Tumor de Krukenberg un hallazgo catastrófico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 5–Mayo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 5: 411

Autor principal (primer firmante): Adriana Hernández López

Fecha recepción: 26/04/2024

Fecha aceptación: 08/05/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(5): 411

https://doi.org/10.58842/BSWI7481

Adriana Hernández López

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Autónoma de Chiapas. Ciudad de México. País México.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Morelos Adolfo García Sánchez

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento Cirugía del Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

Antonio Rodríguez Rodríguez

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Ciudad de México. País México

Daniel Fernando Narváez Hernández

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

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Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Brenda Lizeth Herrera Gómez Tagle

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento de Cirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Oliver Guillén Diego

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía del Hospital General

“Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Egresado de la Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca. Ciudad de México. País México.

Resumen

Introducción: los tumores de Krukenberg son lesiones metastásicas de los ovarios, asociados con una agresividad a gran escala y con muy malos resultados. Lo más común es que estos tumores sean de origen gástrico.

Objetivo: presentación de un caso y revisión de la literatura.

Método: femenino de 39 años en el servicio de urgencias con dolor abdominal intenso y datos francos de abdomen agudo, se realiza cirugía de urgencia encontrando ulcera gástrica perforada, con tumores de ovario bilaterales y carcinomatosis.

Discusión: el diagnóstico del tumor de Krukenberg es difícil y en la mayoría de los casos se detecta en forma muy tardía. Se ha buscado el mecanismo de las metástasis del adenocarcinoma gástrico, ya que se desconoce aún. Las pacientes que padecen este tipo de neoplasia tienen una sobrevida muy escasa (3-10 meses) y sólo el 10% de ellas sobreviven a más de 2 años desde el diagnóstico.

Conclusiones: el tumor de Krukenberg tiene una incidencia en extremo rara, se considera como una entidad metastásica que hasta la fecha es difícil en su diagnóstico, ya que es muy tardío y/o por hallazgo; y en ese momento las posibilidades de curación son prácticamente nulas y la muerte del enfermo es inminente.

Palabras clave: Krukenberg. Tumor. Metástasis. Carcinomatosis. Ovario. Úlcera gástrica. Neoplasia.

Introducción

Los tumores de Krukenberg son lesiones metastásicas de los ovarios, asociados con una agresividad a gran escala y con muy malos resultados. Lo más común es que estos tumores sean de origen gástrico. [1] Fue Friedrich Ernst Krukenberg (1871-1946) que lo describe en el año de 1896 por primera vez, “caracterizado por la presencia de células mucosecretoras en forma anillo de sello.”

Después Schlagenhauffer en el año de 1902 puntualiza, que son metástasis de una neoplasia epitelial y que no era un tumor primario del ovario. [2] La OMS define al tumor de Krukenberg como una neoplasia atípica que debe cumplir dos criterios básicos como: una actividad metastásica en ovario caracterizada por la presencia de células en anillo de sello, repletas de mucus y la proliferación pseudosarcomatosa con origen en el ovario, con células típicas del aparato gastrointestinal. [3]

La incidencia es del 2% de todos los tumores del ovario. La localización más frecuente del tumor prima-rio es el estómago y, en segundo lugar, el colon. En un 20-30% se presenta como una recidiva posquirúrgica de mama, pancreatobiliar y apendicular [4]

Las pacientes que padecen este tipo de neoplasia tienen una sobrevida muy escasa (3 a 10 meses) y sólo el 10% de ellas sobreviven a más de 2 años desde el diagnóstico. Su presentación es en mujeres jóvenes de la segunda y tercera década de la vida. [5] En México solo hay publicaciones anecdóticas y sin una estadística epidemiológica real.

Objetivo

Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Método

Paciente femenino de 39 años que se encuentra en el servicio de urgencias, sin comorbilidades ni toxicomanías. Antecedente quirúrgico de apendicectomía y cuatro cesáreas. Inicia su padecimiento actual hace 3 semanas con dolor abdominal de mediana intensidad tipo cólico difuso e intermitente que se acompaña de distensión abdominal, con náuseas sin vómito, anorexia, astenia y adinamia, con pérdida de peso de 10 kilos en el último mes, presenta edema en las extremidades inferiores de manera permanente, refiere automedicación que no se específica y sin lograr mejoría, por lo que acude por la exacerbación del dolor abdominal que llega ser incapacitante e insoportable, tipo cólico, y continuo.

