Tumor sincrónico (adenocarcinoma de colon y carcinoide de apéndice cecal). Presentación de caso clínico y revisión de literatura

https://doi.org/10.58842/JAHH5808

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 42

Autor principal (primer firmante): José Luis Ramírez Vázquez

Fecha recepción: 22 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 2 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 42

Autores:

  1. Dr. José Luis Ramírez Vázquez
  2. Dr. Oscar Emmanuel Tinoco Santillan
  3. Dr. Carlos Antonio Betanzos Planell
  4. Dr. Iván Antonio Sánchez Cano
  5. Dr. Fernando Martínez Martínez
  6. Dr. Carlos Alberto López Bernal

Residentes de Cirugía General CMN Manuel Avila Camacho, Puebla, Puebla

Resumen

Los tumores sincrónicos se definen como aquellas neoplasias primarias que aparecen durante el diagnóstico de otra neoplasia primaria o en los 6 meses siguientes con una frecuencia de 9.9 a 3.5%.

En cuanto a los tumores del apéndice cecal constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias con evolución y pronóstico variables; representan una pequeña parte de todas las neoplasias gastrointestinales alrededor de 0.5 a 1%.

Si a esto se le agrega un tumor sincrónico, los cuales son raros, la coexistencia de cáncer de colon y apéndice es un fenómeno inusual.

Reporte de caso: Se presenta el caso de un paciente masculino de 79 años de edad. El cual interviene quirúrgicamente por cuadro de oclusión intestinal, y estudios de imagen con diagnóstico presuntivo por tomografía simple de tumoración en colon transverso a nivel de ángulo hepático, colonoscopia donde se muestra estenosis de aproximadamente 70% en dicho segmento.

Se interviene quirúrgicamente realizando hemicolectomía derecha con resultado anatomopatológico que reporta: Adenocarcinoma convencional, moderadamente diferenciado y apéndice cecal con hallazgo microscópico de tumor carcinoide.

Conclusión: La importancia de esta patología es que la frecuencia de neoplasias tumor neuroendocrino a nivel apendicular no es alta, y su asociación simultánea con Adenocarcinoma colorrectal las hace aún más insólitas.

Introducción

 Los tumores primarios múltiples (TPM) o sincrónicos se definen como aquellas neoplasias primarias que aparecen durante el diagnóstico de otra neoplasia primaria o en los 6 meses siguientes al diagnóstico de la primera neoplasia (1).

Los tumores apendiculares pueden asociarse a un tumor sincrónico colorrectal, con una frecuencia de 0.9ª 3.3%: por lo que se recomienda un seguimiento estrecho de estos pacientes (2). Tienen un patrón de malignidad e histológico diferente y si están en el mismo órgano no presentan conexión (2).

El cáncer colorrectal (CCR) representa la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro país (9.5% de todas las muertes por cáncer) y a nivel mundial (2).

En el caso de la presencia de tumores sincrónicos fuera del colon. Su incidencia ha sido descrita en escasas publicaciones, varían entre 0,9% a 4,5% (3).

Los tumores apendiculares constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias, con una incidencia inferior al 0,5% de todos los tumores gastrointestinales. La edad media de presentación se sitúa en la sexta década de la vida (3).

Actualmente, la tendencia es diferenciarlos según su grado histológico (alto o bajo), según la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (4).

Las neoplasias sincrónicas extracolónicas en pacientes asintomáticos reportan una incidencia de 0,35%. Casi siempre se encuentra en distintos segmentos quirúrgicos al del tumor principal. La mayor parte de los casos ante adenocarcinomas mucosecretores sincrónicos (5).

El tumor carcinoide apendicular es una neoplasia rara del sistema neuroendocrino difuso que ocurre en los tejidos derivados del intestino embrionario. Se origina en las células de Kulchitsky que se encuentran también en el resto del tracto digestivo, páncreas, árbol respiratorio inferior y ocasionalmente en otros tejidos (6).

Posee un comportamiento biológico benigno y se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes (entre las cuarta y quinta décadas de la vida) aunque es posible identificarlo en cualquier edad.

A pesar de que representa solamente el 1% de los tumores gastrointestinales es el más común de los tumores apendiculares en niños y adolescentes (7).

Presentación del caso

Ver figura 1 en Anexos – Tumor sincrónico – adenocarcinoma de colon y carcinoide de apéndice cecal, al final del artículo

Se presenta el caso de un paciente masculino, de 79 años de edad, con antecedente de importancia de DM tipo 2. Refiere cuadro clínico de 4 meses de evolución, caracterizado por dolor abdominal, distensión y cambios de hábito evacuatorio, no refiere pérdida de peso, picos febriles, melena o hematoquecia.

El cuadro clínico progresa hasta presentar cuadro clínico de oclusión intestinal. Al examen físico se encuentra abdomen doloroso a la palpación generalizada, distendido, timpánico, ni cambios de coloración, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis disminuida.

Se reporta: Biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático: sin alteraciones, DHL sérica 893 mg/dl, antígeno carcinoembrionario 2.96 ng/ml. Se inicia manejo conservador y realización de estudios de imagen.

La tomografía simple de abdomen muestra la presencia de engrosamiento importante de la pared colónica en su porción del ángulo hepático, disminución de su luz, dificulta el paso de líquido hacia colon transverso, ocasionando datos de oclusión intestinal con por probable proceso neoplásico, posterior a ello realizando colonoscopia (imagen 1) con reporte de lesión de colon ascendente que produce estenosis de aproximadamente 70%.

Se concluye oclusión intestinal secundaria a tumoración dependiente de colon en la porción de ángulo hepático, Se realiza intervención quirúrgica, a base de hemicolectomía derecha e íleo-transverso anastomosis.

