Dolor oncológico: valoración y tratamiento

Autor: Martín Blanco Fernández ¹

¹ Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Coautor: Francisco Javier González Menéndez ²

² Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Autor para correspondencia: Martín Blanco Fernández

RESUMEN: El dolor que provoca el cáncer es un problema presentado en el 80-90% de los pacientes oncológicos, afectando en gran medida a su calidad de vida. Para poder abordarlo el personal sanitario tiene una gran cantidad de herramientas a su disposición, tanto para valorarlo como para tratarlo. Para poder usar estas herramientas con criterio, es fundamental tener unos conocimientos básicos de este tipo de dolor.

PALABRAS CLAVE: Atención de enfermería; neoplasias; manejo del dolor.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) define el cáncer como un grupo numeroso de enfermedades que se caracterizan por el desarrollo de células anormales, que se dividen y crecen sin control en cualquier parte del cuerpo. La multiplicación en el número de células forma unas masas, denominadas tumores o neoplasias, que en su expansión destruyen y sustituyen a los tejidos normales, produciendo importante dolor ¹.

Se estima que hasta un 50% de hombres y 1/3 de mujeres desarrollará cáncer a lo largo de su vida, aumentando las probabilidades con la edad. El 50% de los tumores se diagnostican en pacientes de 70 o más años ^{2, 3}.

Los procesos oncoproliferativos llevan asociados como síntoma principal el dolor, por la infiltración del tumor a otros tejidos, especialmente el nervioso, secundario al tratamiento o asociado al propio tumor, incluyendo, además, el dolor causado por otra enfermedad que coincida en el tiempo con el cáncer ¹². En estadios iniciales el dolor se asocia principalmente con el propio proceso oncológico para, en estadios más avanzados, relacionarse al propio tratamiento y terapéutica asociada ⁴.

El dolor oncológico es un problema muy frecuente, ya que se estima que entre un 80 y un 95% de pacientes en estadios avanzados de la enfermedad lo sufren ^{3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11}. Entre un 25 y un 40% de pacientes recientemente diagnosticados experimentan este síntoma, y en pacientes con tratamiento activo contra el cáncer la frecuencia ronda el 33%. Se calcula que en todo el mundo unos nueve millones de personas sufren de dolor causado por el cáncer ^{9, 10, 11, 12,13}. El correcto tratamiento del dolor asociado al cáncer hace que pueda aliviarse entre el 80 y el 90% de los casos ⁶, aunque no siempre es posible aliviarlo por completo ⁵. Se calcula, además, que hasta un tercio de los pacientes que sufren cáncer valoran el dolor como «moderado o severo» ¹⁴.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Aumentar los conocimientos de la enfermería sobre el dolor oncológico para proporcionar cuidados de mayor calidad

Objetivos específicos:

• Determinar los tipos y las características del dolor oncológico.
• Determinar los métodos de valoración del dolor oncológico.
• Conocer los distintos tipos de tratamiento del dolor oncológico.

MÉTODO

La metodología llevada a cabo en el presente trabajo se basa en una revisión bibliográfica retrospectiva a través de diferentes bases de datos de Ciencias de la Salud.

La estrategia de búsqueda y selección de artículos se fundamentó en el empleo de MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en bases de datos y repositorios y el empleo de lenguaje libre en las mismas. Se procedió a la lectura del título y resumen y, si éstos se ajustaban al tema elegido, se comprobaba si el documento cumplía con los criterios de inclusión (mediante los cuales se pretende justificar la elección de estos) y, si los cumplía, se seleccionaba como fuente bibliográfica. En caso de no cumplirlos se descartaban. Una vez seleccionadas las fuentes bibliográficas se procedió a la lectura completa del texto para poder realizar la extracción de información para la realización del trabajo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Antigüedad máxima de 5 años, exceptuando aquellos documentos que han sido realizados por organismos de notoria importancia y de los que no se han publicado copias más recientes o que son de consulta imprescindible por ser básicos en el marco de este trabajo
• Idioma español, portugués o inglés.
• Estudios y publicaciones realizadas en seres humanos en edad adulta, ancianos y niños, sin que se haga distinción entre sexos.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Estudios y publicaciones de carácter epidemiológico cuyos resultados no sean significativos.
• Artículos de opinión.

Las bases de datos y repositorios científicos en los que se realizó la búsqueda fueron Pubmed, Cuiden, Dialnet, Fisterra, Clinical Key y Nure. Para realizar la búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos y así poder obtener resultados relevantes y relacionados con el tema a estudio, se ha utilizado el vocabulario estructurado del MeSH y DeCS, así como lenguaje libre, los cuales han sido combinados con los operadores booleanos “AND”, “NOT” y “OR”.

También se ha utilizado lenguaje libre, el cual se limitó a los términos “enfermería”, “dolor”; “cáncer” y “dolor oncológico”. Además de la búsqueda realizada en bases de datos, repositorios y bibliotecas virtuales se ha realizado una búsqueda libre en páginas web de contrastada calidad científica, revistas científicas y libros en formato físico.

En la Tabla 1 (anexo 1) se muestran los DeCS y MeSH utilizados para la realización de la búsqueda bibliográfica.

DESARROLLO

Definición y clasificación del dolor

La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial de los tejidos, o que se describe como tal ¹⁵.

También es importante considerar un tipo de dolor, denominado dolor total, referido no sólo a la nocicepción del dolor, es decir, al apartado físico del mismo, sino también al sufrimiento causado en las dimensiones psíquica, social y espiritual del individuo, que no hacen sino aumentar la dimensión dolorosa ⁴.

El dolor, de forma general, y sea cual sea su causa, puede clasificarse en base a tres criterios: duración, mecanismo de acción y curso de evolución ⁵.

Según su duración, el dolor puede ser agudo o crónico. El dolor agudo está causado por estímulos de inicio brusco y de poca duración. Se contrapone al dolor crónico, el cual es el dolor que dura más de seis meses, sea cual sea su intensidad ^{5, 16}. Otras fuentes refieren que la duración del dolor crónico es ilimitada ¹⁷. Este también puede clasificarse en maligno y no maligno ¹⁸.

El dolor crónico tiene un componente psicológico y emocional elevado, incluso después de la desaparición de la causa del dolor, a diferencia del dolor agudo, el cual tiene poca o limitada repercusión emocional ¹⁷.