A la exploración física con signos vitales: frecuencia cardiaca (FC): 130 latidos por minuto (lpm), tensión arterial (TA): 127/80 mmHg, frecuencia respiratoria (FR): 28 respiraciones por minuto (rpm). Temperatura: 36.6°C. Sat O2: 93%.

Llenado capilar 7”. Consciente, intranquila, con facies abdominal, palidez de tegumentos ++ de +++, mucosas resecas, cardiopulmonar sin compromiso aparente.

Abdomen globo con distensión abdominal a tensión (abdomen en “madera”), peristalsis ausente, a la palpación media y profunda con dolor abdominal intenso, pero a la descomprensión con mayor intensidad o signo de Blumberg presente. Se palpa tumor que involucra hipogastrio y fosa iliaca izquierda de 12 cm de diámetro en eje mayor, duro, pétreo y fijo a planos profundos, con datos francos de abdomen agudo. Edema de miembros inferiores Godete ++ de +++. Resto sin datos que agregar.

Laboratorios: biometría hemática. – Hemoglobina (Hb): 10.8 g/dl. Hematocrito (Hto): 34.5% MCV: 61.5 FL. Hb CM: 19.3 p. Leucocitos: 6.5 x 103 mm. Plaquetas: 352 x 103. Química sanguínea. – Glucosa: 185 mg/dl. Creatinina: 1.25 mg/dl. Urea: 73 mg/dl. BUN: 34 mg/dl. Na: 133 meq/l. K: 4.6 meq/l. Cl: 98 meq/l. P: 5.8 meq/l. Ca: 8.2 meq/l. Pruebas de funcionamiento hepático: bilirrubina total: 0.9 mg/dl. AST: 45 u/l. ALT: 14 u/l. GGT: 24 u/l. Fosfatasa alcalina: 94 u/l. DHL: 445 UI/l. Albúmina: 2.4 g/dl. PCR: 44.5 mg/dl. TP: 29.5”. TPT: 34.8”. Radiografía simple de abdomen y portátil de tórax. Ver figura 1 y 2.

Ultrasonido abdominal reporta: quiste gigante de ovario izquierdo. Líquido libre. No se cuenta con ningún otro estudio de gabinete.

Se interviene quirúrgicamente de urgencia con el diagnóstico de sospecha de quiste torcido de ovario izquierdo; en la laparotomía exploradora se encuentra 1,000 ml., de líquido en cavidad de característica gastrobiliar y restos alimenticios, con úlcera gástrica perforada en la curvatura menor del estómago de 2.5 cm., de diámetro con induración periférica, amorfa e irregular de 3 a 4 cm en sus bordes, de color grisáceo. Ver figura 3.

Se realiza biopsia “reavivando” bordes, con un cierre primario en dos planos con ácido poliglicólico del 000 surgete continuo y puntos simples separados en el segundo plano con seda 000 o puntos de Lembert; se coloca proteína de fibrina y parche de epiplón vascularizado con puntos en U con seda 00. Tumor de ovario izquierdo de 25 x 20 cm., y tumor en ovario derecho de 18 x 15 cm, ambos con alta vascularidad, indurados, con áreas de calcificaciones múltiples y grandes; (ver figura 4) así, como varias adherencias a epiplón, intestino delgado y uréter derecho, por lo que se realiza salpingooforectomía bilateral. Se encuentran múltiples “implantes” en peritoneo parietal, epiplón, intestino delgado y colon (carcinomatosis). Ver figura 5 y 6.

Por lo que se realiza omentectomía con linfadenectomía pélvica y retroperitoneal. (No se cuenta con el servicio de patología en el hospital). Con tiempo quirúrgico de 220 minutos y un sangrado total de 450 ml.; ingresa al servicio de apoyo de Medicina crítica para su cuidado posquirúrgico. Se agrega neumonía asociada a cuidados de la salud (nosocomial) y fallece 29 días después. Reporte de patología del tejido gástrico “adenocarcinoma moderadamente diferenciado, infiltrante hasta la serosa, perforación del tejido por necrosis, inflamación y permeación linfovascular.”

