Tumores cutáneos: melanoma. Carcinoma de células basales. Carcinoma de células escamosas

https://doi.org/10.58842/GICZ7829

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 368.3

Autor principal (primer firmante): Alina de los Ángeles Zambrano Alcívar

Fecha recepción: 15 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 27 de agosto, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 368.3

Autores:

1. Alina de los Ángeles Zambrano Alcívar a
2. Janneth Nataly Guarnizo Leiva b
3. Sara Elizabeth Calderon Loja c
4. Mishel Estefanía Carrillo Terán d
5. Cristian Manuel Delgado Vera e
6. Evelyn Paulina Chancusig Guamaní f

1. Médico General, Consultorio Privado, Manabí, Ecuador.
2. Médico Residente, Hospital Carlos Andrade Marín, Pichincha Ecuador.
3. Médico Residente, Hospital General Teófilo Dávila, El Oro, Ecuador.
4. Médico General, Centro de Salud “El Priorato”, Ibarra, Imbabura.
5. Médico Residente, Hospital General Teófilo Dávila, El Oro, Ecuador.
6. Médico Residente, Hospital del IESS Quito Sur, Pichincha, Ecuador.

Categoría profesional:

Medicina Interna- Dermatología. Oncología.

Resumen

Es cáncer de piel es un crecimiento anormal de las células que componen la superficie de la piel. Más de 5 millones de nuevos casos de cáncer de piel no melanoma se producen anualmente en Estados Unidos, el 80% de los carcinomas de células basales y 20% de células escamosas.

Las causas son multifactoriales; genéticos, ambientales, hormonales y nutricionales ³¹. Factores ambientales como la alta exposición a la radiación ultravioleta, radiación ionizante y exposición al arsénico.

Siendo la radiación ultravioleta el principal factor de riesgo. Actualmente las estrategias más empleadas para tratar el cáncer de piel son; la cirugía de Mohs, crioterapia, radioterapia y en estadios avanzados la quimioterapia y la inmunoterapia ¹¹.

Palabras claves: Tumores cutáneos, Melanoma, Prevención.

Introducción

La piel es el órgano más grande del cuerpo, que cubre aproximadamente el 16% del peso corporal y cumple con una función protectora, histológicamente cuenta con varios tipos de células que trabajan de manera independiente y colaborativa.

El cáncer de piel es un crecimiento anormal de las células que componen la superficie de la piel ¹⁴. Los carcinomas pueden ser de dos tipos; cáncer de piel tipo melanoma (MSC) y cáncer de piel no melanoma (NMSC), estos últimos se clasifican en carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma espinocelular (CEC) que comprenden la mayoría de los cánceres de piel y representan el 80% y 10% respectivamente ^25-30-35.

Según datos estadísticos de la OMS, el cáncer es una de las primeras causas de muerte en la mayoría de los países antes de los 70 años, sin duda una barrera que acorta la esperanza en la población. La incidencia de todos tipos de cáncer va en aumento, uno de cada tres es cáncer de piel ^4-7-46.

Cada año se diagnostican 5,4 millones casos de cáncer de piel ¹⁰. La Academia Estadounidense de Dermatología (AAD) en el 2022, reveló que todos los días 9.500 personas son diagnosticadas de cáncer de piel ¹¹.

En el 2020 el Fondo Mundial para la investigación del Cáncer (World Cancer Reserch Fund International) informó un total de 1.198.073 casos de cáncer no melanoma y 300.000 casos de melanoma ¹⁴

Los tumores de piel pueden ser benignos o malignos y pueden afectar a cualquier edad. Las causas son multifactoriales; genéticos, ambientales, hormonales y nutricionales ³¹.

Los factores ambientales como la alta exposición a la radiación ultravioleta, radiación ionizante y exposición al arsénico. Otros como la mutación genética, supresión de sistema inmune, la edad, el fenotipo de piel y los antecedentes familiares ^9-11-15-35.

Generalmente tiene alta de curación si se diagnostica a tiempo, pero puede tener una morbilidad significativa, si no se diagnostican y tratan de la forma correcta, en especial en tumores agresivos e infiltrativos ³¹.

Actualmente las estrategias más empleadas para tratar el cáncer de piel son; la cirugía de Mohs, crioterapia, radioterapia y en estadios avanzados la quimioterapia y la inmunoterapia ¹¹.

Objetivo

• Conocer sobre los tumores cutáneos más frecuentes, su epidemiología, clínica y tratamiento.

