Triángulo de Burow en la resección de tumores laterales de mama. Serie de casos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 4–Abril 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 4: 884

Autor principal (primer firmante): Diego Andres Vasquez Bracho

Fecha recepción: 02/04/2024

Fecha aceptación: 28/04/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(4): 884

https://doi.org/10.58842/WCRK1160

Diego Andrés Vásquez Bracho MD 1. 0000-0001-5519-5069

1-Pos Graduação em Mastología, Universidade Santa Úrsula, Hospital Mario Kroeff, 28ª Enfermaría Santa Casa da Misericordia de Rio de Janeiro – Brasil.

Afiliación: Departamento de Mastología, Hospital Mario Kroeff, Rio de Janeiro – Brasil

Resumen

El cáncer de mama es la neoplasia más común a nivel mundial del género femenino; hasta el 30% de las enfermas intervenidas con técnicas conservadoras presentan defectos estéticos residuales. La cirugía oncoplástica ha surgido como un nuevo enfoque dentro de la cirugía conservadora para permitir una escisión amplia de tejido mamario sin comprometer la forma natural de la mama.

La técnica oncoplástica de rotación dermoglandular – Triángulo de Burow puede ser utilizada para rellenar el defecto de una segmentectomía. Este trabajo proporciona una técnica, segura, fácilmente reproducible y eficaz para el tratamiento de tumores laterales de la mama que cumplan criterios para la realización de una cirugía conservadora de mama.

La presente modificación de técnica demuestra un excelente resultado estético, evitando un segundo triángulo por ende menos cicatriz, con un tiempo quirúrgico relativamente corto.

Palabras clave:

Triángulo de Burow, Colgajo dermoglandular, Oncoplástica, Cáncer de mama, Tumores laterales de mama.

Introducción

Aproximadamente una de cada ocho mujeres será diagnosticada con cáncer de mama a lo largo de su vida, con aumento del riesgo a medida que envejecen. (1)

La cirugía conservadora de mama se consagro como método de elección para el tratamiento del cáncer mama, demostrando que la sobrevida global de las pacientes fue la misma cuando fueron tratadas con mastectomía o cuadrantectomía seguida de radioterapia. (2)

Hasta el 30% de las enfermas intervenidas con técnicas conservadoras presentan defectos estéticos residuales bajo el aspecto de una asimetría o deformidad mamaria (3).

La cirugía oncoplástica (OPS, por sus siglas en inglés) ha surgido como un nuevo enfoque dentro de la cirugía conservadora para permitir una escisión amplia de tejido mamario sin comprometer la forma natural de la mama. (4)

La técnica oncoplástica de rotación dermoglandular – Triángulo de Burow se puede utilizar para rellenar el defecto de una segmentectomía. (5)

En esta técnica la región del tumor es resecada en el formato de un triángulo invertido, y un triángulo en la región axilar de similar tamaño al realizado en la mama, que posteriormente es desepitelizado para facilitar la rotación del colgajo y la distribución de la tensión en la sutura. (2)

Sin embargo, aunque esta técnica, especialmente en el cuadrante superior externo ha sido bien descrita, no se ha publicado una serie de casos de tumores del cuadrante lateral centrada en la evaluación estética postoperatoria, y la satisfacción del paciente en comparación con la segmentectomía estándar.

Este estudio tiene como objetivo demostrar que nuestra modificación de la técnica, tradicionalmente descrita con 2 triángulos, puede ser realizada en tumores laterales de la mama evitando un segundo triángulo con óptimos resultados oncológicos, estéticos, con tiempo quirúrgico corto y una buena aceptación por parte de las pacientes.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio longitudinal retrospectivo realizado desde marzo hasta agosto de 2023 en el Hospital Mario Kroeff, Rio de Janeiro – Brasil. Se incluyeron 3 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama con tumores localizados en el cuadrante lateral de la mama, sometidas a tratamiento quirúrgico con la técnica oncoplástica de rotación de colgajo dermoglandular modificado en nuestro centro.

Las 3 pacientes fueron de sexo femenino con cáncer de mama, estadio inicial T2-T3, con tumores ubicados en el cuadrante lateral de la mama, independientemente del subtipo tumoral o si recibieron o no quimioterapia neoadyuvante. En este estudio el autor propone la siguiente modificación de la técnica quirúrgica original:

Triángulo de Burow modificado

1. Diseño del triángulo: (figura 1A). El procedimiento inicia con el diseño del triángulo sobre la piel de la mama afectada, prefiriendo siempre la realización de este con la paciente en posición de pie. Dibujamos un triángulo a nivel del cuadrante supero lateral de la mama, el mismo debe contener el tumor en su totalidad. El vértice del triángulo va dirigido hacia el complejo aréolo-mamilar justo hasta la intersección con la areola, la base se encuentra hacia el contorno mamario y se proyecta una línea que se continúa inferiormente por el contorno mamario hasta llegar al surco intramamario a la altura de la línea medioclavicular, misma que se puede ampliar durante el procedimiento de acuerdo con las necesidades, para lograr un adecuado avance del colgajo, evitando distorsiones.

