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Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso

Resumen

El presente estudio destaca un caso de tuberculosis miliar en el cual el término de miliar hace referencia a la observación en la anatomía patológica de la superficie del pulmón de pequeños nódulos blanquecinos similares a semillas de mijo. Pero hoy en día el término es usado para denominar las formas progresivas y ampliamente diseminadas de una tuberculosis. Se produce por una diseminación hematógena a múltiples órganos y puede ser resultado de una primoinfección (niños) o bien por reactivación de algún foco latente. Es una forma de presentación grave, que afecta fundamentalmente a ancianos, malnutridos y pacientes con alteración de la inmunidad celular como infectados por VIH, enfermedad renal crónica, trasplantados de órgano sólido y en tratamiento con anti TNF. (De et al., 2015)

PALABRAS CLAVE:

Tuberculosis miliar, ancianos, enfermedad renal crónica (ERC).

Autores: *Med. Luis Alberto Valle Imaicela ** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez *** Med. Diego Fabián León Ojeda**** Med. Julio César Peña Córdova ***** Med. Jaime Alfredo Rodríguez Soto. ****** Med. Stephanie Michelle Murillo Cárdenez. *******Med. Juan Carlos Poma Chalan.

* Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Especialista en Medicina Interna. Maestría en diabetes en la Universidad San Francisco de Quito, Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.

*** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Medico Traumatólogo. Docente en la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.

*****Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

***** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

******Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

******* Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

Autor para correspondencia: Cristian Alfonso Galarza Sánchez, Dirección postal: 110101 Loja, Ecuador.

La tuberculosis se considera la causa más frecuente de muerte producida por un solo agente infeccioso. El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar no siempre es posible mediante los métodos convencionales debido al lento crecimiento del bacilo y a la naturaleza paucibacilar de las muestras, por lo que es necesario recurrir a las técnicas moleculares. El riesgo de tuberculosis, así como la mortalidad, aumenta en los pacientes con infección por HIV (*), en quienes el compromiso extrapulmonar es más frecuente. (Jurado, Murcia, Hidalgo, Leguizamón, & González, 2015)

HIV, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana – virus aislado en 1.984 por Robert Gallo (Institute of Human Virology – University of Maryland) con el nombre HTLV III.

La tuberculosis miliar es una rara presentación de tuberculosis extrapulmonar en pacientes inmunocompetentes. Aunque puede presentarse a cualquier edad, tiene una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos. Presenta una clínica inespecífica, donde la fiebre de larga evolución es el dato más característico. Para el diagnóstico es muy útil el patrón radiológico miliar, aunque debe intentarse una confirmación microbiológica en muestras respiratorias, sangre o líquido cefalorraquídeo. Un rápido diagnóstico e inicio de tratamiento reducen el riesgo de mortalidad de esta enfermedad con todavía alta letalidad. Presentamos el raro caso de una tuberculosis miliar en una paciente joven e inmunocompetente como causa de fiebre de larga evolución. (M. Fontana-Campos, S. Alarcón-Frutos, 2008)

Los síntomas de la tuberculosis miliar pueden ser inespecíficos y difíciles de identificar. Incluyen pérdida de peso, fiebre, escalofríos, debilidad, malestar general y dificultad para respirar. Si la infección afecta la médula ósea, puede causar anemia grave y otras anomalías de la sangre, que hacen pensar en una leucemia.

Si las bacterias se liberan de forma intermitente a la circulación sanguínea a partir de una lesión oculta, la persona afectada puede sufrir fiebre oscilante y perder peso gradualmente hasta consumirse.

El Mycobacterium tuberculosis alcanza la columna por vía hematógena o a través de los linfáticos prevertebrales. La lesión produce una destrucción vertebral progresiva que ocasiona al paciente un dolor continuo. Esta puede evolucionar desfavorablemente si no se diagnostica precozmente y ocasionar graves deformidades en la columna e importantes lesiones medulares. (De et al., 2015).

Paciente masculino, de 73 años de edad, viudo, de raza mestiza, con antecedentes patológicos de Enfermedad renal de 3 meses de evolución con tratamiento que paciente no específica, meniscopatía derecha con 2 meses de evolución sin tratamiento, y Tumor en columna diagnosticado hace una semana sin tratamiento, acude al Hospital General “Isidro Ayora” Loja, por presentar desde hace aproximadamente 1 año y con causa aparente de caída, hace 5 o 6 años aproximadamente, presenta dolor en articulación de la rodilla derecha, este se agrava hace 6 meses, el dolor es de gran intensidad, se irradia a región sacra, este se exacerba a la movilización del paciente, para lo cual se administra analgésicos sin especificar nombre o dosis del fármaco.