Según su mecanismo de acción, el dolor puede ser nociceptivo, neuropático o mixto ^{5, 12}.

El dolor nociceptivo, definido por la IASP como el dolor producido por un daño real o potencial sobre tejido no neurológico, se origina por la estimulación de nociceptores, y hay dos tipos: el somático (intenso, bien localizado, originado en piel, huesos o músculo) y el visceral (de carácter sordo, de difícil localización, que se origina por presión o daño producido sobre órganos o vísceras)^{5,12, 17,19}.

El dolor neuropático, por su lado, es definido por la IASP como el dolor causado por una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial, es decir, en un nervio tanto central como periférico, y es frecuente que vaya acompañado de alteraciones sensoriales, con sensación quemante, lacerante o punzante. Las alteraciones sensoriales pueden ser clasificadas en signos positivos (dolor, parestesias, disestesias, hiperalgesia, alodinia) y en negativos (hipoestesia, hipoalgesia, debilidad y alteraciones de los reflejos) ^{5, 12, 17, 20, 21}. En un estudio realizado en España por Boceta Osuna J et al sobre dolor oncológico, se estimó que hasta el 74% de los participantes en el estudio, todos con procesos oncológicos, tenían dolor de componente neuropático ²⁸.

Por último, el dolor mixto tiene características de dolor tanto nociceptivo como neuropático ⁵.

Según su curso de evolución puede ser continuo (persistente, nunca llega a desaparecer, aunque haya fluctuaciones en la intensidad) o irruptivo ^{5, 12}.

El dolor irruptivo (conocido en inglés como breakthrough pain) es muy frecuente en pacientes oncológicos (su frecuencia oscila entre el 40 y el 80%). Como definición de referencia se considera la dada por la SEOM, SEOR, SECPAL y SED ²⁹, que lo define como una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA>7) y de duración generalmente inferior a los 20-30 minutos que aparece sobre la base de un dolor persistente estable cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA<5) mediante el uso fundamental de opioides mayores. Hoy en día no existe un método validado para su evaluación ^{5, 12, 17, 22, 23, 24}. Suele tardar aproximadamente unos 3 minutos en llegar a su máxima intensidad ¹². Muchos pacientes sufren más de un episodio al día, pudiendo llegar a cuatro, aunque hay estudios que consideran que el número máximo de episodios a lo largo del día es de tres ^{17, 22, 24}.

A pesar de la disparidad de opiniones en lo referente a la definición del dolor irruptivo, los profesionales acuerdan que es una exacerbación espontánea e incidental del dolor basal, y que este dolor basal debe estar controlado ²³.

Dentro del dolor irruptivo se pueden diferenciar dos tipos: el incidental, que se relaciona con determinados movimientos o actividades físicas, y el de final de dosis, que está relacionado con causas farmacocinéticas, es decir, se produce una exacerbación del dolor basal antes de la siguiente dosis de analgésico al haber un bajo nivel plasmático de fármaco ¹².

Otras guías consultadas establecen una clasificación adicional del dolor, basada en la función de adaptación del mismo discriminando entre dolor adaptativo e inadaptativo ²¹.

El dolor adaptativo es una sensación fisiológica que busca alertar al individuo que lo sufre de un peligro. Tras ello, y para favorecer la protección y posterior cicatrización de la zona afectada, produce una hipersensibilidad reversible en el área, lo que evita la manipulación o uso de la misma. Está muy relacionado con el dolor agudo, al ser este autolimitado y ceder con el tratamiento dirigido a revertir la situación que lo produce ²¹.

Por otro lado, el dolor inadaptativo es aquel que no ofrece ventaja ni tiene ninguna función, sino que se da como resultado de una alteración en el propio sistema nervioso, causando dolor continuo y persistente. Está muy relacionado con el dolor neuropático ²¹.

Causas del dolor

Si se atienden a las causas del dolor a nivel microscópico, las células tumorales liberan una serie de sustancias, como son prostaglandinas, citoquinas y factores de crecimiento, que atraen a células inflamatorias y activan los nociceptores, causando dolor. También puede ocurrir que el crecimiento del tumor sea rápido, entonces los nervios se lesionan bien por compresión, por hipoperfusión o por proteolísis directa. En el caso de las metástasis, más concretamente las óseas, el dolor es causado por la expansión y consiguiente ocupación del espacio y presión sobre el periostio por parte del tumor y por la liberación de prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P e histamina. Además, si se produce destrucción del tejido óseo (actividad osteoclástica), se produce una disminución del pH, activando nociceptores sensibles al cambio del propio pH ¹².

A nivel macroscópico, el dolor oncológico puede desencadenarse de varias formas. En un 60 a 90% de los casos el dolor se produce por invasión del propio tumor, es decir, el tumor infiltra a otros tejidos, principalmente al nervioso. En un 10 al 25% de los casos el dolor es secundario al tratamiento, es decir, dolor causado por mucositis, dermatitis, necrosis ósea aséptica y otras patologías derivadas de la administración del tratamiento, sea radiológico o quimioterápico. El dolor también puede asociarse, en un 5 a 20% de los casos, a procesos asociados al tumor, como síndrome paraneoplásico, infecciones micóticas, espasmo muscular secundario o neuralgias postherpéticas. Por último, y más raramente (3 al 10%), el dolor durante un proceso oncoproliferativo puede asociarse a una enfermedad que no está relacionada con el cáncer pero que coincide en el tiempo con el mismo, como puede ser migraña o lumbalgia ^{11, 12}.

Así, un paciente puede tener dolor por varias causas, pudiendo convivir varios focos dolorosos a la vez (por ejemplo, una mucositis derivada del tratamiento radiológico que coincida con lumbalgia) ¹².

El dolor nociceptivo aparece inicialmente al movimiento o cuando el paciente realiza algún esfuerzo físico, pasando, a medida que el tumor va creciendo y aumentando, a darse también en reposo ²¹.

El dolor causado por las metástasis óseas es principalmente nociceptivo, pudiendo considerarse también neuropático si el tumor afecta a un plexo nervioso o la médula. Es muy difícil de controlar con opioides, haciéndose necesario utilizar coadyuvantes para su tratamiento, yendo asociado en ocasiones a cambios psicológicos debido a la complejidad del mismo ²¹.

Valoración del dolor

Un aspecto importante en el tratamiento del dolor oncológico y que se considera un principio fundamental es la valoración, y es el que va a definir el tratamiento y sus características ⁵. Lo que se busca con esta evaluación es, por tanto, estimar su impacto sobre el individuo y determinar la eficacia del tratamiento ⁷.