Métodos

Para la elaboración de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos como Medline, PubMed, Uptodate y Clinicalkey, donde utilizamos palabras claves como “Tumores cutáneos más frecuentes “Melanoma” “Carcinoma de células basales”, “Carcinomas de células escamosas”, “Prevención del cáncer de piel”.

Revisamos múltiples búsquedas, de los cuales seleccionamos únicamente 50 artículos no mayores a 5 años de publicación, con relevancia científica que abarcaban tópicos sobre la epidemiologia, factores de riesgo, clínica y tratamiento de los tumores cutáneos.

Tumores cutáneos

Epidemiología

La piel es el órgano más grande del cuerpo, que cubre aproximadamente el 16% del peso corporal y cumple con una función protectora, histológicamente cuenta con varios tipos de células que trabajan de manera independiente y colaborativa, la capa epidérmica está constituida por el 90% de queratinocitos y 10% de melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel 26-30.

En cambio, desde la epidermis hasta la dermis se encuentran los apéndices epidérmicos como las células epiteliales foliculares, células sebáceas, y células de glándulas endocrinas y apocrinas ²⁶.

Según datos estadísticos de la OMS, el cáncer es una de las primeras causas de muerte en la mayoría de los países antes de los 70 años, sin duda una barrera que acorta la esperanza en la población.

La incidencia de todos tipos de cáncer va en aumento, uno de cada tres es cáncer de piel ^6-13-46. El cáncer de piel es un crecimiento anormal de las células que componen la superficie de la piel, que puede afectar ambas capas; epidermis y dermis ¹⁴.

Cada año se diagnostican 5,4 millones casos de cáncer de piel ¹⁰. La Academia Estadounidense de Dermatología (AAD) en el 2022, reveló que todos los días 9.500 personas son diagnosticadas de cáncer de piel ¹¹.

Las tasas más altas de incidencia se registran en Australia unos 1.500 casos por cada 100.000 habitantes y las tasas más bajas se registran en España con 113 casos por cada 100.000 habitantes ^4-7-25-49.

El aumento de número de casos, según varias investigaciones se podría justificar por el agotamiento de la capa de ozono, ya que existiría una continua exposición a los rayos ultravioletas UV-B y UV-A ⁶.

Los carcinomas de piel a pesar sus programas de prevención y detección temprana son los tumores malignos más comunes en el mundo con una incidencia que va en aumento ³⁵.

Estos carcinomas pueden presentarse de dos maneras; cáncer de piel tipo melanoma (MSC) y cáncer de piel no melanoma (NMSC). A su vez los NMSC se clasifican en carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma espinocelular (CEC) que comprenden la mayoría de los cánceres de piel y representan el 80% y 10% respectivamente ^25-30-35.

En el 2020 el Fondo Mundial para la investigación del Cáncer (World Cancer Reserch Fund International) informó un total de 1.198.073 casos de cáncer no melanoma y 300.000 casos de melanoma ¹⁴.

(Ver Anexos: Gráfico N ° 1: Incidencia del cáncer de piel).

El cáncer de piel es el tumor maligno más común de todo el mundo que afecta a hombres y mujeres de todos los colores de piel ⁴⁶.

Sin embargo, afecta especialmente a pacientes de edad avanzada, con fenotipo de piel más susceptible: piel clara, ojos claros y cabello claro.

Y uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo; la radiación ultravioleta tanto natural o artificial, pues ella provoca mutaciones que inactivan la apoptosis, proceso que trasforma una célula sana en célula cancerosa y que a la final es el causante del 65% de los melanomas y 90% de los cánceres de piel no melanoma ^6-46. (Ver Anexos: Gráfico N ° 2. Afección de la radiación solar en la piel).

Melanoma

Epidemiología

Es considerado el cáncer de piel menos común, pero más mortal por su tendencia a la metástasis hemática y linfática, responsable del 80% de las muertes relacionas con el cáncer de piel ^{5-9-11-17-19-33-38}.

La incidencia más alta de este tipo cáncer se registra en Europa con un 57%, seguido de América del Norte en un 27% y Asia en un 7% ³³.

Un tumor que afecta predominantemente a personas de mediana edad (pues es el segundo cáncer más común entre las mujeres de 15 a 29 años) y ancianos ⁴⁴.

En la mujer ocupa el noveno lugar de los canceres más frecuentes mientras en los hombres el decimotercero ²².

Factores de riesgo

Causado generalmente por la radiación ultravioleta puesto que la intensidad y una exposición mayor a 60 minutos conlleva un aumento de radicales libres en la piel que dañan el ADN de las células ^19-36.

