Trombocitopenia como manifestación de esclerosis sistémica: reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 148.3

Autor principal (primer firmante): Jenifer Monserrat Langarica López

Fecha recepción: 03/11/2023

Fecha aceptación: 15/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 148.3

https://doi.org/10.58842/WDBB6533

Thrombocytopenia as a manifestation of systemic sclerosis: a case report

Autores

Jenifer Monserrat Langarica López 1

Bryan Paul Bautista Rodríguez 1

Miriam Jazmín Muñoz Jiménez 1

Carolina Lobo Mejía 2

Samantha Isabel Verdugo Quiñonez 2

Yulene Navarro Viramontes 1

Categoría profesional

1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital Regional General 110, Residente de primer año del servicio de Medicina Interna. Guadalajara, Jalisco, México.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital Regional General 110, Residente de segundo año del servicio de Medicina Interna. Guadalajara, Jalisco, México.

Resumen

Introducción: La esclerosis sistémica o esclerodermia, es una enfermedad reumática inmunomediada caracterizada por fibrosis de la piel y órganos internos. El diagnóstico se realiza con los criterios de la ACR/EULAR del 2013. Las manifestaciones hematológicas son raras veces asociadas a esta entidad, y cuando ocurre, es principalmente en los eritrocitos, leucocitos o plaquetas, asociado más frecuentemente con lupus o síndrome de antifosfolípidos.

Caso clínico: Paciente femenino de 79 años de edad, con antecedente de Cáncer de mama tratado con cirugía radical en vigilancia, en sus laboratorios se observa trombocitopenia con criterios transfusionales, se inicia abordaje con aspirado de médula ósea y exámenes completos, todos con resultado negativo. Se observa esclerosis en dedos, se solicita perfil de inmuno-especificidad para esclerodermia con resultado de pruebas positivas.

Conclusiones: Es poco reconocida y estudiada la asociación entre esta manifestación laboratorial y esclerosis sistémica. Existen pocos casos informados, como hallazgos y como diagnósticos de exclusión, sin embargo, el reconocimiento de esta asociación permite ampliar los diagnósticos diferenciales.

Abstract

Introduction: Systemic sclerosis, or scleroderma, is an immune-mediated rheumatic disease characterized by fibrosis of the skin and internal organs. The 2013 ACR/EULAR criteria, which include clinical and laboratory manifestations, are used for diagnosis. Hematologic manifestations are rarely associated with this entity, and when it occurs it is mainly in erythrocytes, leukocytes or blood platelets, more commonly associated with other pathologies such as SLE or antiphospholipid syndrome.

Clinical case: 79 year old female patient, with a history of breast cancer treated with radical surgery under observation, who in her laboratory control shows thrombocytopenia with transfusion criteria, the thrombocytopenia is approached with bone marrow aspirate and complete examinations, all with negative results. Sclerosis was observed in fingers, so she was referred to a rheumatologist who requested an immunospecificity profile for scleroderma with positive antibody results.

Conclusions: The association between this laboratory manifestation and the pathology that is systemic sclerosis is under recognized and studied. There have been few cases reported throughout history, both as findings and as diagnoses of exclusion; However, the recognition of this association allows us to broaden the differential diagnoses and to be attentive to the laboratory patterns of rheumatologic diseases.

Palabras clave

Trombocitopenia

Esclerosis sistémica

Esclerodermia

Introducción

La esclerosis sistémica o esclerodermia, es una enfermedad reumática inmunomediada caracterizada por fibrosis de la piel y los órganos internos, así como vasculopatía. ¹ Dentro de la epidemiología esta enfermedad afecta principalmente a mujeres, con una incidencia pico entre la quinta y la sexta década de la vida, con una relación mujer: hombre de 4-10:1; con mayor prevalencia en la edad reproductiva. ² Presenta una importante morbilidad y la tasa de mortalidad entre las enfermedades reumáticas autoinmunitarias, de ahí la importancia de llegar a un diagnóstico adecuado. ³

Para realizar el diagnóstico se usan los criterios de la American Collage of Rheumatology / European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) del 2013. En 1980 se establecieron los criterios de clasificación del American College of Rheumatology, sin embargo, carecían de sensibilidad para algunas de las presentaciones de la esclerosis como la forma temprana y la cutánea limitada. 4 En la actualización del 2013 los criterios aumentan la sensibilidad del 91% y especificidad del 92% ⁵, estableciendo que una puntuación mayor o igual a 9 se define como esclerosis sistémica.