Paciente también refiere que hace 5 meses, presenta pérdida de peso de manera involuntaria, aproximadamente de 10kg, además de polaquiuria, disuria, disminución del chorro urinario. Concomitantemente refiere que hace 48 horas presenta alza térmica no cuantificada y tos seca. Al momento el paciente no realiza deambulación por el exacerbamiento del dolor de la articulación de la rodilla derecha.

Paciente no refiere antecedentes quirúrgicos, ni alergias conocidas, tampoco refiere antecedentes familiares de importancia.

Dentro de los hábitos personales no patológicos refiere una alimentación balanceada tres veces al día, una diuresis de 6 a 7 ocasiones en 24 horas y una catarsis de 2 ocasiones en el día; en los hábitos patológicos el paciente refiere ingesta de bebidas alcohólicas desde los 26 años, con una frecuencia de cada 15 días, y no refiere consumo de tabaco o drogas, así tampoco refiere automedicación.

Examen Físico

Signos Vitales

Medidas Antropométricas

Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, con facies álgica e intranquilo. Piel con turgencia conservada, examen neurológico normal, con un valor 15/15 en la escala de Glasgow.

Evolución

Paciente al momento hemodinámicamente estable, durante su hospitalización es manejado con Isoniacida, Rifampicina 2 tabletas de lunes a viernes, Etambutol 4 tabletas el lunes, miércoles y viernes; y Pirazinamida 5 tabletas el lunes, miércoles y viernes, se mantiene una hidratación de acuerdo a los lineamientos Solución salina al 0,9% 1000ml por IV a 60ml/h, mantiene una dieta hipoproteica hipercalórica, proteínas de nutrición enteral 2 tiempos cada 8 horas, complejo B un comprimido diario.

Paciente presenta mejoría, por lo cual es dado de alta del servicio de medicina interna del Hospital General “Isidro Ayora” Loja.

Ver: Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso, al final del artículo

INTERCONSULTA A TRAUMATOLOGÍA: Paciente después de ser valorado por traumatología colabora los siguientes diagnósticos: osteopenia, sacroileitis a descartar mal de Pott.

Rx. Columna Lumbar: Severa rotoescoliosis de convexidad derecha, inversión de la lordosis. Alineamiento normal, Lumbarización de S1. Espacios intercorporales L3-L4 disminuido a considerar compromiso discal. Cuerpos vertebrales con picos osteofíticos anteriores. Signos de sacroileitis izquierda. Disminución de la mineralización ósea.

Ver: Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso, al final del artículo

Rx: Rodilla Derecha

Se observan osteofitos marginales hacia los cóndilos femorales, platillos y espinales tibiales y hacia el polo superior e inferior de la rótula. No se evidencian otras lesiones osteoperiostáticas ni de los tejidos blandos. No se observa lesión traumática reciente o antigua. Conclusión: Gonartrosis

Ver: Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso, al final del artículo

Eco Pélvico

Riñón derecho que mide 8.2x 4.8 cm, parénquima de 1.3 cm, buena relación cortico medular, no dilatación, no litiasis. Riñón izquierdo que mide 10.1x 5.9 cm, parénquima de 1.1 cm, buena relación corticomedular, no litiasis, no dilatación.

Vejiga con adecuada repleción, paredes gruesas, de 1 cm no imágenes ecogénicas ocupativas en su interior, volumen premiccional 133cc.

Orina residual: 133cc

Próstata que mide 4.2*5.6*4.5 para un volumen de 56 gramos, ecogenicidad conservada.

ID: HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Ver: Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso, al final del artículo

Rx tórax PA lateral

Resultados de placa en decúbito: Tráquea central. Silueta cardiaca no valorable. Aorta elongada. Signos de hiperclaridad pulmonar. No se evidencian consolidaciones neumónicas. Ángulos costo y cardiofrénicos libres.

Ver: Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso, al final del artículo

Rx de pelvis ósea o cadera AP

Resultados: Densidad ósea adecuada. No hay signos de lesión ósea traumática. Esclerosis de techos acetabulares. Espacio coxofemoral bilateral conservado. Partes blandas sin datos patológicos.

