Tromboembolia pulmonar, pruebas de imagen, diagnóstico y tratamiento

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 6–Junio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 6: 809

Autor principal (primer firmante): Julio Cesar Flores Sanafria

Fecha recepción: 05/06/2024

Fecha aceptación: 17/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(6): 809

https://doi.org/10.58842/GVFH5123

PULMONARY THROMBOEMBOLISM, IMAGING TESTS, DIAGNOSIS AND TREATMENT

Autores:

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Julio Cesar Flores Sanafria

https://orcid.org/0009-0006-6624-6603

Universidad de Las Américas

Priscila Carolina Moyano Jaramillo

https://orcid.org/0009-0005-0449-9165

Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Tatiana Gabriela Armijos Flores

publica-articulo-revista-ocronos

https://orcid.org/0009-0005-9977-9476

Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Martín Ismael Rodríguez Marcillo

https://orcid.org/0009-0004-0732-5171

Universidad de Las Américas

Jonathan Xavier Casagallo Pilamunga

https://orcid.org/0009-0008-5649-6056

Pontificia Universidad Católica del Ecuador

José Carlos Leiva Luna

https://orcid.org/0009-0005-7211-1273

Universidad de las Américas

Resumen

La tromboembolia pulmonar es una patología que se presenta de manera silenciosa y en la gran mayoría de casos es diagnosticada por casualidad o como diagnóstico de descarte. Es una de las principales complicaciones de la trombosis venosa profunda, principalmente de los miembros inferiores, lo que provoca el taponamiento total o parcial del flujo de circulación pulmonar, ocasionando por un trombo que dependiendo de su diámetro puede generar sintomatología leve, moderada o incluso ocasionar la muerte. En este trabajo de revisión nos enfocamos en realizar una búsqueda actualizada de los diferentes medios diagnósticos de imagen y un tratamiento que permita evitar complicaciones graves.

Palabras clave: tromboembolia pulmonar; embolia pulmonar; tromboembolia venosa.

Summary

Pulmonary thromboembolism is a pathology that occurs silently and in several cases is diagnosed by chance and as a rule-out diagnosis. It is one of the main and most frequent complications of deep vein thrombosis, mainly in the lower limbs, which causes total or partial blockage of the pulmonary circulation flow, causing a thrombus that, depending on its diameter, can generate mild, moderate or even mild symptoms. cause death. In this review we focus on carrying out an updated search for the different diagnostic imaging methods and a treatment that allows for serious complications.

Keywords: pulmonary thromboembolism; pulmonary embolism; venous thromboembolism.

Introducción

La tromboembolia pulmonar (TEP) es una enfermedad que suele ser difícil diagnosticar incluso por personal experimentado, convirtiéndose en un problema de salud pública debido a las complicaciones que genera y el alto costo al sistema sanitario que genera año tras año. Es la tercera causa de muerte cardiovascular, tras las enfermedades coronarias y los eventos cerebrovasculares. Debido a su difícil diagnóstico el uso de múltiples estudios de imagen y pruebas de laboratorio son necesarias.

La tromboembolia venosa (TEV) comprende a la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) generan comorbilidades incapacitantes e incluso muerte año tras año alrededor de todo el mundo. Al existir un desprendimiento de los trombos venosos profundo de su sitio de formación, se t transforman en émbolos, llegando a la vena cava, aurícula y ventrículo derecho para posteriormente alojarse en la circulación pulmonar de la arteria principal y en ella generar TEP, lo que genera una alteración en la oxigenación a nivel alveolar provocando un aumento en el espacio muerto fisiológico y alteraciones en las unidades alveolo-capilares pulmonares.

La tromboembolia pulmonar es considerada una urgencia cardiovascular y es una de las principales causas de muerte y morbilidad en el mundo, especialmente en aquellos pacientes con instancia hospitalaria prolongada. Se estima que la incidencia de la enfermedad varía entre 100 a 200 casos por cada 100.000 habitantes (1). En Europa en el año 2022 causo alrededor de 317.000 muertes.