Un adecuado alivio del dolor va relacionado con una evaluación correcta de todos los aspectos del paciente (físico, psicológico, social y espiritual), para así poder realizar un abordaje multidisciplinar eficiente ⁶.

Debe empezar a realizarse en el mismo momento del diagnóstico y a lo largo de todo el proceso de la enfermedad ¹⁷. Hay que tener en cuenta que la principal fuente de evaluación e información respecto al dolor es lo que refiera cada paciente. Es importante una reevaluación continua del dolor y los efectos secundarios de la medicación, así como evaluar cada causa dolorosa por separado e identificar todos los tipos de dolor que tiene el paciente, ya que los pacientes oncológicos pueden tener uno o varios problemas dolorosos ^{5, 21}.

A pesar de la cantidad de recursos con los que cuenta la enfermería hoy en día para evaluar el dolor, ningún instrumento por sí mismo es considerado como un estándar en la práctica clínica, debiendo combinar varios métodos para realizar una valoración correcta del dolor ²⁵.

Hay una serie de factores tales como la edad, las enfermedades que tenga el paciente, el estado psicológico, factores étnicos, religiosos y socioculturales, que han de tenerse en cuenta a la hora de evaluar el dolor, ya que influyen en la percepción del mismo. Se pueden considerar como ejemplos que los mayores expresan menos el dolor que los jóvenes, o que tanto la ansiedad como el cansancio o el insomnio disminuyen el umbral del dolor ^{12, 25}. La deficiente expresión del dolor en el anciano, aun preservando la percepción sensorial, se puede ver aumentada en casos de demencia avanzada ³.

La valoración, según la guía clínica de Dopico Santamariña LM y Hermida Porto L ⁵, debe realizarse en seis dimensiones, siendo estas la fisiológica (localización, duración, etiología), sensorial (intensidad, patrón), afectiva (bienestar, estado de ánimo derivado de tal dolor), cognitiva (significado del dolor, experiencias previas), sociocultural (cómo afecta el dolor a la vida social del paciente, a su familia, a la vida laboral) y espiritual. En ocasiones el dolor se considera como el quinto signo vital, enfatizando así en la importancia y repercusión que tiene en el paciente ⁷.

La guía citada anteriormente, así como otros estudios, establecen que los instrumentos de medida más utilizados para valorar el dolor son los unidimensionales de intensidad, diferenciando cuatro tipos, habiendo, de todos modos, muchas más formas de evaluar el dolor. Estos cuatro tipos son: escala numérica (desde 0, ausencia de dolor, hasta 10, máximo dolor), escala descriptiva verbal (gradúa la intensidad del dolor en ausencia, leve, moderado e intenso), escala visual analógica (también conocida como EVA, es semejante a las numéricas, solo que plasmándolo en una línea de 10 cm) y escalas pictóricas. La escala visual analógica es, de acuerdo con la SEOM, una escala de muy amplio uso, dada su simplicidad. Mediante esta escala se puede clasificar el dolor en leve (EVA 0-3), moderado (EVA 4-6) e intenso (7-10). Se pueden considerar también otras escalas que evalúan más dimensiones, como la actividad física o el grado de satisfacción con el tratamiento ^{5,12, 17, 21, 18}.

Hay autores que plantean otro tipo de evaluación del dolor de forma sencilla y rápida mediante el método PQRST ¹⁴:

• P: Factores paliativos, es decir, qué hace que el dolor disminuya o sea menos intenso.
• Q: Características, tipo, cómo lo definiría el paciente.
• R: Irradiación, si se propaga a lugares adyacentes.
• S: Intensidad.
• T: Factores temporales, continuidad, duración.

Estos instrumentos de medida unidimensionales se centran casi con exclusividad en la intensidad del dolor, de la queja. Considerándose obsoletos y simplistas, ya que no consideraban todas las dimensiones del dolor, se dio paso a las escalas multidimensionales, las cuales tienen en cuenta más aspectos, tales como la forma en que el paciente percibe ese dolor o cómo siente la experiencia dolorosa ⁷. Además, se consideraría importante evaluar la calidad de vida del paciente mediante cuestionarios tales como el SF-36 o QLQ-C30 de la EORTC. Un estudio realizado por Green, Montague y Hart-Johnson obtuvo unos resultados que concuerdan con lo anterior, aunque se realizó específicamente acerca de dolor irruptivo, demostrando que también tiene un impacto negativo en la calidad de vida ^{6, 21, 36, 27}.

La calidad de vida también puede ser valorada por medio del cuestionario WHOQOL-BREF (versión abreviada del WHOQOL-100). Este valora el aspecto físico (dolor, malestar, fatiga, sueño…), psicológico (autoestima, autopercepción…), social (relaciones sociales, actividad sexual…) y ambiental (transporte, recursos económicos…)⁶.

A pesar de la facilidad de uso y análisis de la escala EVA, no ha demostrado mucha sensibilidad en dolores crónicos, ya que la respuesta al dolor va muy asociada a factores emocionales, afectivos, cognitivos, culturales y conductuales, elementos que una escala unidimensional no valora. Asimismo, tanto la edad avanzada como el consumo de opioides han demostrado una reducción de la eficacia de dicha escala ²¹.

Dentro de las escalas multidimensionales es de especial consideración el cuestionario McGill, que cuantifica no solo el aspecto neurofisiológico del dolor, sino también el psicológico. Este cuestionario cuenta con cuatro dimensiones a valorar: sensorial, afectiva, cognitiva y conductual ^{25, 28}:

