https://doi.org/10.58842/EICQ3961
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 418
Autor principal (primer firmante): Amelia Cristina Jácome Villafuerte
Fecha recepción: 24 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 29 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 418
Integrantes:
Dra. Amelia Cristina Jácome Villafuerte 1,
Dra. Jessica Amparo Espinoza Barbosa 2,
Dra. Sandra Carolina Ochoa Robles 3,
Dr. Bryan David Cabezas Ramos 4,
Dra. Yanina Belén Loaiza Lucas 5,
Dr. Iván Paúl Feijóo Noblecilla 6
- Servicios Médicos Integrales, Chile.
- Hospital Provincial General docente Ambato.
- Centro Gerontológico Nueva Esperanza.
- Carrera de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud y Bienestar Humano, Universidad Indoamérica, Ambato 180103, Ecuador.
- Servicios Médicos Integrales, Chile.
- Servicios Médicos Integrales, Ecuador.
Resumen
Un bezoar es un conglomerado de material de difícil degradación que puede presentarse en cualquier localización del tracto gastrointestinal en su interior, formándose y ubicándose, en la mayoría de los casos, a nivel del estómago, y raramente extendiéndose por debajo de la unión gastroduodenal, tomando el nombre de síndrome de Rapunzel.
La clasificación depende de su composición, siendo los fitobezoares (formados de elementos de plantas) lo más comunes, seguidos de los tricobezoares (conformados de cabello y/o vello).
Los tricobezoares usualmente afectan a los niños y mujeres adolescentes que en la gran mayoría poseen desórdenes neurológicos como el retraso mental, o psiquiátricos como la tricofagia y/o tricotilomanía, provocando manifestaciones clínicas según el grado de obstrucción y tamaño del bezoar, que, en algunos casos, provocando complicaciones graves como hemorragia digestiva, perforación visceral, entre otros.
El diagnostico se realiza por estudios de imagen, aunque la prueba de oro es la endoscopia alta, que a su vez permite el abordaje terapéutico para la extracción mecánica o degradación química. A pesar de esto, y debido a la tasa de éxito alta, la cirugía sigue siendo el método preferido de tratamiento.
Abstract
A bezoar is a conglomerate of difficult to degrade that can occur at any location within the gastrointestinal tract, forming and being located, in most cases, at stomach level, and rarely extending below the gastroduodenal junction, taking the name of Rapunzel syndrome.
The classification depends on its composition, with phytobezoars (made of plant elements) being the most common, followed by trichobezoars (made of hair and/or hair).
Trichobezoars usually affect children and adolescent women, who in the vast majority have neurological disorders such as mental retardation, or psychiatric disorders such as trichophagia and/or trichotillomania, causing clinical manifestations depending on the degree of obstruction and size of the bezoar, which, in some cases, causing serious complications such as gastrointestinal bleeding, visceral perforation, and others.
The diagnosis is made by imaging studies, although the gold standard is upper endoscopy, which in turn allows a therapeutic approach for mechanical extraction or chemical degradation.
Despite this, and due to the high success rate, surgery remains the preferred method of treatment.
Palabras claves – keywords
Tricobezoar – Bezoar – Síndrome de Rapunzel – Tricofagia – Tricotilomanía
Trichobezoar – Bezoar – Rapunzel Syndrome – Trichophagia – Trichotillomania
Introducción
La falta de valoración y manejo de los trastornos psiquiátricos en la población pediátrica puede conllevar al desarrollo de complicaciones que poco inusuales, que, por su nivel epidemiológico bajo, impide formar parte de los diferentes diferenciales durante el abordaje clínico de diferentes motivos de consultas, como en el caso del dolor abdominal.
Una de estas complicaciones es la formación de bezoares, específicamente los tricobezoares, los cuales son cúmulos de cabello o vello que se suelen ubicar a nivel del estómago, y otras partes del trastorno gastrointestinal, que según el tamaño que presenten y su ubicación, conllevara molestias y complicaciones severas.
Caso clínico
Inicio de atención y motivo: dolor abdominal.
Datos de filiación
Paciente femenina de 10 años, mestiza, de religión católico, nivel de instrucción primaria, estado civil soltero, procedente de región rural. Ocupación: estudiante.
Grupo sanguíneo A, RH positivo.
Antecedentes patológicos personales: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes patológicos familiares: no refiere
Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere
Hábitos tóxicos: no refiere.
Enfermedad actual
Paciente femenina de 10 años con antecedentes descritos, acude a centro hospitalario por presentar un cuadro clínico de 5 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso más acentuado en epigastrio, más inapetencia, y nauseas que no llegan al vomito.
Dolor abdominal de moderada intensidad localizado en epigastrio no cede con analgésicos y se exacerba con ingesta de líquido acompañado de nauseas que no llegan al vómito y distensión abdominal. Se realiza exámenes complementarios evidenciándose:
Laboratorio de ingreso
Glóbulos blancos: 15.52 x 10/ ul Neutrófilos: 75.57 x 10/ ul PCR: 21.5 mg/l Urea: 23 mg/dl Creatinina: 0.6 mg/dl TGO: 36 u/l TGP: 37 u/l Procalcitonina negativa.
Se le realiza una ecografía abdominal donde destaca ausencia de peristaltismo en porciones duodenales, y presencia de imagen gástrica intraluminal con bordes hiperecogénico y que deja sombra acústica posterior, altamente sugestiva de Bezoar.
