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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 275
Autor principal (primer firmante): Javier Romanos Pérez
Fecha recepción: 25 de julio, 2023
Fecha aceptación: 22 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 275
Autores:
- Javier Romanos Pérez,
- María Teresa García Castellanos,
- Jara Victoria Badiola Vargas,
- Andrea López Galindo,
- Pablo Calavia Gale
Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza
Resumen
El dolor femoropatelar es una patología muy común, especialmente entre corredores. El síntoma fundamental es un dolor en la zona anterior de la rodilla que se intensifica con las actividades que implican una flexión en carga de esta.
El examen físico del paciente es fundamental para el diagnóstico y aunque las radiografías no son completamente necesarias nos pueden servir para descartar otras patologías.
El tratamiento inicial incluye reposo, crioterapia, AINES y fisioterapia dirigida a fortalecer los músculos de la rodilla, flexores de cadera y del tronco.
La cirugía se considera solo cuando fracasa el tratamiento conservador llevado a cabo de forma estricta durante al menos 6 meses.
Palabras clave: Dolor femoropatelar, dolor anterior de rodilla, diagnóstico, tratamiento
Introducción
El dolor femoropatelar se caracteriza por un dolor anterior en la rodilla, detrás o alrededor de la rótula (también se le conoce como síndrome femoropatelar, dolor anterior de rodilla, rodilla del corredor o condromalacia patelar).
Suele referirse como un dolor de inicio insidioso que normalmente no se relaciona con ningún traumatismo, pero que se exacerba en condiciones de mayor tensión de la articulación femoropatelar y/o en actividades en las que hay una mayor frecuencia o duración de carga a nivel de la articulación femoropatelar.
El dolor femoropatelar no se suele presentar cuando no existe carga sobre la articulación, como, por ejemplo, mientras dormimos, estamos tumbados o descansando.
Es frecuente en corredores y no parece ser autolimitada, sino que puede persistir de forma crónica si los factores que contribuyen a su desarrollo no se reconocen y abordan adecuadamente.
Epidemiología
El dolor femoropatelar es una patología común con una prevalencia en la población general de un 22.7%.
Es particularmente frecuente entre corredores, representando una de las más comunes o incluso la lesión musculoesquelética más relacionada con el deporte de correr.
Tiene una clara predilección por las mujeres con unas tasas de prevalencia e incidencia que son 2 o 3 veces mayores en mujeres que en hombres.
Clásicamente, se ha considerado como una patología de pacientes jóvenes, pero algunos trabajos recientes han demostrado unas tasas de dolor femoropatelar similar entre mayores y menores de 40 años.
Causas
Las causas exactas del dolor femoropatelar siguen siendo poco comprendidas, sin embargo, representa el resultado final de un aumento de estrés en la articulación femoropatelar.
Clásicamente, se pensaba que una alineación patelar anormal era el principal desencadenante del estrés femoropatelar y del dolor.
Sin embargo, cada vez está más claro que, aunque la alineación femoropatelar, puede ser un factor de riesgo, no es el causante único del desarrollo del dolor femoropatelar.
De hecho, la mala alineación clínica y radiográfica se observa en un cierto porcentaje de pacientes con dolor femoropatelar, pero existen muchas personas con alteraciones en la posición de la patela que nunca desarrollan síntomas de dolor femoropatelar.
Factores de riesgo
Se cree que es una patología multifactorial con una gran variedad de factores que pueden contribuir a su inicio.
Aunque la importancia de estos factores de riesgo por separado es debatible, es más probable que sea la culminación de múltiples condiciones predisponentes que desafían la tolerancia de carga de la articulación y provocan los síntomas.
Es fundamental el conocimiento de estos factores de riesgo, así como su reconocimiento, para poder ofrecer un tratamiento dirigido y poder evitar las recurrencias.
Factores locales de la articulación
- Mal desplazamiento rotuliano o hipermovilidad
- Debilidad de cuádriceps
- Activación vasto medial oblicua retardada
Factores biomecánicos de la extremidad inferior
- Disfunción muscular de la cadera
- Debilidad de la abducción/rotación externa de la cadera
- Deterioro de la resistencia muscular de la cadera
- Exceso de pronación del pie
- Desviaciones de la marcha
- Excesiva aducción de la cadera / rotación interna femoral
- Patrón de pisada del talón
Factores relacionados con el entrenamiento
- Género femenino
- Corredores principiantes
- Incremento brusco de la intensidad o frecuencia del ejercicio
- Inadecuado tiempo de recuperación
- Kilometraje semanal excesivo
- Excesivo trabajo de pendiente (especialmente descenso)
En un artículo reciente, se identificaron múltiples variables que no predecían el dolor futuro en la articulación femoropatelar, pero la debilidad del cuádriceps en militares y la mayor fuerza de cadera en adolescentes se apreciaron como factores de riesgo del dolor femoropatelar.
Diagnóstico
El dolor femoropatelar es un diagnóstico clínico, basado en los síntomas de dolor anterior de rodilla exacerbado por actividades que sobrecargan la articulación femoropatelar.
No hay ningún test específico para esta patología. El mejor examen disponible es la aparición de dolor anterior al reproducir la posición de cuclillas.
Otros test propuestos tienen una evidencia limitada que apoya su uso: el dolor femoropatelar es evidente en un 71-75% de los pacientes con dolor o molestia a la palpación de los bordes de la rótula, pero los test de aprehensión tienen una baja sensibilidad y limitada eficacia diagnóstica para el dolor femoropatelar. El examen físico normalmente muestra un rango completo de movilidad.