Química

Proteínas Totales       

Hematología y Coagulación

Frotis de Sangre Periférica 

Uroanálisis

Microbiología

Líquidos Cito/Bac

Características de líquido

Diagnóstico

Tratamiento

El paciente presenta un clearance de creatinina de 30 por ende, las dosis enfocadas al esquema de tratamiento 1 de tuberculosis son:

  1. Isoniacida 5 mg/kg c/24h; 2 tabletas de lunes a viernes.
  2. Rifampicina 300 a 600 mg c/24h; 2 tabletas de lunes a viernes.
  3. Etambutol 12 a 25 mg/kg c/ 34h – 48h; 4 tabletas lunes, miércoles y viernes.
  4. Pirazinamida 25 mg/kg c/24h: 5 tabletas lunes, miércoles y viernes.
  5. Solución salina al 0.9% 1000ml por IV

Discusión

Hablamos de un caso clínico de tuberculosis extra pulmonar, en un paciente de 73 años de edad, con datos clínicos, de imagen y microbiológicos que confirmaron su diagnóstico y posteriormente a su tratamiento.

El diagnóstico de tuberculosis vertebral es característicamente tardío, con tiempos promedios de más de tres meses (GL Mandell, 2010) (Danza A, 2007) , esto debido a que los síntomas son inespecíficos, existe demora por parte del paciente en acudir a la consulta, el índice de sospecha clínica es bajo, la eficacia de estudios complementarios es, algunas veces poco accesible, y en determinadas ocasiones se requiere imágenes de mayor resolución o técnicas invasivas para la confirmación de un caso. Como resultado, todas estas circunstancias implican que el paciente tenga secuelas neurológicas que limiten su autonomía motora de manera irreversible y progresiva en el curso de la enfermedad (GA., 2011).

El dolor lumbar y el dolor articular en la rodilla derecha se destacan como principales en nuestro paciente. Según (Trecarichi EM, 2012) el dolor lumbar invalidante es el síntoma reportado como el más frecuente en todas las series analizadas, relacionado al espasmo de los músculos paravertebrales y rigidez de la columna. La fiebre, al igual que en el 60% de los casos analizados en este estudio estuvo ausente como el resto de síntomas respiratorios. El paciente además presenta una gran repercusión del estado general y el adelgazamiento marcado (10Kg) desde la aparición del cuadro.

La topografía lumbar y dorsal coincide con la reconocida con mayor frecuencia en las distintas series abarcando más del 80% de los casos atribuyéndose a la diseminación hematógena o linfática desde topografías mediastinales y pleurales adyacentes (Danza A, 2007) (Diego Graña, 2015).

En este caso, se tomó en cuenta principalmente el compromiso de los cuerpos vertebrales con afección secundaria del disco intervertebral. A diferencia de lo que sucede en las infecciones piógenas donde el compromiso discal se da desde el inicio y en forma mayoritaria comprometiendo el cuerpo vertebral posteriormente (GA., 2011). La afectación en más de un sitio vertebral a distancia descrita en 7 a 25% de los casos de compromiso por gérmenes específicos no se comprobó en nuestra experiencia donde la topografía fue adyacente, en dos y tres cuerpos con el disco intervertebral correspondiente (Diego Graña, 2015).

Dado que el paciente en un inicio recibió atención centrada en el dolor articular de la rodilla derecha, se le realizó en algunas ocasiones la valoración imagenológica por Rx y RMN, solicitada como primera línea diagnóstica. Posteriormente se procedió con los estudios de imagen vertebrales, mismos que contribuyeron a la sospecha clínica de tuberculosis, lo que también permitió localizar y evaluar la extensión del compromiso osteoarticular de las estructuras mencionadas.

La RMN se ha vuelto una técnica de inestimable valor al guiar la punción para obtención de muestra microbiológica de baciloscopía, tal como se realizó en el caso expuesto (Diego Graña, 2015), por cuanto es actualmente el estudio de elección con capacidad de objetivar el compromiso del espacio epidural y médula, compromiso de disco y espacio intervertebral, disminución de la densidad ósea y erosión de los platillos vertebrales. (GL Mandell, 2010)

Finalmente, la confirmación absoluta del diagnóstico se realiza por el estudio microbiológico de la muestra obtenida por punción con aspiración por aguja fina o biopsia quirúrgica en caso de requerirse, sin diferencias en el rendimiento entre ambas técnicas. El estudio anatomopatológico orientará con la presencia de granulomas, tejido necrótico caseoso rodeado por linfocitos y células gigantes de Langhans siendo sugestivo en más del 90% de los casos. (Danza A, 2007). Adicionalmente, al encontrarse un concomitante compromiso renal en el presente caso, se opta por aplicar una baciloscopía de orina. El cultivo confirma Mycobacterium tuberculosis en la muestra obtenida por punción ósea y en orina. La prueba de detección de VIH resultó negativa, lo que es importante destacar ya que la mayoría de los casos reportados son la combinación de las 2 enfermedades de manera conjunta.