• Localización del dolor (dimensión sensorial): se muestran dos dibujos, uno del cuerpo humano visto desde la parte anterior y otro desde la parte posterior. En ellos, el paciente debe señalar dónde tiene dolor ²⁵.
• Intensidad del dolor (dimensión sensorial): de una lista de seis palabras, el paciente debe seleccionar una, la cual debe corresponderse con el dolor sufrido en el momento de la realización del test. Tal intensidad depende del tipo de cáncer. De acuerdo con un estudio realizado, los cánceres de cabeza y cuello son los más dolorosos, seguidos de los de pulmón y próstata ²⁵.
• Patrón del dolor (dimensión sensorial): cuenta con nueve palabras, las cuales se agrupan en tres categorías (continuo, intermitente y transitorio), y que van a responder a cómo evoluciona el dolor a lo largo del tiempo ²⁵.
• Cualidad del dolor (dimensiones sensorial, afectiva y cognitiva): de una lista de 78 palabras divididas en 20 subgrupos, el paciente debe seleccionar una palabra de cada subgrupo, de forma que las palabras escogidas sean las que mejor definan su dolor. Las dimensiones anteriormente citadas se dividen por los diferentes subgrupos. Así, los aspectos sensoriales del dolor están expresados en términos de tiempo, espacio, presión o temperatura. Los aspectos afectivos cuentan con términos relacionados con tensión o miedo. Por último, la dimensión cognitiva cuenta con términos evaluativos que describen una valoración general del dolor. La dimensión sensorial fue la dimensión a la que dieron más peso e importancia los pacientes. Asimismo, indicaron, por lo general, más de una localización del dolor, siendo esta por lo general interna (es decir, de carácter profundo, visceral) ²⁵.
• Factores que alivian y empeoran el dolor (dimensión conductual): por medio de respuestas cualitativas los pacientes responden a dos preguntas abiertas sobre qué aumenta y qué disminuye su dolor ²⁵.

De la revisión bibliográfica realizada en la Universidad de Illinois ²⁵ acerca de la aplicabilidad del cuestionario McGill al paciente con dolor oncológico, se extrae que este cuestionario es una herramienta válida, fiable y sensible para medir el dolor oncológico, plasmando de forma adecuada los cambios producidos por el tratamiento y las intervenciones.

Es interesante que el personal de enfermería conozca cómo y en qué forma los pacientes refieren el dolor. Según un estudio realizado en pacientes oncológicos ⁷, las formas más frecuentes fueron «palpitante» y «cólica». La primera denominación fue principalmente asociada a cánceres óseos (hasta un 45,45% de los pacientes con este tipo de cáncer lo describieron así). La segunda, «cólica», fue asociada principalmente al cáncer de colon (63,6%), a causa de la obstrucción intestinal y al cáncer de cuello uterino (50%), en este caso a causa de la braquiterapia que afectó a las terminaciones nerviosas de la mucosa. El dolor referido en zonas que soportan peso, como brazos, piernas y hombros, suele aumentarse con el movimiento, así como pacientes con cáncer de cabeza y cuello ven aumentado el dolor al beber, comer y tragar ²⁵.

La valoración del dolor irruptivo requiere de una metodología distinta, siendo importante para su correcta evaluación conocer la hora y frecuencia con que aparece, cuánto tarda el dolor en llegar a su máxima intensidad y cuánto dura el episodio en total. Además, hay que valorar si se relaciona con algún movimiento o actividad física y qué analgésico está utilizando. Se debe complementar con una evaluación física en la que se mida la extensión del cáncer y el área afectada por el dolor. Es también importante recoger información sobre el dolor irruptivo en la historia clínica del paciente, así como realizar pruebas complementarias ^{12, 17}.

La herramienta más utilizada para la evaluación y seguimiento del dolor irruptivo es el «Diario del paciente», considerándose los puntos más importantes a recoger el día y la hora del episodio, la duración e intensidad de la crisis, la dosis de rescate administrada, el tiempo hasta el alivio y el grado de alivio, los efectos secundarios, así como la titulación en el domicilio ⁹. Para su evaluación también es importante la aplicación del Algoritmo de Davies ²³.

La precisión de este algoritmo depende de una serie de condiciones ¹⁷:

• Que el paciente esté recibiendo tratamiento analgésico y que lleve con una dosis estable de opioides 48 horas antes del episodio.
• El dolor basal debe llevar controlado 24 horas.
• Las exacerbaciones deben corresponderse con episodios de dolor intenso en las 24 horas anteriores.

4- Tratamiento del dolor oncológico:

El tratamiento del dolor oncológico es fundamental, y viene derivado de una correcta valoración del mismo, como se reflejó en el apartado anterior, debiéndose considerar como una prioridad en el cuidado. La evidencia demuestra que el mal tratamiento del dolor afecta a la recuperación del proceso y hace que tienda hacia la cronicidad ²⁹.

Hay que tener en cuenta en el dolor oncológico de carácter crónico que perseguir la eliminación completa del dolor, es decir, alcanzar una EVA de 0, no es realista. En determinadas ocasiones, buscar una EVA menor de 3 tampoco lo es. Autores como Boceta Osuna J, Contreras Martínez J, Guitart Vela J y Virizuela Echaburu J consideran que una disminución del 30% del dolor es significativa, así como estiman que un descenso de 2 puntos en la escala EVA es un alivio correcto del dolor ²².

Tratamiento farmacológico

Para el tratamiento farmacológico del dolor oncológico se usa tradicionalmente la escalera analgésica, propuesta por la OMS. Esta consiste en una jerarquía de medicación de carácter ascendente, usando para cada intensidad de dolor un escalón. Los criterios de aplicación de cada escalón se basan únicamente en la intensidad del dolor, dejando de lado el tipo de dolor o la duración del mismo. Hay autores que consideran que la principal ventaja de este método es la flexibilidad de la misma, ya que en ningún momento especifica ningún fármaco, sino que lo agrupa por categorías ^{5, 12, 18, 30}.

El uso de fármacos analgésicos es el principal método de alivio del dolor. Así, de acuerdo con un estudio realizado en 2014 por Rezende Mendes T et al, todos los pacientes con dolor moderado o intenso que participaron en el estudio estaban siendo tratados con algún tipo de analgesia ^{6, 25}.

Se ha descrito el rechazo a usar opioides, a pesar de lo extendido y eficaz de su uso para el tratamiento del dolor oncológico, en algunos profesionales sanitarios, así como en determinados pacientes. Se ha estimado, de acuerdo con un estudio realizado en Francia, que cerca de un 76% de los médicos eran reacios a pautar opioides, actitud descrita también por otros estudios realizados en Europa ^{9, 29}.

Este manejo farmacológico del dolor oncológico se complica en pacientes ancianos, ya que hay diferencias considerables a nivel de absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco. En resumen, en ancianos aumenta la biodisponibilidad oral, la distribución de fármacos lipofílicos como la metadona, y la vida media, mientras que hay disminución en la excreción tanto renal como hepática. Tales diferencias requieren ser tomadas en cuenta, ya que los ancianos son el grupo poblacional que sufre cáncer con más frecuencia, de hecho, el 50% de los tumores se diagnostican en pacientes de 70 años o más. De todas formas, hay estudios que demuestran que los ancianos responden igual o mejor que los pacientes jóvenes al tratamiento con opioides ³.