Además, habrá que prestar especial atención a la presencia de deformidades o alteraciones en el miembro inferior, como genu varo, genu valgo, excesiva pronación del pie, laxitud generalizada, excesiva rotación interna del fémur o excesiva aducción de la cadera, entre otros.
Como el dolor femoropatelar anterior tiene un diagnóstico clínico, las pruebas de imagen tienen una utilidad limitada, fundamentalmente descartando otros diagnósticos. Sin embargo, las radiografías de la rodilla son la primera línea de estudio.
Una radiografía axial realizada con la rodilla a 30º o 45º de flexión, es ideal para valorar la posición de la rótula en el surco troclear y, por tanto, establecer la presencia de desplazamiento lateral.
Las medidas que se pueden tomar en la visión axial incluyen el ángulo del surco y el ángulo de congruencia de Merchant.
La proyección lateral nos sirve para valorar la altura de la rótula. Las medidas que se utilizan para ello son el índice de Insall-Salvati y el índice de Blackburne-Peel.
Las investigaciones que han estudiado la relación entre estas medidas y el dolor femoropatelar anterior han mostrado resultados variables.
Tratamiento
El tratamiento puede ser todo un reto, con una tasa de síntomas persistentes reportada de hasta un 91% de los pacientes con dolor femoropatelar después de un seguimiento extenso.
El manejo inicial debe ser conservador mediante tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios, modificación de la actividad física y programas de rehabilitación basados en los factores de riesgo presentes en cada individuo.
Se han publicado muchas revisiones del tratamiento del dolor femoropatelar, pero existe una gran variabilidad entre las intervenciones estudiadas, los criterios de inclusión, los métodos estadísticos, y variables resultado.
Los metaanálisis más recientes nos informan de un potencial efecto del ejercicio para mejorar alteraciones biomecánicas de la rodilla, así como un potencial efecto positivo del ejercicio sobre el no tratamiento.
Existe una evidencia contradictoria respecto a la influencia de las ortesis y el taping o cintas.
Sobre todo, existe un consenso sobre la falta de evidencia suficiente que apoye un tratamiento específico en el manejo del dolor femoropatelar.
Los consensos de expertos proponen la utilidad de un abordaje multimodal que lleve a cabo una combinación de intervenciones dirigidas según el perfil de riesgo individual de cada paciente.
En una revisión sistemática reciente en la que se analizaron 37 ensayos clínicos randomizados y los resultados fueron interpretados desde el punto de vista de la importancia clínica de los efectos, solamente 7 estudios fueron capaces de demostrar un resultado clínicamente significativo, entendido, como una disminución en el nivel de dolor de más de 15 puntos en la escala VAS.
El problema era que estos estudios tenían unos tamaños muestrales pequeños, por lo que es difícil proporcionar recomendaciones clínicas fuertes.
Para algunos pacientes, el dolor puede ser muy prolongado en el tiempo a pesar de la persistencia y adherencia al tratamiento rehabilitador. En estos casos, se pueden probar otros tratamientos como antiinflamatorios no esteroideos o programas de restricción del movimiento.
El tratamiento quirúrgico se puede valorar cuando existe una lesión claramente identificable y si el paciente no mejora después de una adherencia estricta al tratamiento conservador durante más de 6 meses.
Por lo general, se sigue un enfoque de un tratamiento personalizado según las necesidades individuales de cada paciente, lo que, junto con la selección del paciente, es importante para garantizar un resultado exitoso con complicaciones mínimas.
Además, para valorar la cirugía debe existir una desalineación (ángulo Q anormal o distancia TT-TG aumentada), retináculo lateral estrecho o lesiones del cartílago articular.
La artroscopia suele ser usada en primer lugar para localizar y cuantificar las lesiones condrales, aislar y desbridar flaps condrales, identificar y resecar plicas o descartar otras patologías intraarticulares.
La liberación del retináculo lateral se indica cuando existe un retináculo lateral verdaderamente apretado y sintomático.
Aunque es técnicamente simple, ha ido perdiendo popularidad como técnica aislada ya que no tiene efectos duraderos. La realineación del tubérculo tibial es un procedimiento mejor para descargar la zona lateral de la articulación femoropatelar.
En pacientes sintomáticos con un ligamento patelofemoral medial insuficiente, se puede reconstruir con múltiples técnicas.
Sin embargo, existen múltiples controversias respecto a la selección de injerto, fijación, posición y tensión, y tampoco hay consenso respecto al mejor abordaje.
La localización anatómica del injerto es la ideal. Una revisión sistemática reciente informaba de una tasa de complicaciones del 26.1%.
Conclusiones
El dolor femoropatelar es una de las causas más frecuentes de dolor anterior de rodilla con una prevalencia de en torno a un 20-25%. Se cree que se trata de una patología multifactorial en la que la rótula está capacitada para soportar ciertas cargas, que cuando se sobrepasan aparece el dolor.
La historia clínica y la exploración física son el pilar para el diagnóstico de la patología femoropatelar, por encima de cualquier prueba complementaria.
El tratamiento inicial debe ser prácticamente siempre el tratamiento conservador.
Solamente cuando ha fracasado el tratamiento conservador mediante una rehabilitación dirigida, personalizada y estricta se puede plantear el tratamiento quirúrgico, especialmente si existen desalienaciones a nivel de la extremidad, lesiones condrales o cuando existe un alerón lateral tenso.
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