Trombosis venosa profunda como manifestación inicial de leucemia aguda mixta tipo bifenotípica; a propósito de un caso.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 190.3

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Autor principal (primer firmante): Guerson Adair Saiz Organista

Fecha recepción: 14/11/2023

Fecha aceptación: 18/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 190.3

https://doi.org/10.58842/EPBW3779

Autores:

Saiz Organista Guerson Adair 1

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Salcedo Chitica Ariana Melina 2

1 Residente de segundo año, Medicina Interna. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

2 Residente de tercer año, Urgencias. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Resumen

La leucemia aguda de fenotipo mixto es un subtipo raro de leucemia caracterizada por blastocitos leucémicos que presentan marcadores mieloides y linfoides.

Representa el 4% de todos los casos de los cuales el 1-2% son de tipo bifenotípica.

Se presenta un caso clínico con leucemia bifenotípica.

El paciente ingresó por presencia de trombosis venosa de miembro pélvico derecho y durante su seguimiento se evidenció leucocitosis superior a 40,000 cel/ul a expensas de linfocitosis (65%).

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Presentó dos poblaciones de células mieloides y linfoides malignas con predominio de linaje mieloide (2.6% linfoblastos B y 6.3% mieloblastos).

Palabras clave: leucocitosis, leucemia aguda mixta, leucemia bifenotípica, trombosis venosa profunda, reporte de caso

Introducción

La leucemia bifenotípica es una leucemia caracterizada por una población de blastocitos que expresa antígenos de múltiples linajes.

Pertenece, dentro de la clasificación de la OMS, a las leucemias de linaje ambiguo o mixto. Es una enfermedad poco común que puede ocurrir de novo o secundaria a tratamiento citotóxico previo (1).

Generalmente la mayoría de las leucemias agudas pertenecen a un linaje especifico, ya sea linfoide o mieloide siendo clasificadas dependiendo sus características morfológicas, perfil citoquímico e inmunofenotípico (marcadores CD)(2).

Sin embargo, un 4% de todos los casos no muestra evidencia clara de diferenciación. De este porcentaje la leucemia bifenotípica constituye el 1-2% de todos los casos de leucemia aguda que contienen linajes B o T junto con blastocitos mieloides (2).

Con una taza de 0.35 casos por 1 000 000 de años-persona; tiene predominio en hombres (1:1.6). El subtipo más frecuente es el B/mieloide con un 59% de los casos, mientras que T/mieloide representa el 35%, y el resto para B/T y de tres linajes (3).

Se ha reportado que su origen se encuentra en una célula madre pluripotente con capacidad de criar de manera sostenida dos poblaciones monoclonales simultáneamente (4).

Presentan anomalías cromosómicas tales como el cromosoma Filadelfia con una incidencia alta y mutaciones que afectan al 11q23 (2).

En general son de mal pronóstico ya que la respuesta quimioterapéutica es deficiente.

Presentación del caso

Masculino de 53 años, originario y residente de Guadalajara, Jalisco Mex. Chofer de oficio, estado civil casado, religión cristiana, escolaridad secundaria incompleta.

Carga genética para diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica.

Consumo crónico de alcohol semanal 35 gr promedio.

Tabaquismo activo durante 12 años. Índice tabáquico 12 paquetes/ año.

Toxicomanías activas a base de heroína y cocaína desde los 15 años. Suspendió hace 20 años.

Hemo tipo O+. Alergias negadas.

Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 7 años en tratamiento con losartán 50mg cada 12 horas. Trombosis venosa profunda hace 10 años de miembro pélvico izquierdo.

Laparotomía exploradora secundaria a múltiples impactos por arma de fuego, sin secuelas posteriores.

Inicia padecimiento 1 mes previo a hospitalización con dolor en extremidad inferior derecha, edema unilateral, aumento del perímetro e hiperemia de predominio tibial posterior.

Se observa recuento de Dímero D con 3138 ng/ml y Ultrasonido Doppler venoso donde se observa trombosis superficial y profunda en vena poplítea, trayecto total de femoral superficial y porción proximal de femoral profunda.

Inicia esquema de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular dosis terapéutica mostrando mejoría clínica.

Sin embargo, en estudios iniciales se observó elevación de recuento leucocitario a expensas de linfocitosis: hemoglobina 14.5, hematocrito 42.3, plaquetas 196, leucocitos 35.50 mil, linfocitos 2339 mil (65%) neutrófilos 5420 (15%) monocitos 5650 (15%).

Paciente permaneció asintomático durante estancia intrahospitalaria bajo tratamiento anticoagulante, pero mostrando mayor elevación de recuento leucocitario con recuento máximo de 53740 mil. Se inició abordaje de probable enfermedad infecciosa versus hematooncológica.

Por lo que se solicitó panel viral donde se reportó positividad para virus de hepatitis C (AcHVC COBAS e 801: reactivo 123) y negatividad para Ag VHB y VIH.

Con motivo de proceso trombótico se descartaron causas inmunológicas y de la hemostasia mediante panel inmunológico negativo, proteínas C y S negativos e inmunoglobulinas en normalidad (ver tabla 1).

Tabla 1. Estudios de laboratorio.

Ver tabla en Anexos – Trombosis venosa profunda como manifestación inicial de leucemia aguda mixta tipo bifenotípica; a propósito de un caso, al final del artículo

Se solicitó frotis de sangre periférica donde se reportó reacción leucoeritroblástica.

Por lo que se solicitó valoración por Hematología quien realiza aspirado de medula ósea donde se observó presencia de linfocitos maduros, mieloblastos y linfoblastos.

