Trauma Esplénico Pediátrico. Manejo conservador. Reporte de caso

https://doi.org/10.58842/LNYJ8274

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 107.3

Autor principal (primer firmante): Daniel Manzano

Fecha recepción: 28 de junio, 2023

Fecha aceptación: 10 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 107.3

Autores

Dr. Daniel Manzano 1, Dr. Pablo. X. Condo Espinel 2, Dra. María Sol Guerra del Hierro 3, Dr. Daniel Abad 4

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
  1. Especialista en Cirugía Pediátrica, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1, Gran Colombia y Queseras del medio, Quito 170112, Ecuador
  2. Médico Residente de Cirugía Pediátrica, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1, Gran Colombia y Queseras del medio, Quito 170112, Ecuador
  3. Médico Residente de Cirugía Pediátrica, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1, Gran Colombia y Queseras del medio, Quito 170112, Ecuador
  4. Médico General, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de las Américas, Quito 170112, Ecuador

Resumen

El trauma abdominal en pacientes pediátricos es una causa frecuente de lesión esplénica, se puede clasificar el trauma en cinco grados para poder tener una correcta aproximación diagnóstica y un adecuado tratamiento.

Teniendo en cuenta que el tratamiento conservador es la mejor opción en pacientes hemodinámicamente estables.

Abstract

Abdominal trauma in pediatric patients is a common cause of splenic injury. Is necessary a complete hemodynamic and a splenic grade injury evaluation to have an adequate approach to the diagnosis and treatment.

The best treatment option is non-operative management in hemodynamically stable patients regardless of the splenic grade injury.

Palabras Clave

Trauma abdominal cerrado, trauma esplénico, tratamiento conservador, pediátrico.

Key words

Blunt abdominal trauma, splenic injury, non-operative management, pediatric.

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Introducción

El trauma esplénico es una lesión de órgano asociada en la mayoría de los casos con trauma abdominal que se da principalmente por accidentes de tránsito.

La población pediátrica es más susceptible a lesiones intraabdominales por motivos anatómicos debido a una pared abdominal delgada, mayor superficie en órganos como hígado y bazo, caja torácica flexible y una posición más horizontal del diafragma en comparación con la población adulta (1).

Actualmente se considera de elección el tratamiento conservador siendo la técnica más eficaz en pacientes estables con trauma esplénico con 95% de éxito, menor riesgo de complicaciones quirúrgicas, post quirúrgicas, morbilidad, mortalidad y menos días de hospitalización (2).

Objetivo

Realizar una revisión bibliográfica actualizada acerca del manejo conservador del trauma abdominal pediátrico, enfocándonos en la importancia de un manejo oportuno, adecuado y con personal capacitado.

Caso Clínico

Paciente masculino de 4 años que sufrió accidente de tránsito mientras viajaba como pasajero en las piernas de su tía en el asiento posterior, sin utilizar cinturón de seguridad, sufre colisión frontal con otro automóvil a alta velocidad, saliendo expulsado e impactándose contra el tablero del auto sin pérdida de consciencia.

Es atendido por paramédicos y es trasladado a un hospital de especialidades.

Una hora posterior al accidente, el paciente ingresa a emergencias con escala de Coma de Glasgow de 14/15, hemodinámicamente estable, con escoriaciones en región superior de hemitórax izquierdo, abdomen suave, depresible, con dolor 7/10 a la palpación en hipocondrio y flanco izquierdo, ruidos hidroaéreos presentes.

En paraclínicos presentó leucocitosis (21.71 k/ul), neutrofilia (60.3 %), hemoglobina (13.2 gr/dl), hematocrito (37.5%), plaquetas (383 K/ul), hematuria microscópica (++) con proteinuria (30 mg/dl), gasometría y química sanguínea básica sin alteraciones.

Resultados de radiografías cervical, toráxica y de abdomen normales, ecografía FAST (FIGURA 1), reporta líquido libre en espacio de Morrison con un volumen de 30 ml, se complementa estudio con tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis (FIGURA 2), evidenciando bazo de densidad heterogénea, con laceraciones profundas y un hematoma intraparenquimatoso de 32 ml, que comprime el parénquima adyacente, líquido libre perilesional y liquido libre en cavidad de 125 ml, se concluye el estudio como trauma esplénico grado III.

Figura 1. Ecografía de abdomen superior. Fuente: Servicio de Imagenología HE1.

Figura 2. Tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis. Fuente: Servicio de Imagenología HE1

Ver: Anexos – Trauma Esplénico Pediátrico. Manejo conservador. Reporte de caso, al final del artículo

Paciente permanece hemodinámicamente estable con buena respuesta a compensación hídrica intravenosa con lactato ringer 56 mililitros/hora (100% de basales), reposo absoluto, manejo del dolor con analgesia intravenosa (paracetamol 255 miligramos intravenoso cada 6 horas más ketorolaco 20 miligramos intravenoso en caso de repunte del dolor) , soporte de oxígeno por cánula nasal a flujo mínimo (1 litro/minuto), e inicio de antibioticoterapia con (ampicilina sulbactam 640 miligramos intravenoso cada 12 horas a 150 mg/kg/día).

24 horas posteriores a su ingreso en hospitalización se realizan exámenes de laboratorio que reportan hemoglobina de (9.40 mg/dl) y hematocrito (27.1%), se decide transfusión intravenosa de paquetes globulares, debido al descenso de más del 28% de los valores iniciales de hemoglobina en un periodo de 24 horas y un valor menor de 10 mg/dl (3).

El paciente presentó una reacción febril no hemolítica por lo que se suspendió la transfusión y se mantuvo en observación, reposo absoluto, manejo analgésico y antibiótico, con signos vitales normales para la edad y clínicamente estable durante ocho días.