2. Diéresis y disección: Realizamos la diéresis de la piel por las líneas antes marcadas, y continuamos la disección del tejido mamario (figura 1B), primero disecamos el triángulo que contiene el tumor hasta llegar al pectoral mayor y su posterior extracción (figura 1C), marcamos los márgenes (figura 1D), para orientación y enviamos para análisis patológico. A continuación, colocamos clips de titanio en el lecho quirúrgico que sirven de guía para el planeamiento radioterápico adyuvante. En la mayoría de los casos la misma incisión es aprovechada para la realización de biopsia de linfonodo centinela.

Figura 1

Ver: Anexos – Triángulo de Burow en la resección de tumores laterales de mama. Serie de casos, al final del artículo

3. Descolgamiento del colgajo de avance: (figura 2A). Se realiza el descolgamiento separando el colgajo dermoglandular inferior del pectoral mayor. Antes de proceder al avance del colgajo, colocamos un drenaje aspirativo en el lecho quirúrgico para evitar la formación de seromas.

4. Montaje de la mama: El montaje de la mama se inicia con el avance del colgajo hacia el cuadrante supero lateral. Posterior se colocan puntos simples para aproximar el tejido mamario. Es de crucial importancia la colocación de un punto subdérmico para juntar el vértice del colgajo al vértice inferior del antiguo triángulo como se indica en las (figura 2B).

Una vez verificada la correcta posición del punto antes mencionado, continuamos el montaje de la mama con suturas reabsorbibles subdérmicas para juntar todos los bordes (figura 2C). Finalmente realizamos una sutura intradérmica con sutura no absorbible 3/0 (figura 2D).

Figura 2

Ver: Anexos – Triángulo de Burow en la resección de tumores laterales de mama. Serie de casos, al final del artículo

De esta manera concluimos el procedimiento evitando la cicatriz de un segundo triángulo y con una cicatriz que se disimula muy bien en el surco mamario (Figura 3).

Figura 3

Ver: Anexos – Triángulo de Burow en la resección de tumores laterales de mama. Serie de casos, al final del artículo

Resultados

La Tabla 1. presenta las características de las pacientes y los resultados postoperatorios. Todas las pacientes, tenían una edad media de 48 años (rango, 35-67 años). Las indicaciones para cirugía fueron carcinoma invasivo de mama ubicado en el cuadrante lateral de la mama en las 3 pacientes (100%), con un estadiaje inicial T2 en 2 pacientes (75%) y T3, con un tumor inicial de 6 cm. que fue para quimioterapia neoadyuvante, 1 paciente (25%).

En todas las pacientes, se obtuvo márgenes libres ≥ 2mm (100%), el tiempo quirúrgico medio fue 51 minutos (rango 45-60 minutos). No hubo complicaciones, todas las pacientes fueron para radioterapia adyuvante y refirieron estar satisfechas con los resultados estéticos durante un tiempo medio de seguimiento de 6 meses.

TABLA 1. Características de las pacientes, tiempo operatorio y resultados posoperatorios.

Ver: Anexos – Triángulo de Burow en la resección de tumores laterales de mama. Serie de casos, al final del artículo

Discusión

La cirugía oncoplástica se basa en la integración de técnicas de cirugía plástica para la remodelación inmediata de la mama después de una escisión amplia de la glándula mamaria por cáncer de mama. (4)

El resultado cosmético está influenciado por varios factores, como el volumen de la resección, la resección de la piel, la radioterapia, el tamaño de la mama y la ubicación del tumor. (5)

Diversos estudios han reportado asimetrías mamarias derivadas de cirugía conservadora, especialmente cuando las resecciones superan el 20% del volumen mamario. (6) La OPS es clasificada en 2 niveles de resección. El nivel 1 se aplica cuando resecamos menos del 20% del volumen mamario. El nivel 2 se aplica cuando resecamos más del 20% del volumen mamario y consiste en extirpar la masa y luego remodelar la mama utilizando diferentes colgajos glandulares del interior de la mama o reemplazar el defecto por colgajos locales cercanos. (7)

La técnica de rotación dermoglandular denominada Triángulo de Burow fue descrita por primera vez en 1855 por Karl August Von Burow como un procedimiento para reconstrucciones faciales, (6) misma que ha sido extrapolada y se puede usar en la mama.(2) En la ejecución del colgajo de Burow clásico, primero se convierte el defecto en un triángulo y se extiende una incisión en la base del triángulo hasta una longitud adecuada, lo que permite la movilización del colgajo para cubrir el defecto quirúrgico.