Por lo que solicitó inmunofenotipo donde se reportó 2.6% linfoblastos B y 6.3% mieloblastos compatible con leucemia bifenotípica.

Estudios complementarios:

09/julio/2023: USG doppler venoso miembro pélvico derecho.

Trombosis venosa superficial y profunda en vena poplítea, femoral superficial en todo su trayecto, porción proximal de femoral profunda y femoral común, así como vena safena menor en toda su extensión.

10/julio/2023 Frotis de sangre periférica.: Anisocitosis plaquetaria, plaquetas gigantes +++, Smudge cell moderadas, escasas células de aspecto inmaduro. Moderados linfocitos con alteraciones morfológicas en núcleo (Bilobulados, en forma de “flor”).Moderados linfocitos reactivos. Aisladas sombras de Gumpretch. 1% eritroblastos ortocromáticos.

11/julio/2023: USG hígado y vías biliares.

Se aprecia hígado con áreas de mayor ecogenicidad que sugiere esteatosis en parche, sin dilatación de vías biliares y no se identifica hepatomegalia. Colédoco proximal 4mm y vena porta 10 mm. Vesicular biliar con diámetros aproximados 9x4x4.5 cm con litos y lodo biliar, litos de 2 y cm intravesicular. Pared vesicular de 2 mm. Sugestivo de colecistitis crónico litiacia. Páncreas no valorable. Bazo con imagen de 4x3x8x4cm de bordes regulares y definidos.

27/07/23: Frotis de sangre periférica: Reacción leucoeritroblástica y médula ósea con presencia de linfocitosis maduros, mieloblastos y linfoblastos.

FISH por sangre periférica para Cromosoma Filadelfia t(9:22) BCR-ABL1 mediante RT-PCR (IS): Resultado 0.00 Negativo.

05/10/23: Inmunofenotipo leucemias: Compatible 2.6% linfoblastos B y 6.3% mieloblastos. Blastos 8.9%. Compatible con leucemia bifenotípica. (ver abajo)

Discusión

El diagnostico de leucemia aguda de linaje mixto se basa en la evidencia de infiltración difusa por blastos morfológicamente diversos. Estos tienden a carecer de características mieloides estándar, como gránulos en el citoplasma o bastones de Auer (6).

La citometría de flujo es el método principal para el inmunofenotipado de blastos en la práctica clínica.

De acuerdo con el Grupo Europeo para la Caracterización Inmunológica de las Leucemias (EGIL) se asigna una puntuación ponderada a cada marcador en función de su grado de asociación con un linaje específico diagnosticando así la leucemia bifenotípica se clasifica con una puntuación mayor de 2 para más de 1 linaje (7).

Ver tabla en Anexos – Trombosis venosa profunda como manifestación inicial de leucemia aguda mixta tipo bifenotípica; a propósito de un caso, al final del artículo

Como bien es conocido, la patología hematooncológica representa un factor de riesgo para desarrollar procesos tromboembólicos, por lo que en pacientes sin antecedentes predisponentes se debe descartar la patología maligna.

En este caso el paciente acudió por su segundo episodio de trombosis venosa profunda.

El presente caso fue compatible de acuerdo con la bibliografía con predomino B/mieloide a expensas de mieloblastos.

Los paciente con leucemia bifenotípica presentan mal pronóstico y un alto riesgo de fracaso a la quimioterapia, el tratamiento debe combinarse con fármacos utilizados para leucemia mieloblástica y linfoblástica (8) .

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Responsabilidades éticas

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Anexos – Trombosis venosa profunda como manifestación inicial de leucemia aguda mixta tipo bifenotípica; a propósito de un caso.pdf

Bibliografía

  1. Brunning R.D., Head D., Matutes E., Vardiman J., Borowitz M., Bennett J., Flandrin G.: Acute leukaemias of ambiguous lineage.Jaffe E.S.Harris N.L.Stein H.Vardiman J.W.World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.2001.IARC PressLyon:pp. 106-107.
  2. Naghashpour M, Lancet J, Moscinski L, Zhang L. Leucemia aguda de fenotipo mixto con t(11; 19) (pregunta 23; p13.3)/ MLL-MLLT1(ENL), tipo linfoide B/T: primer reporte de caso. Am J Hematol. Junio de 2010; 85(6):451-4.
  3. Weinberg OK, Arber DA. Cómo diagnostico una leucemia aguda de linaje ambiguo. Am J Clin Pathol. 1 de julio de 2022; 158(1):27-34.
  4. Batinić D, Dubravcić K, Rajić L, Mikulić M, Labar B. Bifenotipske i bilinijske akutne leukemije [Leucemias agudas bifenotípicas y bilineales]. Acta Med Croatica. octubre de 2008; 62(4):387-90
  5. Casanova ER, Cabrera ME, Klaasen R, Tapia P, Yáñez V. Leucemia aguda mixta mieloide y linfoide. Leucemia aguda mielocítica y linfocítica mixta. Caso clínico]. Rev Med Chil. septiembre de 1992; 120(9):1033-6. Español.
  6. Weinberg OK, Chisholm KC, Ok CY, et al. Hallazgos clínicos, inmunofenotípicos y genómicos de la leucemia linfoblástica NK: un estudio del Grupo de Patología de la Médula Ósea. Mod Pathol. 2021; 34: 1358-1366
  7. Bene MC, Castoldi G, Knapp W, et al. Propuestas para la clasificación inmunológica de las leucemias agudas. Grupo Europeo para la Caracterización Inmunológica de las Leucemias (EGIL). Leucemia. 1995; 9:1783-1786.
  8. Batra S, Ross AJ. Pediatric mixed-phenotype acute leukemia: what’s new? Cancers (Basel).2021; 13:4658