El melanoma surge de los melanocitos con una división incontrolable que causará indudablemente metástasis ¹¹.

En estadios iniciales la lesión será plana y pigmentada limitada a la epidermis y en etapas posteriores el crecimiento será vertical infiltrándose en fibras de colágeno de la dermis ¹¹. (Ver Anexos: Gráfico N ° 3: Progresión del melanoma).

Presentación clínica

Se observa como una mancha oscura de la piel que se presenta predominantemente en la cabeza, espalda y extremidades inferiores, aunque puede desarrollarse en cualquier parte de la piel ^17-34.

Se debe sospechar ante cualquier lesión pigmentada asimétrica, bordes irregulares, color heterogéneo, diámetro mayor 6 mm y extensión en superficie ²².

Histológicamente tiene cuatro subtipos: el melanoma de extensión superficial, melanomas nodulares, lentigo maligno (o melanoma de Dubreuilh) y lentiginoso acral (o acrolentiginoso) ^19-39. Ver Anexos: Gráfico N ° 4: Tipos de melanomas

Tratamiento

El tratamiento para el melanoma incluye; resección quirúrgica,quimioterapia, terapia dirigida, terapia fotodinámica o radioterapia ¹⁷.

Sin embargo, el tratamiento fundamental y más común es la resección quirúrgica del mismo para eliminar los microsatélites y evitar la recidiva.

Los procedimientos dependen las características clínicas y patológicas del tumor con márgenes laterales de seguridad de acuerdo al índice de Breslow; de 0.5 cm para melanomas en situ, de 1 cm para melanomas menores 2 mm y un margen de seguridad de 2 cm para tumores mayores de 2 mm ¹⁷. (Ver Anexos: Gráfico N ° 6: Índice de Breslow). La quimioterapia y la radioterapia son intervenciones adyuvantes para el melanoma metastásico ¹⁷.

Carcinoma de células basales (CBC)

Epidemiología

Es considera la neoplasia epitelial más frecuente en el mundo, representa el 80% de todos los cánceres ^9-20-21-22. Se presenta en 3 millones de personas por año, es el cáncer menos agresivo derivado de los queratinocitos, con una tasa de mortalidad baja, que principalmente ocurre en los pacientes inmunodeprimidos 19-20.

Un tumor de crecimiento lento, con incidencia de metástasis relativamente bajo del 0.1%, pero que, si pueden provocar destrucción local de la piel, tejido subcutáneo, cartílago y hueso cuando su tratamiento es incompleto o tardío ²².

Además, se suele considerar que es un cáncer que solo aparece en personas mayores de 65 años, aunque no es infrecuente que aparezca en personas menores de 50 años ²².

Factores de riesgo

Los pacientes con piel clara, ojos claro, pelo rojo, tendencia a la pecas e incapacidad para broncearse, es el fenotipo de piel que se ve exacerbado por los rayos ultravioletas. La radiación solar es el principal factor de riesgo y se conoce que los rayos UV-B (290 a 320 nm) son más potentes y menos frecuentes (2%) que UV-A para causar carcinoma de células basales (CBC), pues tienen un alto riesgo de secuelas cancerígenas ^2.

Aunque los UV-A son menos potentes son los más frecuentes en la superficie de la tierra y los protectores solares no los bloquean tan bien ²⁴.

Además, los rayos UV-B penetran la epidermis completamente (0.03 a 0.13 mm), incluso puede hacerlo ligeramente en la dermis y originar un foco del nuevo cáncer ⁴⁶.

Clínica

Se presenta como un bulto color carne o una mancha rosada en la piel, especialmente en áreas fotoexpuestas en el 81.9%: cara, cabeza, cuello, brazos, piernas, abdomen y pocas veces en palmas, plantas o mucosa ^19-20.

Sin embargo, en la cara aparece en zonas de sombra: ángulo interno del ojo, párpados, surco nasogeniano o zona auriculomastoidea ²².

Los principales tipos incluyen: nodular, superficial, morfeiforme y pigmentado ^20-21. El nodular, el más común que debuta en forma de pápula rosada, perlada con telangiectasias, que pueden llegar a ulcerarse.

El subtipo superficial se manifiesta como una mácula eritematosa o a veces de color de café o negro bien definida, principalmente en extremidades y tronco, sin embargo, se diagnostica de manera más temprana, generalmente a los 55 años.

