafiantes en la práctica de Urgencias.

La colaboración interdisciplinar, la formación continua del personal sanitario y el uso de herramientas clínicas como esta ficha son claves para garantizar una atención eficiente, segura y centrada en el paciente.

Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Qué importancia tiene el ECG en la valoración inicial del dolor torácico?

El electrocardiograma es una herramienta fundamental que debe realizarse en los primeros 10 minutos desde el contacto con el paciente. Permite identificar síndromes coronarios agudos, pericarditis y otras alteraciones eléctricas, ayudando a tomar decisiones rápidas y seguras.

¿Cuándo está indicada la radiografía de tórax?

Debe solicitarse si el paciente presenta disnea, fiebre, traumatismo torácico, sospecha de neumotórax, embolia pulmonar o signos de consolidación pulmonar. Es útil para descartar causas respiratorias o estructurales del dolor.

¿Qué hacer si el dolor torácico no tiene una causa evidente tras la evaluación inicial?

En estos casos, si el paciente está estable, puede considerarse la observación clínica durante varias horas con reevaluación, incluyendo ECG y marcadores cardíacos seriados. También es importante valorar el contexto clínico y los factores de riesgo.

¿Qué diferencia hay entre un IAM y una pericarditis en el ECG?

En el IAM las elevaciones del ST son convexas y suelen presentarse en territorios localizados con imagen en espejo. En la pericarditis, las elevaciones son difusas, cóncavas y se asocian a descenso del PR, sin imagen especular.

¿Cómo actuar ante un paciente con sospecha de disección aórtica?

Debe actuarse con urgencia. Se requiere angio-TC, monitorización intensiva y control estricto de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Si se trata de una disección tipo A, se precisa cirugía inmediata.

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Descargo de responsabilidad

Este contenido está dirigido exclusivamente a profesionales sanitarios cualificados que desarrollan su labor en centros hospitalarios o servicios de Urgencias. Su finalidad es servir como material informativo y orientativo para la práctica clínica. Bajo ningún concepto debe ser interpretado como una guía de actuación para personas ajenas al ámbito sanitario, ni utilizado para autodiagnóstico o autotratamiento.

La decisión sobre las pruebas diagnósticas a solicitar y los tratamientos a instaurar recae exclusivamente en el criterio del profesional médico que atiende al paciente en cada caso concreto. La revista Ocronos no se hace responsable del uso inadecuado de esta información ni de las decisiones clínicas que se adopten sin la debida valoración profesional individualizada.

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