Cursa el postoperatorio tardío con hernia incisional no complicada sin alguna otra sintomatología agregada. Reporte de anatomía patología:

Adenocarcinoma de colon transverso que invade a serosa, márgenes distales y proximal libres de tumor. Segundo primario en apéndice cecal que llega a capa muscular sin rebasarla y 5/12 ganglios positivos a metástasis. (Figura 2).

Ver figura 1 en Anexos – Tumor sincrónico – adenocarcinoma de colon y carcinoide de apéndice cecal, al final del artículo

Se oferta tratamiento adyuvante bajo el esquema Capecitabina 3-0-3 14*7 y Oxalilplatino 230mg intravenoso trisemanal por 6 meses.

Control por tomografía 2 meses después de la cirugía sin reportar datos de actividad tumoral. El estadio clínico del paciente clasifica como T3N2aM0 con estadio clínico IIIB, con seguimiento después de 6 meses en consulta externa sin actividad tumoral.

Discusión

Los tumores sincrónicos son sumamente raros, la coexistencia de cáncer de colon y apéndice es un fenómeno inusual, que plantea retos diagnósticos para discriminar la naturaleza primaria o metastásica de cada uno de ellos (1).

Es presumible que los tumores sincrónicos, se originen sobre un sustrato etiológico común, genético y ambiental (2). Los últimos avances en biología molecular proporcionado evidencia que la inestabilidad cromosómica, la inestabilidad microsatélite y la metilación de genes. Son responsables de varias lesiones o factores predisponentes para el cáncer sincrónico (3).

Se categoriza por la localización de los diferentes tumores a lo largo del colon y por los distintos perfiles moleculares inmunohistoquímicos, con correlativos anatomoclínicos y familiares (4).

Se identifica una importante semejanza en los perfiles moleculares de los tumores dentro del mismo individuo. Las categorías resultantes de los diferentes marcadores moleculares ayudan a establecer con mayor precisión el tratamiento y el pronóstico de cada paciente (5)

En este caso se documenta un tumor carcinoide del apéndice en un varón, a pesar de ser más frecuente en mujeres que en varones, Sin embargo la presencia de un tumor sincrónico ocurre con mayor frecuencia en varones con una proporción de 2-4:1, en las edades comprendidas entre los 20 y 29 años para tumores primarios, y entre 40 y 70 años en el caso de los tumores sincrónicos (7).

Los tumores apendiculares son frecuentemente hallazgos incidentales en pacientes con un cuadro clásico de apendicitis aguda, dolor crónico en fosa ilíaca derecha o como síndrome carcinoide clásico.

La prueba de imagen considerada de elección es la tomografía computarizada, que resulta diagnóstica en menos del 50% de los casos (8). La mayoría de los casos son asintomáticos y se hallan incidentalmente durante una cirugía abdominal (9, 10).

Si hay presencia de síntomas, estos son vagos e inespecíficos. Los tumores de colon pueden dar origen dependiendo de su localización a oclusión, sangrado transrectal, cambios en hábitos evacuatorios, nausea. (11) Ocasionalmente se encuentra un tumor sincrónico (doble cáncer de colon) lo que deberá ser evaluado en cada caso en particular.

En el caso de tumores ipsilaterales se podrá valorar la realización de una hemicolectomía derecha o izquierda, dependiendo de la localización un tumor en el lado derecho y otro en lado izquierda (12), se debe decidir entre realizar dos operaciones segmentarias o una colectomía total (13).

Son decisivos en estos casos el riesgo quirúrgico, la edad del paciente, su carga genética y por supuesto la experiencia del equipo tratante (14).

El paciente presentado corresponde con los rangos de mayor frecuencia para sexo y edad descritos en la literatura. La mayoría de las lesiones malignas apendiculares son un producto de la extensión de un tumor primitivo de órganos vecinos, y en algunos casos, pueden ser provocados por metástasis de tumores distantes (15).

Se considera que la apendicectomía simple es curativa para tumores de menos de 2 cm confinados al apéndice.

Para tumores mayores de 2 cm, margen de resección positivo o con depósitos metastásicos en los ganglios, se recomienda la Tomografía computarizada o la Resonancia magnética del tórax, el abdomen y la pelvis para la evaluación del paciente en búsqueda de probable actividad tumoral (15,16).

Las pautas de consenso de la Sociedad europea de tumores neuroendocrinos (ENETS) también recomiendan la apendicectomía simple para tumores de menos de 2 cm, que parece ser curativa independientemente del sitio del tumor y una hemicolectomía derecha dentro de los 3 meses posteriores a la operación de apendicectomía inicial en pacientes con tumores de más de 2 cm. (17).

Para tumores entre 1 y 2 cm se recomienda hemicolectomía derecha posterior si hay margen positivo o poco claro, invasión mesoapendicular profunda, mayor tasa de proliferación y/o invasión vascular (18).

El diagnóstico definitivo se realiza mediante la pieza anatómica analizada por el anatomopatólogo después de la cirugía. La proporción de sospechas de tumores de apéndice durante la cirugía es baja y esta situación retrasa su enfrentamiento (19).

Conclusión

El cáncer colorrectal en los últimos años ha aumentado su prevalencia a nivel mundial, al igual que la incidencia de tumores sincrónicos, por lo que se debe de realizar un estudio por imagen, patología y un seguimiento extenso en estos pacientes con la finalidad de reducir la recurrencia o la omisión de presencia tumoral en alguna otra locación, para poder ofrecer una mayor sobrevida y tratamiento oportuno al paciente.

Anexos – Tumor sincrónico – adenocarcinoma de colon y carcinoide de apéndice cecal.pdf

Referencias bibliografía

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