Las manifestaciones clínicas y el pronóstico varían, la mayoría de los pacientes tienen engrosamiento de la piel y afectación variable de órganos internos. ⁴ De acuerdo a la afección cutánea, se define en difusa cuando existe endurecimiento de la piel proximal de codos, rodillas y tronco, y en limitada, cuando existe endurecimiento de la piel distal de codos y rodillas, así como la cara. Se clasifica en preesclerodermia, forma limitada, forma difusa y esclerosis sistémica sin esclerodermia, que se distingue por afección de órganos, pero sin endurecimiento de la piel. ⁶

Dentro de la misma clasificación cobran importancia las manifestaciones clínicas y se debe tener siempre la sospecha de preesclerodermia ante la presencia de fenómeno de Raynaud y la tumefacción edematosa de dedos. ⁷

En la nueva actualización se incluyen como criterios diagnósticos los autoanticuerpos séricos específicos tales como anti-topoisomerasa I, anti centrómero y anti-ARN polimerasa III. Más del 90% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares; los anticuerpos anti-Scl-70 reaccionan con la ADN topoisomerasa I y se encuentran casi exclusivamente en el suero del 30% a 40% de los pacientes con la forma difusa de la enfermedad. Los anticuerpos anticentrómero están presentes en el 80% al 90% de los pacientes con la forma limitada de la esclerosis sistémica y sólo se encuentran en menos del 10% de los casos con la forma difusa. ⁸

A diferencia de otras enfermedades del tejido conectivo, la esclerosis sistémica rara vez se asocia con alteraciones hematológicas. Cuando se desarrollan, afectan a los eritrocitos, leucocitos o plaquetas. La trombocitopenia se presenta en pacientes con otras alteraciones como crisis renal esclerodérmica, síndrome superpuesto con lupus eritematosos sistémico o síndrome de antifosfolípidos. ⁹

Esta asociación nos permite ampliar los diagnósticos diferenciales en patologías reumatológicas, con la necesidad de tomar en cuenta el estudio de alteraciones hematológicas en los pacientes con esclerosis sistémica o localizada. Se presenta un caso de trombocitopenia en estudio que acude a la consulta externa de Hematología por seguimiento de trombocitopenia por Reumatología, el cual el diagnóstico final fue esclerosis sistémica sin síndrome superpuesto.

Caso clínico

Femenino de 79 años de edad con los siguientes antecedentes de importancia: antecedentes heredofamiliares negados, dentro de los antecedentes personales patológicos, cáncer de mama triple negativo diagnosticado hace 15 años que requirió mastectomía radical izquierda en vigilancia por servicio de Oncología médica.

Fue hospitalizada en 2022 por trombocitopenia de 32.00 donde requirió soporte transfusional y se realizó biopsia de médula ósea con inadecuada celularidad 30%, 4 megacariocitos de aspecto habitual, relación mieloide eritroide 3-1, maduración normoblástica, a la exploración física se observó esclerosis en dedos y es referida a la consulta de Reumatología, donde realizan tira para esclerodermia o también llamado perfil de inmuno-especificidad para esclerodermia, con reporte de CENTRÓMERO B positivo 39, NOR 90 positivo 126, con lo cual se realizó diagnóstico de Esclerodermia de acuerdo a los nuevos criterios. Se inició tratamiento con prednisona 5 mg cada 24 horas, azatioprina 50 mg cada 12 horas y ácido fólico 5 mg cada 24 horas. En su seguimiento a 6 meses de tratamiento, se tomaron laboratorios de control donde presentó aumento de niveles de plaquetas hasta 110 mil.