Uno de los principales factores de riesgo asociados a la aparición de tromboembolia pulmonar (TEP) es la presencia de trombosis venosa profunda (TVP9, cuyo riesgo se torna más peligro de padecerlo entre más proximal sea la obstrucción de los vasos de los miembros pélvicos (2).

Materiales y métodos

Se realizó una revisión de la literatura en PubMed, Elsevier, Web of Science y Google Scholar para identificar artículos que discutieran tromboembolia pulmonar desde el año 2010 hasta el año 2024. Se realizaron búsquedas mediante una combinación de palabras de texto, incluidas tromboembolia pulmonar; embolia pulmonar; tromboembolia venosa. Nosotros revisamos estudios publicados en idioma inglés en la gran mayoría y estudios con alto impacto en español. Los artículos relevantes fueron analizados y presentados en esta revisión.

Objetivos

Objetivo general

Identificar los principales estudios de imagen que contribuyan a un diagnóstico oportuno de la tromboembolia pulmonar.

Objetivo específico

  • Analizar el manejo y esquema farmacológico que se gira en torno al tratamiento de la tromboembolia pulmonar
  • Establecer cuál es la principal herramienta para establecer el diagnóstico de tromboembolia pulmonar y sus diferentes beneficios.

Resultados

Fisiopatología

El inicio de la tríada de Virchow indica que el proceso protrombótico empieza y se acompaña de inflamación, estados de hipercoagulabilidad y daño epitelial, culminando con el reclutamiento de plaquetas las que liberan sustancias químicas inflamatorias que al unirse con los neutrófilos hacen que estos generes su contenido nuclear. La formación de trombos se multiplica debido a la presión baja de oxígeno y mayor cantidad de agentes proinflamatorios.

La tromboembolia pulmonar aguda se caracteriza por afectar a la circulación e intercambio de gases (2).La principal causa de muerte por embolia pulmonar se debe al fracaso del ventrículo derecho esto debido al aumento de presión generando una alteración en ambos ventrículos, lo que conlleva al fracaso del ventrículo contrario y posterior la disminución de la fracción de eyección causando una inestabilidad hemodinámica.

La hipoxemia es secundaria al desbalance en la relación ventilación/perfusión, debido a que existen zonas bien ventiladas, pero mal per fundidas causando una marcada dificultad respiratoria (3).

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica varía de cuadros leves a incluso estados que comprometen la estabilidad hemodinámica, en ocasiones la presentación puede ser asintomática y llegar a su diagnóstico mediante pruebas de imagen que se realizan con otro fin médico.

La gravedad de la sintomatología va a depender de la arteria afectada y tamaño del trombo además de la condición cardiorrespiratoria previa del paciente. El síntoma más frecuente es la disnea y se presenta cuando el trombo obstruye las porciones vasculares proximales del lecho pulmonar que puede ocasionar irritación pleural y dolor pleurítico hasta en el 50% de los pacientes, se acompaña de tos y hemoptisis (4).

En ocasiones los pacientes suelen manifestar dolor retro esternal de tipo coronario isquémico que puede confundir, esto se debe la sobrecarga aguda del ventrículo derecho y defectos de la perfusión del mismo por incremento de la presión transmural.

El síncope es raro, pero puede mostrarse en un 10% de pacientes con TEP. La presencia de choque cardiogénico se debe por lo general a una tromboembolia pulmonar severa (mayor al 40% de obstrucción de los vasos pulmonares).

Entre los signos clínicos con mayor frecuencia encontramos a la taquicardia y taquipnea. La exploración pulmonar será normal, aunque en algunos pacientes puede haber la presencia de estertores finos y derrame pleural. La evaluación de las extremidades inferiores es importante, esto se debe a que en un 25% de pacientes presentan TVP, el diámetro de cada pierna contribuye con un dato clínico de mucha ayuda. La disnea, taquipnea y dolor torácico se encuentra presente hasta en 97% de pacientes con TEP sin enfermedad cardiopulmonar previa (5).

