Trauma cerrado de abdomen con lesión esplénica, un motivo recurrente en el servicio de urgencias y su manejo quirúrgico, un reporte de caso

https://doi.org/10.58842/FDNS6898

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 96.2
Autor principal (primer firmante): Ruiz-Balderas Katia
Fecha recepción: 29 de noviembre, 2023
Fecha aceptación: 4 de diciembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 96.2

Autor: Ruiz-Balderas Katia

Coautores: Hernández Suárez David, Lozano Ramirez Oksana Janik, Barba Vázquez Luis Alberto, Reyes Sánchez Jorge

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Resumen

 El trauma cerrado de abdomen es una de las principales causas de lesiones abdominales en el servicio de urgencias. Dentro de sus principales causas se encuentran los accidentes automovilísticos. Siendo afectados principalmente el bazo y el hígado.

Es importante reconocer al paciente politraumatizado y no dejar a un lado la valoración abdominal por distractores. Por lo anterior se presenta un caso de un masculino de 27 años quien sufre un accidente en motocicleta, ocasionando un trauma cerrado de abdomen con implicaciones intraabdominales al bazo y colon.

Palabras clave

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Bazo, trauma cerrado abdomen, esplenectomía, hemoperitoneo.

Introducción

El trauma cerrado de abdomen es la principal causa de mortalidad a nivel mundial, así como una de las principales causas de lesiones abdominales abordadas por el servicio de urgencias hasta en un 80%. (1) La causa principal es secundaria a accidentes por automóviles o bien en motocicletas ya sea dentro del vehículo o por atropellamiento.

Su fisiopatología depende de diferentes mecanismos dentro de los cuales podemos destacar el aumento abrupto de la presión intraabdominal, la compresión del cinturón de seguridad, la compresión de vísceras abdominales y de la pared torácica, el mecanismo de aceleración y desaceleración, y por supuesto el cizallamiento y/o desgarro de un pedículo vascular por el trayecto del vector de fuerza ejercido.

Es importante la identificación del estado hemodinámico el cual determinará el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente.

Objetivo

Se presenta caso de paciente masculino de 27 años con trauma cerrado de abdomen, que

condiciona lesión grado IV de bazo para el cual se realizó laparotomía exploradora y esplenectomía.

Reporte de caso

Se trata masculino de 27 años de edad, sin antecedentes crónico-degenerativos a destacar múltiples fracturas en brazo derecho sin especificar tiempo de evolución ni manejo. Inicia su padecimiento actual el 22 de octubre del 2023 a las 17:40 pm al encontrarse en su motocicleta transitando por la vía pública.

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Refiere que un menor de edad que atraviesa la calle, con objetivo de esquivarlo pierde el control del vehículo y pierde conocimiento posterior a esto.

Refiere ser portador de casco de seguridad. Es valorado por los servicios de emergencia los cuales refieren haberlo encontrando con Glasgow 15 puntos y con amnesia anterógrada. Se brinda asistencia inicial y se decide su traslado a un Hospital.

A llegada con los siguientes signos vitales: tensión arterial (TA) 124/76 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 106 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 20 rpm (respiraciones por minuto), Saturación 95% Temperatura 36ºC.

A la exploración física paciente masculino, edad aparente igual a la cronológica. Neurológicamente alerta consciente, orientado en sus tres esferas.

 Glasgow 14 puntos. Cara y cráneo a nivel de cigomático izquierdo con excoriación de 2 cm aproximadamente resto sin evidencia de lesiones cutáneas, normocéfalo. Tórax simétrico, sin alteraciones. Precordio rítmico, sin agregados.

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo sin evidencia de hematomas o excoriaciones, a la auscultación peristalsis disminuida en frecuencia. Doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio izquierdo, intensidad 7/10 en ENA.

Niega síntomas acompañantes con ausencia de reflejos musculocutáneos, resistencia muscular involuntaria, Von Blumberg presente, signo de Danforth ausente y signo de Kher presente. Se toman laboratorios que reportaron Leucocitos 15.4, hemoglobina (Hb) 15.3mg/dl, Neutrófilos 88.2%, Plaquetas 222 mil, INR 1.09, Dímero D 1028, EGO sin evidencia de hematuria, glucosa 117, cr 1, urea 16, BUN 34, GGT 47, BT 1.2, BI 0.8, BD 0.4, amilasa 171, Lipasa 1205, CPK 621, CK MB 23, DHL 326, ALT 48, AST 53, FA 30.

Por su estabilidad hemodinámica se realiza TAC de abdomen, que al momento de la valoración por cirugía no se encuentra disponible en el sistema, y se decide su pase a quirófano, se realiza una laparotomía exploradora reportando como hallazgos un hemoperitoneo de 1000 cc, lesión esplénica grado IV de la AAST, lesión colónica grado I AAST. (Imagen 1 y 2)

Posteriormente se revisa TAC abdominal observando lesión esplénica grado IV y hemoperitoneo. (imagen 3,4,5)

Discusión

El trauma cerrado de abdomen es la principal causa de mortalidad a nivel mundial, así como una de las principales causas de lesiones abdominales abordadas por el servicio de urgencias hasta en un 80%. (1) Lo podemos dividir en dos tipos, trauma cerrado de abdomen y penetrante, dentro de la primera la causa principal es secundaria a accidentes por automóviles o bien en motocicletas, en personas de edad joven. Mientras que las segundas son secundarias principalmente a lesión por arma de fuego o bien por arma blanca (2).