La redundancia de tejido resultante a lo largo de la incisión extendida a menudo forma un cono erguido debido a los bordes de la herida de longitudes desiguales, y este cono normalmente se elimina extrayendo un triángulo secundario invertido, con el objetivo de que las líneas de cierre final que queden planas. Este método requiere que se sacrifique la piel no afectada y que se realicen incisiones adicionales.

Además, el defecto de este triángulo secundario no siempre puede ubicarse en los pliegues naturales de la piel o dentro de una sola subunidad cosmética. Por estas razones, se han propuesto varias modificaciones del colgajo de avance de Burow, con el objetivo común de contrarrestar la redundancia de tejido y eliminar la necesidad de un triángulo secundario. (8)

Nuestra modificación resulta útil para pacientes con tumores ubicados en los cuadrantes laterales de la mama, evitando la cicatriz de un segundo triángulo, con resultados estéticos favorables sin comprometer los principios oncológicos. Es importante indicar que primero se debe realizar el marcaje preoperatorio con el paciente para posicionar la mejor forma posible del triángulo.

La técnica puede utilizarse en pacientes con mamas medianas sin una ptosis muy pronunciada y preferentemente no liposustituídas para evitar comprometer el resultado estético y reducir el riesgo de necrosis grasa. Se ha demostrado útil para varios tipos de tamaño tumoral, tanto para tumores que requieren cirugía temprana como para aquellos que responden a quimioterapia neoadyuvante con reducción del tamaño tumoral, y puede aplicarse siempre que se respeten los principios de la cirugía oncoplástica.

La incisión y resección amplia permite un acceso axilar cómodo para la búsqueda del ganglio centinela o linfadenectomía axilar sin necesidad de incisiones adicionales, además de permitir la extirpación de la piel involucrada en el tumor sin distorsión del complejo areola-pezón.

El tiempo quirúrgico fue corto, sin mayores dificultades técnicas, lo que la convierte en una técnica ideal para cirujanos que se están iniciando en las técnicas de la cirugía oncoplástica.

Conclusiones

Este trabajo proporciona una técnica, segura, fácilmente reproducible y eficaz para el tratamiento de tumores laterales de la mama que cumplan criterios para la realización de una cirugía conservadora de mama. La presente modificación de técnica demuestra un excelente resultado estético, evitando un segundo triángulo por ende menos cicatriz, con un tiempo quirúrgico relativamente corto.

Recomendamos usar esta técnica en mamas de volumen medio que no estén completamente liposustituídas.

Divulgación: Los autores no revelan tener ningún conflicto de interés.

Anexos – Triángulo de Burow en la resección de tumores laterales de mama. Serie de casos.pdf

Referencias

  1. Michaels E, Worthington RO, Rusiecki J. Breast Cancer: Risk Assessment, Screening, and Primary Prevention. Vol. 107, Medical Clinics of North America. W.B. Saunders; 2023. p. 271–84.
  2. Boff RA, Brenelli FP, Rios Almeida N. Compêndio de Mastologia: abordagem multidisciplinar. 2a Edição. LemarGoi, editor. Vol. II. São Paulo; 2022. 1071–1083 p.
  3. Acea Nebril B. Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas. Oncoplastia extrema, cirugía de precisión, puerto único. 4 Edicón. ELSEVIER CASTELLANO, editor. 2019; 2019. 1–648 p.
  4. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, Buccimazza I, Sarfati IM. Improving breast cancer surgery: A classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Vol. 17, Annals of Surgical Oncology. 2010. p. 1375–91.
  5. Hille-Betz U, Vaske B, Henseler H, Soergel P, Kundu S, Makowski L, et al. Dermoglandular Rotation Flaps for Breast-Conserving Therapy: Aesthetic Results, Patient Satisfaction, and Morbidity in Comparison to Standard Segmentectomy. Int J Breast Cancer. 2014;2014.
  6. Soliani Bastos MC, Bagnoli F, Rinaldi JF, João TBF, de Oliveira VM. Dermoglandular advancement-rotation flap for conservative treatment of breast cancer – description of technique, objective and subjective assessments. Front Oncol. 2023;13.
  7. Hossam A, Bahy O, Elzahaby I, Hamed E. Oncoplastic Surgery for Upper Inner Quadrant Breast Cancer: A Comparative Study between Two Oncoplastic Techniques [Internet]. Vol. 90, Cairo Univ. 2022. Available from: www.medicaljournalofcairouniversity.net
  8. Quatrano NA, Samie FH. Modification of Burow’s advancement flap avoiding the secondary triangle. JAMA Facial Plast Surg. 2014 Sep 1;16(5):364–6.
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