Diagnóstico

No existe hasta el momento prueba de laboratorio o imagen que nos ayude a determinar con certeza el diagnóstico de TEP, es por ellos que requiere de varios elementos para poder emitir un dictamen final. Ante la sospecha clínica se debe implementar las diferentes escalas que guían a un mejor diagnóstico entre las que mejor utilidad y beneficio han mostrado se encuentra la diseñada por Wells o Ginebra la que cuenta con varios criterios y puntajes que colocamos en la tabla I. En caso de que el valor de la escala determine un riesgo alto se procede a la realización del dímero D esto cuando el paciente se encuentre hemodinámica mente estable (6). En la figura I se observa un esquema actualizado del manejo de tromboembolia pulmonar.

Tabla 1. Criterios modificados y simplificados de WELLS, probabilidad de TEP.

Figura 1. Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo.

Ver: Anexos – Tromboembolia pulmonar, pruebas de imagen, diagnóstico y tratamiento, al final del artículo.

Discusión

Existen múltiples exámenes de laboratorio químicos y de imagen que se realizan a los pacientes con sospecha de TEP, analizamos de manera individual cada uno indicando su beneficio o su mal uso. La gasometría arterial aporta con el hallazgo de hipoxemia, pero se estima que en alrededor de 40% de pacientes con TEP los resultados suelen ser normales, en ocasiones se puede asociar a hipocapnia y alcalosis respiratoria (7).La radiografía de tórax no presenta alteraciones su uso es más empleado para poder descartar otras patologías que generan dolor torácico y disnea. Existen algunos signos radiológicos que sólo se evidencian en TEP entre ellos encontramos: la opacidad de la base de la pleura (joroba Hampton), elevación del hemidiafragma ipsolateral, amputación de la arteria pulmonar (signo de Palla) y un triángulo de oligohemia focal con base pleural y vértice hacia el hilio pulmonar (signo de Westmark). Estos signos son raros y se muestran en una minoría de pacientes (8). En la figura II evidenciamos una radiografía de tórax de un paciente que presenta un cuadro de TEP severo y sin embargo los hallazgos radiográficos son escasos.

Figura II Radiografía de tórax en paciente con tromboembolismo pulmonar severo: A pesar de lo grave del cuadro clínico, los hallazgos son poco sugestivos. Se observa ligero derrame pleural izquierdo y prominencia del perfil derecho a expensas de la aurícula derecha.

Ver: Anexos – Tromboembolia pulmonar, pruebas de imagen, diagnóstico y tratamiento, al final del artículo.

El electrocardiograma puede ser de utilidad, ante un hallazgo de fibrilación auricular que no se conocía la existencia puede generar sospecha de TEP, otro de los hallazgos específicos es el patrón S1Q3T3 con bloqueo completo de la rama derecha o inversión de la onda T en V1-V4 (9).

El dímero D es un producto de la degradación de la fibrina entrecruzada; su nivel plasmático se eleva con la formación de un coagulo y activación de la fibrinólisis, su principal utilidad varia en el valor predictivo negativo que se acerca al 95%.

Es poco específico debido a que se produce en algunas situaciones, el valor de corte para considerar un resultado de dímero D positivo es mayor a los 500 μg/L (10).Es fundamental tomar en cuenta que este método no confirma el TEP, en individuos hospitalizados el dímero D suele ser positivo en mayor del 90% de los casos y aquí es importante la utilización de los estudios de imagen.

Tomografía computarizada

Conocida como angiotomografía a la modalidad multidetector con resolución espacial y temporal. Es el estudio de elección para la valoración y diagnóstico de pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar, posee una sensibilidad de 83% a 90% y especificidad de 90% a 96% con capacidad de realizar valoraciones hasta el nivel subsegmentario (11). Algunos estudios indican que la validez clínica de la angiotomografía para descartar TEP es similar a la angiografía pulmonar. Dentro de las ventajas incluyen la facilidad de realizarse y el tiempo que emplea es poco, además puede valorar la vasculatura de las extremidades inferiores con lo que hace posible el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP).