Se realizó ecografía abdominal de control al noveno día de su ingreso donde se observa parénquima esplénico homogéneo con áreas de laceración profunda que miden (1.4 x 2.3 cm) cerca al hilio y otra de (1.1 cm) que se asocian a líquido laminar intracapsular (FIGURA 3).

Tras mejoría clínica se decide alta hospitalaria a los 11 días del trauma, para continuar esquema antibiótico oral con (sultamicilina 260 miligramos cada 12 horas 30 mg/kg/día) completando 14 días de su tratamiento, con reposo absoluto en casa y controles subsecuentes por consulta externa.

Figura 3. Ecografía abdominal. Fuente: Servicio de Imagenología HE1

Ver: Anexos – Trauma Esplénico Pediátrico. Manejo conservador. Reporte de caso, al final del artículo

A las 72 horas de su alta hospitalaria en su primer control ambulatorio se encuentra asintomático, al examen físico sin dolor con tratamiento antibiótico completo por 14 días.

A los tres meses se le realiza ecografía de abdomen superior, se observa bazo de forma y tamaño adecuado, parénquima normal homogéneo, sin lesiones (FIGURA 4). Se realiza control seis meses después, donde paciente continuó asintomático.

Figura 4. Ecografía de abdomen superior. Fuente: Servicio de Imagenología HE1

Ver: Anexos – Trauma Esplénico Pediátrico. Manejo conservador. Reporte de caso, al final del artículo

Discusión

El trauma abdominal es frecuente en la edad pediátrica, debido a una pared abdominal delgada, mayor superficie en órganos como hígado y bazo, caja torácica flexible y una posición más horizontal del diafragma en comparación con la población adulta, afectando principalmente a órganos sólidos.

El hígado y el bazo son los órganos que se lesionan con más frecuencia debido a que tienen mayor superficie en comparación con el resto de los órganos (1)(4). La mayoría de los casos se produce principalmente por accidentes de tránsito, el 10% causan trauma abdominal.

Es fundamental un manejo prehospitalario adecuado teniendo una valoración inicial en centros pediátricos especializados con personal experimentado (4) (5).

El manejo inicial de un trauma va a depender de diferentes factores como tipo de lesión, trauma contuso, penetrante, estado hemodinámico inicial. Se realiza una evaluación ecográfica (FAST), para valoración de sangrado activo, se complementa estudio con una tomografía computarizada para valorar los grados de lesión esplénica (6).

En el 2017, la Sociedad Mundial para la Cirugía de Emergencia (World Society of Emergency Surgery -WSES) actualizó sus guías para el diagnóstico y tratamiento del trauma esplénico y desarrolló una nueva clasificación que incluye a la American Association for the Surgery of Trauma en base al estado hemodinámico del paciente (7) y lo clasifican en cinco grados para determinar su tratamiento de acuerdo a la gravedad de la lesión (1) (5).

Es imperativo definir qué intervención es necesaria para cada paciente. Shinn et al demostraron en un estudio retrospectivo de aproximadamente 8 años con alrededor de 21 mil pacientes pediátricos que, en grados de lesiones esplénicas tipo I, II y III el 94% de pacientes fueron tratados clínicamente y en los grados IV y V el 85% y 63% respectivamente fueron tratados con tratamiento conservador.

Como Bermike y colaboradores en su estudio de 66 pacientes describen que 45 de ellos fueron tratados conservadoramente por estar hemodinámicamente estables con una tasa de supervivencia del 95% (8).

La revisión bibliográfica en cuanto al manejo de un trauma contuso esplénico en pacientes pediátricos, nos indica que en las últimas décadas se ha optado por cambiar el tratamiento quirúrgico por un manejo conservador, con resultados muy favorables independientemente del grado de lesión esplénica (2).

Sin embargo, la valoración hemodinámica del paciente es el parámetro más importante para decidir una intervención quirúrgica, además de reducir el riesgo de complicaciones a largo y corto plazo (9).

Los principales factores para decidir realizar tratamiento quirúrgico son: inestabilidad del paciente y sangrado activo. Dependiendo de las complicaciones, como opciones quirúrgicas o de intervención se encuentran embolización de arteria esplénica o una esplenectomía total (10).

Conclusión

En base a la literatura revisada, y la descripción de este caso podemos concluir que el manejo conservador es la mejor opción para el tratamiento de trauma esplénico independientemente del grado de trauma.

Considerando el estado hemodinámico del paciente como un factor de importancia, para decidir la necesidad de un tratamiento conservador o de una intervención quirúrgica, para de esta manera alcanzar como el principal objetivo, el preservar la función del órgano afectado, además de reducir la morbi-mortalidad relacionada con la cirugía, con mejor evolución y menor riesgo de complicaciones.

Anexos

Tabla 1: Clasificación de la World Society of Emergency Surgery (2017) Tomado de (7)

Ver: Anexos – Trauma Esplénico Pediátrico. Manejo conservador. Reporte de caso, al final del artículo

Conflictos de interés

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés personal, financiero, intelectual, económico y de interés corporativo.

Anexos – Trauma Esplénico Pediátrico. Manejo conservador. Reporte de caso.pdf

Referencias

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  3. Pocket transfusion AABB – Robert Weinstein, MD University of Massachusetts Medical School  November Studocu [Internet]. [cited 2023 Jun 19]. Available from: https://www.studocu.com/es-mx/document/u niversidad-autonoma-de-guadalajara/hem atologia-y- medicina-transfusional/pocket-transfusio n-aabb/32010264
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  10. Kumar V, Mishra B, Joshi MK, Purushothaman V, Agarwal H, Anwer M, et al. Early hospital discharge following non-operative management of blunt liver and splenic trauma: A pilot randomized controlled trial. Injury. 2021 Feb 1;52(2):260–5.