El reporte de ambas salpingooforectomías derecha e izquierda: las dos piezas reportan “adenocarcinoma con patrón de células en anillo de sello y glandular, con necrosis extensa y permeación linfática”. Reporte de patología de omentectomía: “carcinomatosis peritoneal por adenocarcinoma con patrón de células en anillo de sello y necrosis”. Ver figura 7 y 8.

Discusión

Hay que tomar en cuenta cuatro conceptos para poder descartar o considerar un tumor de Krukenberg en un diagnóstico inicial y certero. El primero por definir es el cáncer sincrónico, que es aquel detectado al mismo tiempo que el cáncer conocido o hasta seis meses después de su diagnóstico, que demostró una histología distinta. El segundo concepto es el de cáncer metacrónico, como una segunda neoplasia maligna diagnosticada entre 6 meses y 10 años después del diagnóstico del primer cáncer. [6]

El tercer concepto, pero no menos importante es el de neoplasias malignas primarias múltiples, que son un número mayor a dos o más tumores malignos distintos, que se generan en el mismo paciente. [7, 8]

Por último, la neoplasia endócrina múltiple tipo 1 y tipo 2; donde los meningiomas y los ependimomas deben considerarse parte del síndrome NEM 1, pero faltan datos moleculares somáticos para llegar a conclusiones sobre los astrocitomas y los schwannomas; [9] derivado de la mutación autosómica dominante causado por la inactivación de variantes patogénicas en el gen supresor de los tumores de menina 1 en el cromosoma 11q13. [10] El carcinoma suprarrenocortical, feocromocitoma y el paraganglioma son dos tipos raros de neoplasias malignas de la glándula suprarrenal.

Respecto a los tumores hereditarios, en algunos pacientes se asocian con el síndrome de Li-Fraumeni o en aquellos con neoplasia endocrina múltiple tipo 2. (NEM). [11] La NEM tipo 2 es menos común y se divide en NEM 2A y NEM 2B, según el fenotipo clínico. NEM 2A se caracteriza por cáncer medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario. NEM 2B se caracteriza por cáncer medular de tiroides, feocromocitoma, características marfanoides y neuromas de labios, lengua y colon. NEM tipo 4 es el tipo de NEM identificado más recientemente, aunque comparte un espectro fenotípico similar al de NEM 1, pero el NEM 4 es poco común. El tipo NEM 4, hay una mutación en el gen inhibidor de la quinasa 1B dependiente de la ciclina.

El hiperparatiroidismo es la manifestación clínica primaria de NEM 4, seguido de los adenomas hipofisarios y con los tumores de las glándulas suprarrenales, de los riñones y los mismos órganos reproductivos (ovarios). [12] El diagnóstico del tumor de Krukenberg es difícil y en la mayoría de los casos se detecta en forma muy tardía, se ha buscado el mecanismo de las metástasis del adenocarcinoma gástrico, sin embargo, aún se requiere mayor investigación; es prometedor la detección molecular de CD44v6, que ayudará a aclarar el diagnóstico precanceroso de la enfermedad de Krukenberg o en etapas muy tempranas. [13]

El diagnóstico precoz del cáncer gástrico en un estadio operable es la clave para un mejor pronóstico. Sin embargo, se ha reportado hasta en el embarazo, donde incluso la incidencia de tumores de ovario ronda en el 0,05%, cuando el cáncer de ovario primario y la neoplasia maligna metastásica son raros, pero se llegan a presentar y su diagnóstico se retrasa hasta la cesárea con ooforectomía, y es cuando el examen microscópico de la muestra de ovario muestra células en anillo de sello. [14]

Se debe de recordar que el tumor de Krukenberg, es una neoplasia maligna metastásica que tiene un origen gastrointestinal primario o en otros sitios, y en el ovario (es bilateral hasta en un 80% de los casos) se caracterizada por un adenocarcinoma en anillo de sello rico en mucina. [15]

Una de las armas diagnóstica más fútiles es la tomografía computarizada, donde se detecta el tumor o los tumores en el ovario, con un protocolo completo de endoscopia y colonoscopia se podrá localizar el origen gastrointestinal. [16]

El ultrasonido abdominal toma un papel importante, pero al ser operador- dependiente presenta falsos negativos, que, a diferencia de la resonancia magnética nuclear cuenta con una especificidad mejor, empero el acceso a realizarse es poco factible por la falta de recursos. Hay casos que se presentan con este tumor con torsión del pedículo del ovario detectados por imagen. [17]

La tomografía por emisión de positrones (PET)/TC, hoy en día es el estudio de gabinete que bien interpretado es un parteaguas en el diagnóstico certero de este tipo de patología tan adversa, agresiva y poco frecuente, [18] y su aplicabilidad es crucial en la Medicina actual; el insumo es en realidad un sueño o imposible el poder disponer de él.