La calidad de su imagen es muy alta y permite realizar una visualización directa del defecto de perfusión y en ocasiones del trombo que obstruye la vasculatura. En pacientes con una sospecha clínica baja o intermedia, pero con dímero D mayor a 500 se debe solicitar una angiotomografía, si es positiva se debe de iniciar de inmediato manejo para TEP sin requerir más estudios de imagen (12).En la figura III visualizamos un estudio de angiotomografía de tórax con trombo en arteria pulmonar derecha.

Figura III. Angiotomografía de tórax. A Trombo en rama segmentaria derecha. B Reconstrucción y se visualiza con mayor claridad trombo.

Ver: Anexos – Tromboembolia pulmonar, pruebas de imagen, diagnóstico y tratamiento, al final del artículo.

Angiografía

La angiografía por años fue el estudio de referencia para el diagnóstico de TEP, sin embargo, n los últimos años ha sido desplazado por la angiotomografía. EL diagnóstico consiste en la observación de un defecto de llenado, de trombo o amputación de alguna rama de una arteria pulmonar, el flujo de contraste lento, hiperfusión regional y flujo venoso retardado, son hallazgos indirectos que sugieren probabilidad de TEP, pero no son confirmatorios (13).

Conclusiones

El diagnóstico de TEP surge con base a la sospecha clínica, que en ocasiones se da con unos cuantos datos aislados debido a la gran variabilidad en la forma de presentación. Es imperativo en todo paciente en que se sospeche TEP, efectuar cualquiera de los puntajes de Wells o Geneva y clasificarlo de acuerdo a la probabilidad en baja, intermedia o alta. Con base a la estabilidad del paciente se debe efectuar la determinación del dímero D y con el resultado excluir TEP o continuar con la evaluación diagnóstica. Actualmente la angiotomografía de vasos pulmonares, es el método diagnóstico más empleado para confirmar TEP.

Anexos – Tromboembolia pulmonar, pruebas de imagen, diagnóstico y tratamiento.pdf

Trabajos citados

  1. UresandiF MMGFDPLREPea. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeumol. 2023: p. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2013.07 .008.
  2. Kucher. Controlled Trial of Ultrasound-Assisted Catheter-Directed Thrombolysis for Acute intermediate Risk Pulmonary Embolism. Circulation. 2014;: p. 129: páginas 479-486. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.1 13.005544.
  3. Piazza. A Prospettive, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed,Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submissive Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;: p. 8:2382-92. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.04.0 20.
  4. Tapson et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol Intv. 2018;: p. 11: páginas 1401-1410. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.04.0 08.
  5. Kearon C AECAea. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th edition. American college of chest physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2022;: p. páginas 419-494. https://doi.org/10.1378/chest.141.5.1369 b.
  6. Wells PS, Forgie MA, Rodger MA. Treatment of Venous Thromboembolism. JAMA. 2014; 311:717-728.https://doi.org/10.1001/jama .2014.65.
  7. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. CHEST. 2018;(419-494.https://doi.org/10.1378/ch est.141.5.1369b).
  8. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Coo-perative Pulmonary Embolism Registry. Chest. 2020;(118:33–38).
  9. EINSTEIN-PE Investigators, Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al.. Oral rivaroxaban for the treatment ofsymptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2020;(1287-1297 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1113572).
  10.  Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2024;(140:589–602).
  11. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD. The role of spiral volume-tric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embo-lism. Arch Intern Med. 2020;(160:293–298).
  12. F L. Relexiones sobre el dímero-Dy la enfermedad trom-boembólica venosa. Angiología. 2015;(57:215-218).
  13. Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: diagnosis, pathophysiologic aspects, and treatment with throm-bolytic therapy. Curr Probl Cardiol. 2013;(18:587–633).