El desafío diagnóstico radica en la serie de distractores al abordar al paciente politraumatizado, muchas veces influenciado por el consumo de sustancias nocivas para el cuerpo, seguidas de lesiones a nivel del sistema nervioso central y por último lesiones concomitantes que enmascaran el dolor en el paciente. En el caso de trauma cerrado de abdomen siguen siendo una de las causas más prevenibles (2).

En el caso de trauma cerrado de abdomen encontramos que un golpe en la pared abdominal puede conducir a lesiones intraabdominales directamente a órganos que se localizan dentro de la misma ocasionando desde lesiones leves hasta rotura de estas. (3)

En los accidentes automotores suelen ser secundarios a un movimiento de desaceleración, lo que produce un movimiento diferencial entre la fuerza cinética y la estática pues cuentan con puntos de fijación, siendo los principales órganos afectados el bazo y el hígado correspondiendo al 40-55% de los casos el primero y del 35-45% el segundo, seguidos de el trauma intestinal en un 5-10% predominando en el intestino delgado. (3)

El bazo es un órgano susceptible para lesionarse, existen diferentes mecanismos de lesión dentro de los cuales podemos encontrar por el mecanismo de aceleración desaceleración.

Este órgano cuenta con diferentes ligamentos de fijación dentro de los que encontramos el ligamento esplenocólico, esplenorrenal el cual aloja los vasos esplénicos y de la cola del páncreas, el ligamento gastroesplénico con las arterias gástricas cortas y gastroepiploicas y el freno esplénico, estos son de importancia debido al aporte vascular que contienen, así como son los que se cortaran en caso de realizar esplenectomía.

De acuerdo con las guías WSES, dependiendo el tipo de lesión acorde a las AAST (American Association For The Surgery Of Trauma) es el manejo que se realizará en el paciente. Dicha clasificación establece cinco estadios (Tabla 1). Pacientes con estabilidad hemodinámica se opta por realizar una tomografía con contraste, si se observan lesiones I, II y III se opta por manejo médico y vigilancia de datos de alarma, como dolor abdominal, descenso de la hemoglobina, inestabilidad hemodinámica. (4)

Lesiones esplénicas grado IV-V en paciente hemodinámicamente estable considera la realización de una angiotomografía en la cual, si se observa fuga del medio de contraste o un aneurisma se recomienda la angioembolización, si fracasa se opta por laparotomía exploradora para esplenectomía.

En pacientes hemodinámicamente inestables independientemente de su grado de lesión, son pacientes a los cuales habrá que realizar una esplenectomía de urgencia. (5).

Conclusiones

El trauma cerrado de abdomen es una patología recurrente en el servicio de urgencias y por tanto motivo de interconsulta al servicio de cirugía general, por lo que es indispensable conocer su clasificación, así como sus algoritmos diagnósticos. En el caso particular del trauma cerrado resulta un desafío para el médico, ya que muchas veces contamos con distractores a la exploración física, que pasamos por alto datos indispensables para el diagnóstico.

En el caso de nuestro paciente, a pesar de no contar con inestabilidad hemodinámica franca, al momento de la exploración física juntábamos datos clínicos indicativos de abdomen agudo, de encontramos una lesión grado IV, por lesión directa al hilio esplénico, la cual se tuvo que manejar con esplenectomía debido a los datos de abdomen agudo y la persistencia de la taquicardia.

Anexos – Trauma cerrado de abdomen con lesión esplénica, un motivo recurrente en el servicio de urgencias y su manejo quirúrgico.pdf

Referencias

  1. Arámburu E. Traumatismo Abdominal Cerrado: Evaluación Inicial y Manejo en Adultos. Asociación Mexicana de Cirugía General [Internet]. 2018 [citado el 17 de octubre de 2023]; Disponible en: https://amcg.org.mx/traumatismo-abdomina l-cerrado/
  2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced trauma life support for doctors-student course manual. 8th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2008.
  3. ATLS – Advanced trauma life support, 10º edición. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
  4. Coccolini F, Montori G, Catena F, Kluger Y, Biffl W, Moore EE, editors. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World J Emerg Surg. 2017 Aug 18;12:40. doi: 10.1186/s13017-017-0151-4. PMID: 28828034; PMCID: PMC5562999.
  5. Johannes Wiik Larsen, Kenneth Thorsen, Kjetil Søreide, Splenic injury from blunt trauma, British Journal of Surgery, Volume 110, Issue 9, September 2023, Pages 1035–1038, https://doi.org/10.1093/bjs/znad060