Se diagnóstica a la placiente y ante signos de obstrucción intestinal se decide intervención quirúrgica.
Se realiza laparotomía de incisión supraumbilical llegando hasta cavidad abdominal donde se observa una gastromegalia severa y un enmarañado de pelos los que se encontraban conglomerados que se extendió al píloro y segunda porción del duodeno.
Se visualizó la masa que conservaba la forma del estómago con 19 cm a lo largo de la curvatura mayor, 12 cm en la curvatura menor y 5 cm de eje transverso en la parte media de su cara anterior. Peso de 200 gramos.
Durante la evolución posquirúrgica culminó esquema antibiótico por siete días. No cursa con complicaciones Cinco días después de la operación se encontró afebril, hidratada y toleraba la vía oral.
Al examen físico estaba en buenas condiciones generales, abdomen blando, depresible, con ruidos hidroaéreos presentes, sin signos de irritación peritoneal por lo que se decidió continuar con manejo ambulatorio y cita de control con cirugía pediátrica y psiquiatría.
Discusión
Se define como bezoar a la presencia de un cumulo intraluminal de material no digerible o de difícil digestión que puede presentarse en cualquier localización del tracto gastrointestinal, formándose y ubicándose, en la mayoría de los casos, a nivel del estómago 1, evidenciando esto en estudios de pacientes adultos, mas no en la población pediátrica 4, y raramente extendiéndose por debajo de la unión gastroduodenal, tomando el nombre de síndrome de Rapunzel 1,5,7.
La clasificación depende del tipo de material que lo compone, presentándose cuatro tipos. Los que contienen elementos de plantas como vegetales, fibra de frutas, cascaras y semillas son llamados fitobezoares, siendo lo más comunes (40%) 4,8.
Aquellos formados principalmente por la proteína de la leche, son los lactobezoares. Los constituidos de medicamentos serán los farmacobezoares.
Y si se conforman por cabello o vello, será llamados tricobezoares (el segundo más común en un 20%) 2,4,8.
Los tricobezoares, a pesar de su prevalencia desconocida, usualmente afecta a niños(as) y mujeres adolescentes, con desórdenes neurológicos como el retraso mental o psiquiátricos como la depresión, pica, ingesta de cabello (tricofagia) (5–18 %) y/o el jalarse y sacarse cantidades importantes de cabello de forma crónica (tricotilomanía) (0.6–12,5%) 1,2,3, siendo estos dos últimos, las causas principales de su formación 1,7, incluso conllevado en el 1% de los casos a la necesidad de intervención quirúrgica 2.
Las anomalías congénitas como páncreas anular, y divertículo de Meckel (12,5%) o adquiridas del tracto gastrointestinal como diverticulosis, neoplasias, post operatorio tras bypass gástrico y otros, y la ingesta de productos altos en fibra vegetal, influyen más a la formación de otros tipos de bezoares 4.
Las manifestaciones clínicas pueden ser desde ninguna a severas, por lo general se asocian al grado de obstrucción que produce a nivel de tracto gastrointestinal, y el tamaño del bezoar, que pueden ser: dolor abdominal, masa abdominal palpable, constipación, hematemesis, melena, náuseas y/o vómitos, plenitud precoz, pirosis, pérdida de peso, meteorismo, entre otros 5.
Si no se logra detectar de forma oportuna y temprana, podría provocar complicaciones como ulceración gastrointestinal, perforación visceral, hemorragia digestiva, o necrosis por presión 7.
El diagnostico se realiza por medio de estudios de imagen, siendo el más recomendado la tomografía computarizada abdominal (masa heterogénea intraluminal ovoide bien definida con gas interpuesto) 6 , y por endoscopia alta, la cual es la prueba de oro 6,7, ya que permite la visualización directa del bezoar, detección de complicaciones localizadas, y abordaje terapéutico, aunque con respecto a esto último.
Se ha evidenciado que la tasa de éxito no es buena con aplicación mecánica o fragmentación química, principalmente en adultos, ya que no se logra retirar todo el bezoar, ya que este tiene tendencia a desprenderse y migrar a otros zonas 7.
La realización de fragmentación química se logra con el uso de Coca-Cola o acetilsalicílico, debido a su acción mucolítica y capacidad para disminución de pH, aunque el beneficio se observa para bezoares de pequeño tamaño, y principalmente fitobezoares 7.8.
Considerando todo esto, el mejor tratamiento para los tricobezoares es la cirugía, por medio de laparoscopia o cirugía abdominal abierta para la remoción directa 5,8. También debe ser considerada la comorbilidad causante del bezoar, como parte del tratamiento.
Conclusión
A pesar de la falta de datos epidemiológicos en la población pediátrica, se debe tener en cuenta esta patología como parte del diagnóstico diferencial en pacientes con dolor abdominal y con trastornos psiquiátricos como la tricofagia y/o tricotilomanía, ya que puede provocar complicaciones severas.
Y además que por la baja tasa de éxito del tratamiento médico y endoscópico, necesita de abordaje quirúrgico de forma inmediata, además del manejo del trastorno psiquiátrico, neurológico u otro, considerando que en aquellos pacientes que lo poseen pero aún no han desarrollado un tricobezoar, habría la gran posibilidad de prevenir su formación.
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