De acuerdo con la escalera analgésica tradicional, por tanto, el primer escalón se correspondería con el dolor leve, y en él se incluirían los analgésicos no opioides (como el paracetamol y los AINEs) junto con los coadyuvantes. En el segundo escalón se incluirían los opioides débiles (como el tramadol o la codeína), asociados a un analgésico no opioide y/o a coadyuvantes, y se correspondería con el dolor moderado. El tercer escalón, el cual se relaciona con el dolor intenso, contempla la utilización de opioides potentes o mayores (como pueden ser la morfina, el fentanilo, la oxicodona, la buprenorfina, la hidromorfina, el tapentadol o la metadona), asociados a un analgésico no opioide y/o a coadyuvantes ⁵.

A pesar de la recomendación de hacer un uso escalonado de la misma, se considera pertinente que, por ejemplo, en pacientes con un EVA inicial de 7, no se empiece por el primer escalón, sino que se empiece directamente con opioides ¹².

Además de los tres escalones tradicionales hay autores que consideran que existen un cuarto y un quinto escalón, a los cuales se recurre cuando el paciente no responde a las medidas analgésicas previas, considerándose que son entre un 10 y un 15% de los pacientes con dolor oncológico. En el cuarto escalón se consideran los cuidados proporcionados en las Unidades del Dolor. En el quinto se incluyen una serie de procedimientos invasivos, como métodos ablativos, los cuales se pueden combinar con opioides potentes, AINEs y coadyuvantes. En este tipo de pacientes se llega a recomendar la sedación, utilizándose para ello opioides, neurolépticos, benzodiacepinas y barbitúricos, en dosis que permitan un efecto mantenido ^{5, 12, 17, 18}.

En el año 2002 Torres LM planteó una modificación a la escalera analgésica denominada ascensor analgésico. Esta se basa en que la escalera se está quedando obsoleta, haciendo que a muchos pacientes se les paute analgesia de varios escalones previos al que se corresponde con la intensidad de dolor que tienen, por lo que se debería pasar directamente al escalón que precise el paciente, una vez se haya diagnosticado el dolor con una evaluación correcta. Por tanto, autores como el propio Torres han demostrado un mejor manejo del dolor con el uso del ascensor ¹⁶.

Los coadyuvantes pueden asociarse a la medicación correspondiente a cualquier escalón terapéutico. Son medicamentos que han sido desarrollados para el tratamiento de enfermedades no relacionadas con el dolor pero que, en ciertas circunstancias, presentan efecto analgésico. Un estudio realizado por Shinde S en 2014 determinó que el uso de los mismos está extendido a más del 80% de los pacientes con dolor oncológico ⁵.

De acuerdo con un estudio publicado en la revista Annals of Oncology ³², los pacientes a los que se les trataba oxicodona precisaron más coadyuvantes que los tratados con morfina.

Los fármacos coadyuvantes de uso más común son ^5,17:

• Corticoides: dentro de los corticoides el de elección es la dexametasona, por su carácter antiinflamatorio y la vida media-larga. Principalmente indicado en dolor originado por metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cabeza o cuello, o compresión medular o nerviosa. Puede producir efectos secundarios neurológicos, metabólicos e inmunológicos. Los corticosteroides se recomiendan en dolor causado por compresión del nervio ^5,17.
• Antidepresivos: de elección en el tratamiento del dolor neuropático, especialmente la amtriptilina. Pueden tardar hasta un mes en iniciar el efecto analgésico ^5,17.
• Anticonvulsivantes: principalmente indicados en pacientes con dolor neuropático. Dentro de ellos están principalmente recomendados la gabapentina y la pregabalina, siendo útiles tanto en dolor neuropático central como en periférico. Pueden llegar a tardar un mes en obtener efecto analgésico. Se desaconseja la carbamazepina por riesgo de leucopenia y mielosupresión ⁵.
• Bifosfonatos: son fármacos asociados a patologías óseas, por lo que se recomiendan en dolor oncológico óseo asociado a metástasis, siempre y cuando sea refractario a radioterapia y al resto de la analgesia. Tiene un periodo de obtención de analgesia más corto que otros coadyuvantes (dos semanas), durante tal efecto unas cuatro o seis semanas. El uso de bifosfonatos precisa de suplementos orales de calcio y vitamina D. Puede producir náuseas y vómitos, insuficiencia renal, hipocalcemia, anemia o mareos ⁵.
• Ketamina: es un anestésico de hospitalario, pero puede ser utilizado en pacientes con dolor que no responde al tratamiento con opioides ⁵.

Para el dolor neuropático se recomienda iniciar el tratamiento coadyuvante con antidepresivos o antiepilépticos lo antes posible, ya que no es especialmente sensible a los AINEs y opioides ²¹.

Escalera analgésica de la OMS

El primer escalón de la escalera analgésica propuesta por la OMS consistiría, como aparece con anterioridad, en analgésicos no opioides asociados a coadyuvantes. Los analgésicos no opioides son los AINEs y el paracetamol. Este grupo de fármacos tiene techo terapéutico, es decir, hay una dosis diaria a partir de la cual no producen mayor efecto analgésico, si bien no producen tolerancia. No se ha demostrado una mayor eficacia de ninguno respecto al resto. Por tanto, están indicados en dolor leve, así como en dolor intenso o moderado asociados opioides, aumentando el efecto analgésico del tratamiento o permitiendo reducir la dosis de opioides. Se ha de tener precaución con los medicamentos de este primer escalón en pacientes con patología renal o hepática ^{5, 12, 17, 21}.

Es importante discernir entre los que tienen más potencia antiinflamatoria (diclofenaco, naproxeno, aceclofenaco) y los que predominan por su acción analgésica (paracetamol, metamizol, dexketoprofeno), ya que se elegirán unos u otros en función del objetivo del tratamiento ³⁵. Estos fármacos son especialmente útiles para tratar dolor nociceptivo ²¹.

El paracetamol tiene una potencia analgésica similar a los AINEs, y compartiendo además con ellos el poder antipirético. La desventaja del paracetamol es que no tiene efecto antiinflamatorio. Es necesario rebajar la dosis diaria a 2 gramos en pacientes caquécticos y con patología hepática ⁵.