El carcinoma de células basales morfeiforme, se presenta como una lesión eritematosa levemente elevada o deprimida, con bordes bien definidos, confundiéndose a veces con una cicatriz o una placa de morfea. Finalmente, el subtipo más inusual el fibroepitelial se manifiesta como una placa eritematosa lisa ^20-34.

Tratamiento

Primero se debe clasificar en tumores de bajo o alto riesgo. Los criterios de alto riesgo son; tamaño mayor a 2 cm, ubicación en zona media de la cara, o en el oído, morfeiforme, larga duración, compromiso neural o perineural ²¹.

Una de las características fundamentales de este tipo de cáncer es que rara vez ocasiona metástasis, sin embargo, es localmente invasivo, por ello erradicar el tumor primario es el objetivo principal del tratamiento.

Para ello contamos con tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos cuya elección depende el tipo de paciente, ubicación del tumor, recurrencia y experiencia del médico.

La cirugía siempre será el tratamiento de elección con una tasa de curación elevada, que varía según el pronóstico.

Actualmente existe la modalidad de la inmunoterapia con interferón intralesional, imiquimod tópico al 5% o la quimioterapia con 5- fluorouracilo ²¹.

También se puede utilizar la radioterapia sobre todo en pacientes que rechazan el diagnostico, cuando exista dificultad en la técnica de resección, en personas menores de 60 años y en carcinomas basocelulares esclerodermiformes ^22.

Carcinoma de células escamosas (CCE)

Epidemiología

Es un tumor maligno que surge de los queratinocitos de la piel y de la mucosa con alta posibilidad de metastatizar comparado con el carcinoma de células basales ^21.

Es el segundo cáncer de piel más frecuente en Estado Unidos ^19-21. El riesgo de metástasis depende del sitio y las características de la lesión; los tumores grandes, profundos y recurrentes tienen un alto riesgo de metástasis, al igual que si se presentan en el labio, oreja, cien y mejilla, por ejemplo, el carcinoma de labio tiene un riesgo de metástasis del 15%

Factores de riesgo

Este tipo de cáncer se lo ha relacionado con la exposición crónica a sol y exposición acumulada, así como a la fototerapia con PUVA (psoraleno más UVA), radiación ionizante, lesiones térmicas crónicas e inmunosupresión crónica ¹⁹. Y también a factores no solares como las sustancias químicas, insecticidas y herbicidas que contengan arsénico o hidrocarburos orgánicos ¹⁹.

Clínica

Las lesiones son de crecimiento lento o asintomática por ello muchos pacientes las pasan desapercibidas ²¹. Se presenta como una protuberancia firme con parches escamosos, causado por una sobreexposición al sol, especialmente en las orejas, cara, cuello, espalda y pecho ¹⁹.

El carcinoma de células escamosas (CCE) in situ proviene de lesiones premalignas como queratosis actínica o queratosis arsénica ²¹.

En cambio, el carcinoma de células escamosas invasivo surge como un nódulo pequeño, firme y de color rojo que puede ulcerarse con aparición de sangrado, exudado mal oliente, una costra o una lesión fúngica, si se ignora este crece horizontal y verticalmente fijándose al tejido subyacente ^21.

El carcinoma verrucoso, un subtipo de carcinoma de células escamosas de bajo grado, y lento crecimiento que aparece en las plantas de los pies, en las nalgas, genitales, cara, cavidad oral, tronco, uñas y extremidades, que se observa como una verruga exofítica. En el pie este cáncer tiende a ser más agresivo y penetra en los tejidos blandos, incluso en los huesos ²¹.

Tratamiento

Los tumores de bajo riesgo se tratan con una incisión estándar que incluya tejido subcutáneo y una resección de márgenes de 4 a 6 mm, con una tasa de recurrencia a 5 años del 7,9% y para tumores de alto riesgo se recomienda cirugía de Mohs con márgenes amplios, con una tasa de recurrencia del 3.1% ^21-23.

La radiación es el tratamiento de primera línea para pacientes adultos mayores con un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas o contraindicaciones para la cirugía o anestesia.

Además, puede ser de gran importancia para tratar tumores localizados en párpados, mejillas, orejas y labios ²¹. Sin embargo, las desventajas son el control ciego del margen y duración prolongada ²¹.

Medidas preventivas

Educar a los pacientes en autoexploración de la piel y la protección contra la exposición de la luz solar son la piedra angular de la prevención del cáncer de piel y se debe iniciar a una edad temprana debido a que los niños están expuestos al sol intensamente, de esta manera se puede reducir el daño acumulado desencadenado por el sol ^{13-21-40-47-50}.