Laboratorios del 20/10/2022 hemoglobina 12.6 g/dl, hematocrito 31.3%, plaquetas 32 mil, leucocitos 5.4 , neutrófilos 34.1 se observan leptocitos, macrocitosis, macroplaquetas, glucosa 111 mg/dl, creatinina 1.1 mg/d, ácido úrico 3, proteínas totales 6.4, bilirrubina total 0.62, fosfatasa alcalina 294, gammaglutamiltransferasa 26, deshidrogenasa láctica 199, colesterol total 220, triglicéridos 148, HDL 52, LDL 138, C3 103, C4 26, Anti DNA negativo, ANTI SM 3 CENTRÓMERO B positivo 39, NOR 90 positivo 126, anticoagulante lúpico negativo, anticardiolipinas negativo, TTP 33.3, TP 10, INR 0.71.

Laboratorios del 07/04/2023: hemoglobina 12 mg/dl, hematocrito 33.9%, plaquetas 110 mil, leucocitos 5.9, neutrófilos 3.75.

Discusión

Existen pocos casos reportados en la literatura sobre los trastornos hematológicos en esta entidad. Siendo que los primeros casos reportados fueron en 1971, donde describen 2 pacientes, en el primer paciente tenía una trombocitopenia grave que respondió notablemente a la terapia con corticosteroides. Nueve años más tarde desarrolló anemia hemolítica severa que remitió después de la terapia con corticosteroides. El segundo paciente presentó sangrado espontáneo asociado a un recuento de plaquetas de 15.000/ cu mm. Las aglutininas plaquetarias estaban presentes.

La terapia con corticosteroides e inmunosupresores redujo el título de aglutininas plaquetarias, con el cese del sangrado mucoso espontáneo y la reducción de la formación de petequias. ¹⁰

En otro estudio se reportan 2 casos, una mujer de 16 años que inicia con una placa hiperpigmentada a nivel umbilical pruriginosa con reporte histológico para esclerodermia localizada y epistaxis, con cifras de plaquetas de 8500 y 11000 con ANA positivo, y otra mujer de 29 años con analítica de rutina de 95000 y epistaxis ocasional, posterior a 6 meses consulta por placa de coloración rosada de crecimiento lento en tórax con estudios histopatológico compatible con esclerodermia localizada. ¹¹

La asociación y patogenia está bien establecida, sin embargo, el rol de las plaquetas en esta patología, es que son detectables en un estado activado persistente, lo cual está íntimamente ligado a la presencia concomitante de un endotelio lesionado y a la activación generalizada del sistema inmune innato y adaptativo.

Las plaquetas contribuyen al desarrollo de muchos fenómenos característicos de la esclerosis sistémica como la fibrosis y el deterioro del tono vascular. Su activación se ve potenciada por la liberación de IFNγ y una gama más amplia de citocinas de los linfocitos T autorreactivos, que a su vez afectan la maduración de los megacariocitos y el estado de activación basal de las plaquetas. ¹²

Conclusiones

Como ya se mencionó anteriormente, es poco reconocida y estudiada la asociación entre esta manifestación laboratorial y la patología que es la esclerosis sistémica. Habiendo pocos casos reportados a lo largo de la historia, como hallazgos y como diagnósticos de exclusión, sin embargo, el reconocimiento de esta asociación permite ampliar los diagnósticos diferenciales y estar atentos a los patrones laboratoriales de las enfermedades reumatológicas.

En nuestro caso clínico, la adecuada historia clínica con una adecuada exploración física, permitió llegar al diagnóstico. Hoy en día, las guías de práctica clínica y guías internacionales, son de vital apoyo para el diagnóstico de aquellas patologías que incluyen múltiples manifestaciones sistémicas, como lo es el caso de esta enfermedad.

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