Todos los AINEs presentan como principales efectos secundarios los gastrointestinales, como son dispepsia, pirosis, úlceras y hemorragias, aunque los coxib (etoricoxib, por ejemplo), con una potencia analgésica similar al resto de AINEs, produce menos reacciones gastrointestinales. Se recomienda realizar protección gástrica, sobre todo en pacientes de riesgo ^{5, 30}.

La combinación de dos AINEs no es recomendable, ya que no mejora la potencia analgésica y aumenta la toxicidad del tratamiento ¹⁷.

El segundo escalón se correspondería con el dolor moderado, y el principal grupo de fármacos del mismo son los opioides débiles. Al igual que los analgésicos no opioides, los opioides débiles tienen techo terapéutico. Es importante recordar que no deben asociarse con otros opioides (sean mayores o también débiles). De este grupo destacan principalmente el tramadol y la codeína. En pacientes sin tratamiento previo a opioides la tolerancia a los mismos es adecuada, con un efecto analgésico importante ^{5, 17, 30}.

Al tener techo terapéutico, este escalón se considera un paso intermedio entre el primero y el tercero ¹⁷.

El tramadol, por un lado, tiene una potencia analgésica 5 veces menor que la morfina, y está especialmente indicado en el tratamiento del dolor neuropático y de las exacerbaciones de este dolor, aumentando su potencia si se combina con paracetamol. Hay que tener precaución en pacientes predispuestos a sufrir crisis comiciales o en tratamiento con fármacos que disminuyan el umbral convulsivo, así como en pacientes con insuficiencia renal ^5.

La codeína, por el otro, tiene una potencia analgésica 10 veces menor que la morfina, y se ha de tener cuidado en caso de insuficiencia renal o hepática ⁵.

La SEOM recomienda que los analgésicos de este nivel sean prescritos en combinación con analgésicos no opioides ¹⁷.

Por último, los opioides potentes o mayores son los fármacos utilizados en el tercer nivel de la escalera analgésica de la OMS, y son utilizados en pacientes con dolor intenso. Estos fármacos, a excepción de la buprenorfina y el tapentadol, el cual no tienen techo terapéutico, lo que quiere decir que la dosis máxima es la que es eficaz con los mínimos efectos secundarios ⁵.

Se pueden combinar con analgésicos no opioides, y coadyuvantes. Se ha demostrado, además, que la combinación de paracetamol y opioides mayores es muy eficaz, mejorando la sensación de bienestar y el alivio del paciente ^{5, 17}.

El opioide potente más utilizado, por tanto, es la morfina, el cual es de primera línea para el dolor intenso. Las dos vías de administración más comunes son la oral y la subcutánea ^{5, 30}:

• Vía oral: se considerará la preferente, ya que presenta una eficacia similar a la de otras vías. De todos modos, la biodisponibilidad de la misma variará mucho de un paciente a otro. La morfina oral, por tanto, cuenta con dos presentaciones, la morfina de acción rápida (que se administra cada cuatro horas, con un inicio de acción a los 20 minutos, presentando el pico de acción a los 60 minutos) y la de liberación retardada (con una dosis cada doce horas, iniciando su acción a la hora o dos horas tras la administración, y llegando al pico de acción a las cuatro horas). A la hora de iniciar un tratamiento con morfina oral se recomienda utilizar la rápida, ya que el ajuste de dosis puede ser diario, en caso de que sea necesario. Esta dosis inicial varía en función de si el paciente fue tratado anteriormente con opioides o no ^{5, 30}.
• Vía subcutánea: se utilizará cuando las características del paciente no nos permitan utilizar la vía oral o cuando el control analgésico por esta vía no sea eficaz. Presenta grandes ventajas, como que es igual de eficaz que la morfina vía oral, que es mínimamente invasiva y, además, fácil de utilizar en hospitalización a domicilio ⁵.

A pesar del extendido uso de la morfina, se puede utilizar el fentanilo, cuyas vías más comunes son la transdérmica y la transmucosa. Tiene una biodisponibilidad moderada, y llega a su pico de acción en cinco a ocho minutos tras su administración vía intravenosa, con una duración de media a una hora tras la administración por esta misma vía. Se considera 90 veces más potente que la morfina ^{5, 24}.

El fentanilo transdérmico viene presentado en forma de parches. Es más potente que la morfina, en una relación de 1 a 2. Una vez aplicado el parche, el fentanilo se libera durante aproximadamente tres días, iniciándose el efecto analgésico a las 12 o 14 horas, y manteniéndose tras la retirada del mismo entre 13 y 22 horas. Su uso en dolores crónicos está muy extendido ^{5, 24}.

La utilización de fentanilo transdérmico está indicado en casos en los que la vía oral sea de difícil utilización, cuando los efectos adversos de otros opioides no sean tolerables por el paciente, cuando el paciente presente obstrucción intestinal parcial (ya que el fentanilo produce menos estreñimiento que otros opioides) u obstrucción del conducto biliar y en caso de que tenga insuficiencia renal, ya que se metaboliza a nivel hepático. Se ha de tener precaución en pacientes de avanzada edad, caquécticos o con fiebre ⁵.

En cuanto al fentanilo transmucoso, está indicado para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con tratamiento de mantenimiento con opioides potentes ⁸. Una presentación común del fentanilo transmucoso es en forma de aplicador bucal. Debe mantenerse en la boca, en contacto con la mucosa, durante 15 minutos. Sobre tres cuartos del contenido se tragarán, absorbiéndose un cuarto por vía transmucosa. Ha demostrado menor potencia analgésica que la morfina por vía intravenosa ²⁴. Se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal, hepática o con mucositis ⁵.

Por otro lado, la oxicodona también pertenece a este grupo de opioides potentes del tercer escalón. Es el doble de potente que la morfina, y su biodisponibilidad depende menos del paciente, es decir, es más fácil predecirla. Diversos estudios han demostrado que su acción analgésica en procesos oncológicos es superior a la de otros opioides ^{5, 14.}

Además de los anteriormente mencionados en este escalón también está la hidromorfina. Al igual que el resto está indicado para el dolor oncológico intenso, a diferencia de que los pacientes suelen tolerarla mejor, ya que produce menos prurito, sedación, náuseas y vómitos que el resto ⁵.