Además, evitar las quemaduras solares, el bronceado intencional y el bronceado en interiores ^10-44. Según datos estadísticos, cada año el 35% de los adultos y 57% de los adolescentes presentan quemaduras solares ⁴⁵.

La protección de la piel se debe realizar con una combinación de ropa y bloqueador solar con un factor de protección solar 30 que sea eficaz contra las longitudes de onda UVA y UVB.

Y para proteger el cuello, orejas y cara se debe usar los sombreros con borde de 360 grados, usar gafas de sol para cuidar los ojos, párpados y piel periorbital.

Pues se ha demostrado en varios estudios que la protección solar reduce el daño del ADN de las células de la piel ^10-45.

Esta protección debe comenzar desde la infancia porque el daño genético inducido por el sol comienza a esa edad ²¹.

Además de recalcar el uso adecuado del protector; antes de la exposición al sol y su aplicación debe ser frecuente ¹⁰.

Según datos de Estados Unidos, 33% de los adultos usan protección solar, 38% usa ropa protectora y 39% busca sombra cuando realiza actividades al aire libre en días soleados ⁴⁵.

Por otra parte, también es importante implementar campañas preventivas del cáncer de piel, para que las personas participen de las misma, campañas efectivas como la de Australia con el lema “SunSmart” que les recuerda a las personas a ponerse camisa, bloqueador, sombrero, gafas de sol y buscar la sombra ⁴⁰.

O la campaña danesa que imparte el mismo mensaje; sombra en las horas de mayor radiación entre las 12 a 3 pm, uso de sombrero y protector solar en áreas expuestas al sol.

El nivel de protección solar, se evalúa por medio del factor de protector solar (FPS), donde en los lugares de sombra es bajo de 2 al 5, a diferencia del uso de textiles; ropa y sombreros ofrecen hasta un FPS teórico del 50 al igual que los protectores solares ⁴⁸.

Parte de prevención del cáncer de piel, incluye la exposición al sol en los momentos adecuados, como las horas picos de luz solar son desde las 10 am hasta las 3 pm se recomienda realizar actividades al aire libre en la primera hora de la mañana, ultima hora de la tarde y primera hora de la noche 11-13-21.

Además, se recomienda un examen de la piel anual, especialmente en adultos mayores y personas con antecedentes familiares de cáncer de piel. Para aquellos pacientes con antecedentes personales el examen se debe realizar cada 4 a 6 meses ²¹.

Conclusiones

1. El cáncer es una neoplasia que el último año se ha registrado un aumento en todo el mundo, tanto es así que uno de cada tres cánceres diagnosticados es un cáncer de piel, otra cifra alarmante que 9.500 casos de cánceres son diagnosticados al día en los Estados Unidos.
   
   
2. Los cánceres de piel más frecuentes son los cánceres no melanoma pues representa el 80% del total, entre ellos el carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas. Los más frecuentes y con menor riesgo de mortalidad por su baja capacidad de metástasis, pero que requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento efectivo para su erradicación.
   
   
3. El principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel, es la exposición crónica y acumulada a la luz solar, pues los rayos ultravioletas dañan el ADN de las células de la piel e inducen una proliferación incontrolable.
   
   
4. La piedra angular de la prevención del cáncer de piel, es la protección de la luz solar, esto se logra con el uso de camisas, sombreros, gafas, uso adecuado del protector solar y búsqueda la sombra en las horas de mayor exposición entre las 12 a 3 pm.

Anexos:

Gráfico N°1: Incidencia de los diferentes tipos de cáncer de piel.

Fuente: Laikova KV. Molecules. 2019. Elaborado: Laikova KV. Molecules. 2019.

Gráfico N°3: Efecto de la radiación ultravioleta en la piel.

Fuente: Lee JW, Photochem Photobiol, 2020. Elaborado: Lee JW, Photochem Photobiol, 2020

Gráfico N°3: Progresión del Melanoma

Fuente: Zeng L, et. al. Mol Cancer. 2023. Elaborado: Zeng L, et.al. Mol Cancer. 202

Gráfico N°4: Distintos tipos de melanomas

Fuente: Qassemyar et. al. Elsevier. 2017. Elaborado: Qassemyar et. al. Elsevier. 2017

Gráfico N°5: Recomendaciones referentes a los márgenes de resección del Melanoma

Fuente: Qassemyar et. al. Elsevier. 2017. Elaborado: Qassemyar et. al. Elsevier. 2017

Anexos – Tumores cutáneos. Melanoma. Carcinoma de células basales. Carcinoma de células escamosas.pdf

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