En la mayoría de las series o casos publicados el diagnóstico es un hallazgo, un evento de urgencia médica-quirúrgica, ya que su evolución es silente o siniestra, asintomática en su mayoría de estos casos, hasta que ya sólo se presenta el iceberg del cáncer en todo su esplendor y con toda su agresividad. [19, 20]

El eje de tratamiento es la resección quirúrgica, donde el poder lograr márgenes negativos y retirar toda celularidad metastásica, consiguiendo así, una ausencia de toda actividad tumoral es la primicia y esencia del tratamiento. [21] Aunque en la mayoría de los casos es tan avanzada la enfermedad que sólo se busca una citorreducción y una quimioterapia paliativa.

Se describen abordajes laparoscópicos y se realiza ablación multivisceral, además de debe de considerar la resección del ovario bilateral incluso si solo se detectó metástasis unilateral. [22] Al Igual la metastasectomía (retirar toda actividad tumoral) y/o la citorreducción (disminuir en lo mayor posible la actividad tumoral) juntamente con la quimioterapia sistemática han logrado una supervivencia prolongada a la enfermedad. [23]

El lograr la resección completa de toda la actividad tumoral (RO), es albergar una mayor esperanza de curación, en donde la vigilancia posquirúrgica y la detección oportuna de actividad tumoral con resección electiva, da la oportunidad de una mejor sobrevida, aún en los tumores de Krukenberg. [24]

En este estudio se reporta un total de 63.1% de las pacientes que tenían metástasis ovárica sincrónica, 70.8% cursaban con metástasis ovárica bilateral, 68.5% presentaban metástasis peritoneal y 98.5% se reportaban como adenocarcinoma patológicamente pobremente diferenciado. Con una supervivencia no mayor de 3 a 13 meses. A pesar de tratarlas con la resección de las lesiones gástricas, las metástasis peritoneales, las ooforectomías, así como la quimioterapia. [25, 26] Es decir, el tumor de Krukenberg su pronóstico es malo a corto plazo con una alta probabilidad de fracaso a todo el arsenal terapéutico que hay hasta ahora, terminando en un desenlace fatal, con la muerte del paciente.

Conclusiones

El tumor de Krukenberg tiene una incidencia en extremo rara, se considera como una entidad metastásica que hasta la fecha es desconocida en su mecanismo; lo difícil es su diagnóstico que es muy tardío y/o por hallazgo, y en ese momento las posibilidades de curación son prácticamente nulas y la muerte del enfermo es inminente.

Se deben de crear estrategias para una detección oportuna, aunque su presentación sea anecdótica; además, es necesario el implementar un protocolo de tratamiento a fondo, que sea exquisito, eficiente y efectivo que logre impactar en la sobrevida del paciente de alguna forma.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Imágenes

Figura 1

Radiografía simple de abdomen de decúbito, apreciando dilatación gástrica con halo radiolúcido, con probable perforación gástrica. Además de detectan dos tumores de grandes elementos radiopacos que presuntamente pueden ser dependientes de ambos ovarios.

Figura 2

Radiografía portátil de tórax transoperatoria de control de catéter central, se logran visualizar múltiples nódulos en ambos campos pulmonares (metastásicos) de predominio del lado derecho.

Figura 3

Imagen de la intervención quirúrgica donde se observa úlcera gástrica perforada de 2.5 cm., en la curvatura menor del estómago.

Figura 4

Imagen de la intervención quirúrgica donde se observa la ooforectomía derecha.

Figuras 5 y figura 6

Imágenes de la intervención quirúrgica: se ven múltiples “implantes” en peritoneo parietal, epiplón, intestino delgado y colon (carcinomatosis). Se realiza omentectomía con linfadenectomía pélvica y retroperitoneal.

Figuras 7 y 8

Imágenes de las piezas quirúrgicas: salpingooforectomía bilateral, omentectomía total y linfadenectomía.

Anexos – Tumor de Krukenberg, un hallazgo catastrófico.pdf

Referencias

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