Otro fármaco a usar en este escalón es la buprenorfina. Se considera de segunda línea, especialmente indicado en dolor crónico. Como ya se comentó con anterioridad, presenta techo terapéutico ⁵.

El tapentadol, también fármaco del tercer escalón tiene una potencia intermedia entre el tramadol y la morfina, y ha demostrado buenos resultados en el dolor neuropático de origen diabético. Al igual que la buprenorfina, tiene techo terapéutico (500 mg). Produce pocos efectos adversos gastrointestinales, a diferencia de otros opioides, por lo que su tolerancia es buena ⁵.

Por último, otro opioide mayor es la metadona. Se considera de segunda o tercera línea, quedando además relegada al uso hospitalario. Se ha demostrado eficaz en dolor neuropático. Presenta una gran biodisponibilidad tanto oral (sobre el 80%) como por cualquier otra vía de administración, destacando especialmente su vida media, ya que tarda en eliminarse de 15 a 60 horas, pudiendo llegar a 120 horas en ancianos. Su combinación con diclofenaco permite disminuir la dosis de metadona administrada y mejora sustancialmente su potencia analgésica. Es seguro en pacientes con insuficiencia renal o hepática, ya que se elimina principalmente por vía biliar y, en menor medida, renal. A dosis altas puede producir arritmias ^{3, 8}.

Es recomendable que la medicación sea fácilmente administrable por el propio paciente, interfiriendo lo menos posible con sus actividades de la vida diaria, es decir, que respete al propio paciente y al entorno, considerándose muy importante que no coincida con las horas de sueño. Para contribuir a esto se recomienda que, frente a varias medicaciones con un poder analgésico similar, se utilice la mejor tolerada por el paciente. Asimismo, hacer partícipes a los pacientes del tratamiento, permitiéndoles ser más activos en el manejo del mismo, aumenta la adherencia, como demuestra el estudio realizado por Kimberlin et al. ^{9, 12, 17}.

Efectos secundarios del tratamiento con opioides

El tratamiento con opioides produce una serie de efectos secundarios que pueden variar en gran medida dependiendo de factores como la genética, la edad, la comorbilidad o las interacciones con otros medicamentos ⁵. Es importante que el personal de enfermería los conozca, ya que suelen ser muy mal tolerados por los pacientes ⁶.

Todos los opioides potentes producen más o menos los mismos efectos adversos, si bien la morfina destaca por producirlos más acusados a nivel neurológico ³². Entre los más comunes están:

• Estreñimiento: se estima que más del 50% de los pacientes a tratamiento con opioides, y suele requerir un tratamiento a largo plazo. Se recomienda realizar profilaxis con laxantes osmóticos (polietilenglicol, lactulosa). Si el estreñimiento persiste a pesar de la profilaxis, los laxantes estimulantes como el bisacodilo son eficaces. Este efecto se ve aumentado en ancianos, cuyo pH gástrico elevado y escaso peristaltismo les predispone al estreñimiento, que se ve agravado con el uso de opioides. Esta situación de estreñimiento se puede ver incrementada, además, por la reducción de la movilidad física que presentan un gran número de pacientes con dolor oncológico y por el propio curso de la enfermedad. Se considera un uso continuo de laxantes durante el tiempo que dure el tratamiento como una buena práctica ^{3, 5, 12, 17, 31}.
• Náuseas y vómitos: tienden a remitir en la primera semana de tratamiento. La administración de antieméticos suele paliar estos síntomas sin mayor complicación. La estrategia terapéutica debe considerar siempre el uso durante 3 o 4 días de los mismos ^{5, 12, 17}.
• Sedación, alteración de las funciones cognitivas y otros síntomas neurológicos: son especialmente comunes en pacientes tratados con morfina. Puede tratarse con psicoestimulantes o con neurolépticos. Otra forma de reducir estos efectos adversos podría ser reduciendo la dosis de analgesia, modificando el fármaco o cambiando la vía de administración. La neurotoxicidad de los opioides se observa con mayor frecuencia en pacientes ancianos ^{3, 5, 17, 28}.
• Depresión respiratoria: el riesgo que tienen los pacientes oncológicos de sufrirla se considera mínimo, ya que el tratamiento a largo plazo con este tipo de fármacos hace que terminen desarrollando tolerancia. En caso de producirse, el fármaco a utilizar para revertirla es la naloxona, ya sea por vía intravenosa o subcutánea. A pesar del bajo riesgo, las personas mayores de 80 años se estima que tienen 8,7 veces más riesgo de sufrirla en comparación con pacientes de entre 16 y 45 años ^{3, 5}.
• Prurito: que puede tratarse con antihistamínicos ⁵.
• Mioclonías: especialmente frecuentes en pacientes con insuficiencia renal. Su tratamiento consiste en la administración de clonazepam y manteniendo una hidratación adecuada ⁵.
• Hiperalgesia: en tratamientos de larga duración puede aparecer este efecto adverso paradójico. Para tratarlo se recomienda disminuir la dosis, rotar a otro opioide y evitar la abstinencia al fármaco ⁵.
• Diaforesis: puede ser tratada con corticoides o anticolinérgicos ⁵.
• Retención urinaria: el único método para revertirla es practicando un sondaje vesical ⁵.

Rotación, dosis de rescate y ajuste de dosis de los opioides:

En ocasiones, cuando un paciente está a tratamiento con opioides, se hace necesaria la rotación, que se define como el cambio de un opioide hacia otro, y puede requerirse porque el dolor no está siendo bien manejado con el opioide actual, por lo que la dosis se va aumentando y el intervalo entre dosis disminuyendo, o porque el paciente no es capaz de tolerar los efectos adversos del fármaco, posiblemente en relación con la acumulación de metabolitos tóxicos, por lo que la rotación permitiría reducir la toxicidad manteniendo el poder analgésico del tratamiento. Para cambiar de un opioide a otro se establece la equipotencia analgésica entre el opioide antiguo y el nuevo. Tras ello, se inicia la administración del nuevo opioide, con una dosis inicial que sea 2/3 de la dosis equipotente previamente calculada, modificándose posteriormente en función de la respuesta ^{5, 21, 15}.

Los opioides con un buen control y seguimiento del tratamiento no suelen producir dependencia psicológica en el paciente. En cambio, la dependencia física sí puede ser más común, por lo que deben evitarse las retiradas bruscas ¹².