El tratamiento con antifímicos se inició inmediatamente luego de la confirmación del agente patógeno según el esquema nacional de fármacos antituberculosos del Ministerio de Salud Pública, mismos que fueron acoplados al índice de depuración de creatinina (DCr<30) del paciente, dada su función renal disminuida, usando Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. La ausencia de complicaciones mecánicas permitió prescindir de técnicas quirúrgicas de estabilización.

Conclusión

La tuberculosis causada por bacterias que se propagan por el aire, de una persona a otra, si no se trata adecuadamente, puede ser mortal, puede que las personas infectadas por bacterias de la tuberculosis, y que no estén enfermas, necesiten tratamiento para prevenir la enfermedad de tuberculosis en el futuro. Se debe conocer de la enfermedad a reconocer los síntomas de la enfermedad de tuberculosis y averigüe si tiene riesgo de contraerla. En el caso del paciente al que refiere este caso causo confusión al diagnóstico final debido a que acompañada a la tuberculosis pulmonar existieron muchos más factores que alteraban y hacían más difícil el diagnóstico. Diagnóstico que se determinó después de realizar los exámenes de laboratorio correspondientes, como los exámenes de laboratorio que nos guiaron a un diagnóstico definitivo, permitieron dar tratamiento correcto.

Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso

Anexos – Dolor articular, pérdida de peso. A propósito de un caso

Conflictos de interés

Este caso clínico tiene relevancia diagnóstica y clínica ya que el manejo de tuberculosis (TB), suele ser de difícil diagnóstico, debido a la sintomatología que presenta y a los diagnósticos diferenciales que se deben realizar, la TB requiere la valoración de la baciloscopia como indicador para esta patología. La edad, los antecedentes del paciente, así como el inadecuado diagnóstico dificulta el tratamiento temprano del paciente y la evolución de TB a un estado diseminado. El periodo de incubación de la TB varía desde semanas a años por lo que su desarrollo depende del sistema inmunológico del paciente y cómo este responda. La presentación de este caso evidencia que con un diagnóstico diferencial y estudios apropiados se puede llevar a emplear la terapéutica más adecuada para el paciente, disminuyendo el desarrollo de la enfermedad y sus secuelas.

Por tal razón, este artículo es interesante ya que se enfoca en el adecuado diagnóstico diferencial de TB, su manejo clínico y su empleo terapéutico adecuado, los que si no se realizan a tiempo pueden provocar diseminación de la enfermedad y un daño emocional al paciente debido a diagnósticos erróneos que provocan un impacto en la vida del paciente.

Referencias

De, A., Vergara, C., Pedro, S., Barrios, J., Félix, F., & Pérez, G. (2015). Diagnóstico por imágenes de tuberculosis vertebral. Presentación de un caso Diagnosis by images of vertebral tuberculosis. A case report, 303–308.

Jurado, L. F., Murcia, M. I., Hidalgo, P., Leguizamón, J. E., & González, L. R. (2015). Diagnóstico genotípico y fenotípico de tuberculosis ósea y miliar en un paciente positivo para HIV en Bogotá, Colombia, 8–15.

M. Fontana-Campos, S. Alarcón-Frutos, L. G. (2008). tuberculosis miliar en un paciente inmunocompetente. a propósito de un caso. SITUACIONES CLÍNICAS, 34(10), 524–526.

Danza A, C. C. (2007). Mal de Pott: análisis de un caso clínico y puesta al día del tema. Arch de Med Interna, 63-66.

Diego Graña, C. P. (2015). Espondilodiscitis tuberculosa: uso de los exámenes complementarios con una nueva perspectiva. Archivos de Medicina Interna, 18-22.

GA., G. S. ( 2011). Espondilodiscitis tuberculosa. Dificultades diagnósticas. Reporte de 11 casos y revisión del tema. . Archivos Instituto Neurológico, 14(2).

GL Mandell, J. B. (2010). Principles and practices of nfectious disease. ELSEVIER.

Trecarichi EM, D. M. (2012). Tuberculous spondylodiscitis: epidemiology, clinical features, treatment and outcome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. , 58-72.

Zarranz, J. J. (s.f.). Neurología. Baracaido: Elsevier.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis. Guía de Práctica Clínica. Segunda Edición. Quito. Dirección Nacional de Normatización; 2018. Disponible en: http://salud.gob.ec

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