Puede ocurrir que el paciente sufra agudizaciones del dolor base, para las cuales se deberán pautar dosis de rescate. La dosis de rescate se calcula sobre la dosis total diaria, siendo esta dosis un 10-15% de la empleada en 24 horas en el caso de la morfina. Esta dosis, sea por la vía que sea, podría ser administrada cada hora hasta un adecuado manejo del dolor ^{5, 17}.

En el caso de que el paciente necesitara más de tres dosis de rescate en un día se haría imperativo ajustar la dosis diaria. Este ajuste se hará incrementando en un 25 a un 50% la cantidad total de morfina de un día, repartiéndola luego en las horas que se crean necesarias. Tras tal ajuste será muy importante reevaluar al paciente, investigando las causas por las que se hace difícil tal control del dolor, así como los posibles efectos adversos que puedan surgir tras el aumento de la dosis ^{5, 17}.

Atendiendo a un estudio anteriormente mencionado, el cual se publicó en la revista Annals of Oncology ³², los pacientes con morfina requirieron menos aumento de la dosis que los pacientes con fentanilo transdérmico, así como el medicamento que menos rotaciones precisó fue la oxicodona.

Tratamiento no farmacológico

Además del tratamiento farmacológico, para el dolor oncológico pueden utilizarse una serie de terapias no farmacológicas, pudiendo ser también muy útiles en casos de dolor irruptivo ¹⁷.

Una de ellas es la radioterapia, especialmente útil cuando hay dolor ocasionado por metástasis óseas, pudiendo utilizarse también cuando la metástasis alcanza tejidos blandos o hay compresión del sistema nervioso ⁵.

La vertebroplastia, por otro lado, se aplica en pacientes que sufren fracturas vertebrales a causa de compresión neoplásica ⁵.

Las ortesis pueden funcionar como analgésicos funcionales. La definición de ortesis es la de «dispositivo adaptado externamente para modificar las características estructurales y funcionales de los sistemas neuromuscular esquelético«. Puede ser especialmente útil en pacientes con lumbalgia asociada a metástasis óseas ³³.

Por otro lado, la ablación por radiofrecuencia consiste en aplicar una corriente alterna percutánea de alta frecuencia a través de un electrodo, conduciendo energía térmica en las lesiones tumorales. Es útil cuando el tratamiento con radioterapia o cirugía no fue efectivo o no fue posible realizarlo ⁵.

Entre las técnicas neuroablativas destacan cordotomía o la ablación del trigémino. Este tipo de técnicas se incluyen en el quinto escalón ^{5, 17}.

La cirugía paliativa es de carácter invasivo y está especialmente indicada para tratar las complicaciones del cáncer avanzado, como la obstrucción intestinal o la compresión de médula espinal ⁵.

Una opción más agresiva es la administración de agentes líquidos en dosis tóxicas (como alcohol o fenol), calor por radiofrecuencia o con compresas o bolsas térmicas, o frío, denominado crioneurolisis. La crioterapia reduce los mediadores químicos relacionados con el dolor a causa de la vasoconstricción. La utilización de líquidos permite un efecto más extenso y duradero, como la fenolización de nervios intercostales, que la aplicación de frío o calor, que queda más relegada a lesiones específicas ^{5, 10, 12, 17}.

Pueden considerarse también técnicas como la infiltración (medicación antiinflamatoria asociada a un anestésico local) o el bloqueo de nervios periféricos (administrando anestésico local o corticoides en el recorrido de un nervio del cual se considera que se deriva el dolor) ^{18, 21}

Terapias como el masaje o la acupuntura no han demostrado su eficacia en pacientes con dolor oncológico, habiendo poca bibliografía que respalde que su uso sea beneficioso ^{12, 13}.

Por último, se puede recurrir a la terapia psicológica. Se ha demostrado que las terapias cognitivo-conductuales pueden disminuir la sensación de angustia y discapacidad que produce el dolor oncológico. Además, puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento. Asimismo, la utilización de técnicas de distracción (escuchar música, por ejemplo) puede reducir la ansiedad asociada al tratamiento y al propio dolor, si bien en dolores de carácter moderado o intenso este tipo de técnicas se presentan menos útiles. En este sentido, proporcionar un ambiente calmado y tranquilo, evitándole lo más posible situaciones estresantes puede influir positivamente en el alivio del dolor ^{4, 5}.

Tratamiento del dolor irruptivo

Es importante determinar cuándo el paciente sufre dolor irruptivo, ya que el tratamiento farmacológico aplicable es específico. Este tratamiento debe ser, siempre que sea posible, etiológico, y en cualquier caso sintomático, además de que debe adaptarse a la fisiopatología del dolor. El analgésico utilizado para estos casos debe tener potencia analgésica elevada, instauración del poder analgésico rápida, duración corta, pocos efectos secundarios y facilidad de uso y autoadministración ^{12, 17}.

Se ha estudiado la eficacia del fentanilo para el tratamiento de los episodios de dolor irruptivo, demostrándose que reducía en un 33 a 50% la intensidad del dolor. El fentanilo en pulverizador nasal presentó una reducción significativamente superior del dolor frente al fentanilo presentado en forma de aplicador bucal. Por lo general presenta buena tolerancia ²⁴.

Un estudio realizado por la SED ²³ concluyó que el principal requisito que los profesionales consultados consideraban para el tratamiento del dolor irruptivo era que el tiempo entre la administración del medicamento y el inicio de la acción analgésica fuera menor de 15 minutos, seguido de que la duración del efecto analgésico del fármaco utilizado esté comprendida entre una y dos horas. La principal vía recomendada por este grupo de profesionales consultados es la transmucosa, seguida de la parenteral y la oral. Recomendaron también la creación de protocolos donde se especifique el manejo del dolor irruptivo.

CONCLUSIONES

• El dolor oncológico tiene una gran incidencia y prevalencia a nivel mundial.
• El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y que más afectan a la calidad de vida de los pacientes.
• Existe gran multitud de métodos para valorar el dolor, si bien ninguno es totalmente eficaz por sí mismo.
• Hay un gran abanico de posibilidades para tratar el dolor oncológico.
• El tratamiento farmacológico del dolor oncológico es el más utilizado y eficaz.

ANEXOS

ANEXO 1: Tabla de DeCS y MeSH

DeCS

Dolor, Manejo del Dolor, Atención de Enfermería, Neoplasias

MeSH

Pain, Pain Management, Nursing Care, Neoplasms

Fuente: Elaboración propia.

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