Tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por bridas: ¿cuándo intervenir y cuándo observar?

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VIII. Nº 5–Mayo 2025. Pág. Inicial: Vol. VIII; nº 5: 709.2

Autor principal (primer firmante): Sergio Potes Acosta

Fecha recepción: 21 de mayo, 2025

Fecha aceptación: 25 de mayo, 2025

Ref.: Ocronos. 2025;8(5): 709.2

https://doi.org/10.58842/PFYN8681

Autores:

1. Sergio Potes Acosta
2. Laura Johana Hurtado Mayor
3. Nervo David Domínguez Freire
4. Nancy Elizabeth Soria Barrionuevo

Resumen

La obstrucción intestinal aguda por bridas adherenciales (OBA) es una causa frecuente de ingreso hospitalario y una emergencia quirúrgica común. Su manejo representa un desafío, balanceando la necesidad de evitar cirugías innecesarias con el riesgo de isquemia intestinal y sus complicaciones si la intervención se retrasa. Este artículo revisa la evidencia actual sobre el manejo de la OBA, enfocándose en los criterios para la observación (manejo no operatorio, MNO) y las indicaciones para la intervención quirúrgica. Se discuten las herramientas diagnósticas, el papel del contraste hidrosoluble, los factores predictivos de fracaso del MNO, el momento óptimo para la cirugía y las opciones quirúrgicas, incluyendo el abordaje laparoscópico. El objetivo es proporcionar una guía basada en la evidencia para optimizar la toma de decisiones en pacientes con OBA.

Palabras clave: Obstrucción Intestinal, Bridas, Adherencias, Tratamiento Conservador, Tratamiento Quirúrgico, Laparoscopia, Isquemia Intestinal.

Introducción

La obstrucción intestinal aguda (OIA) es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes a nivel mundial, siendo las bridas o adherencias postoperatorias la causa más común en adultos, representando entre el 60-75% de los casos de obstrucción de intestino delgado (OID) [1, 2]. Estas adherencias son bandas fibrosas de tejido que se forman entre superficies peritoneales después de una cirugía abdominal o pélvica, inflamación o trauma. Aunque la mayoría de las adherencias son asintomáticas, pueden causar complicaciones significativas como la obstrucción intestinal, dolor pélvico crónico e infertilidad [3].

El manejo de la obstrucción intestinal por bridas (OBA) ha evolucionado significativamente, pasando de una política de intervención quirúrgica temprana casi universal a un enfoque más selectivo que incluye el manejo no operatorio (MNO) en pacientes cuidadosamente seleccionados [4]. La decisión entre observar y operar es crucial y debe basarse en una evaluación clínica exhaustiva, estudios de imagen y la identificación de factores de riesgo para estrangulación o fracaso del MNO. Un retraso en la cirugía en casos de isquemia intestinal puede llevar a resecciones intestinales extensas, sepsis y una mortalidad significativamente mayor [5]. Por otro lado, una cirugía innecesaria expone al paciente a los riesgos inherentes al procedimiento y a la formación de nuevas adherencias, perpetuando el ciclo de la OBA [6].

Objetivos

General: Analizar y definir los criterios actuales basados en la evidencia para el manejo conservador (observación) y la intervención quirúrgica en pacientes con obstrucción intestinal aguda por bridas.

Específicos:

• Identificar los signos clínicos y radiológicos que sugieren la necesidad de intervención quirúrgica urgente.
• Establecer los criterios para la selección de pacientes candidatos a manejo no operatorio (MNO).
• Evaluar la utilidad del contraste oral hidrosoluble en el diagnóstico y pronóstico del MNO.
• Determinar el tiempo máximo razonable para el MNO antes de considerar la cirugía en ausencia de mejoría.
• Revisar las indicaciones y resultados del abordaje laparoscópico versus laparotomía en el tratamiento de la OBA.

Métodos

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica utilizando las bases de datos PubMed, MEDLINE, Scielo y Cochrane Library. Se utilizaron los términos de búsqueda (en inglés y español): «adhesive small bowel obstruction», «non-operative management», «surgical treatment», «laparoscopy», «bowel strangulation», «Gastrografin challenge», «Bologna guidelines». Se seleccionaron artículos de revisión, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y guías de práctica clínica publicados preferentemente en los últimos 10-15 años, con énfasis en aquellos que proporcionan evidencia de alta calidad sobre el diagnóstico, manejo y resultados de la OBA. Se dio prioridad a las guías de consenso internacionales, como las Guías de Bologna [4, 7].

Resultados

Evaluación inicial y diagnóstico

La evaluación inicial del paciente con sospecha de OBA incluye una historia clínica detallada (cirugías previas, episodios previos de obstrucción), examen físico completo (distensión abdominal, timpanismo, ruidos hidroaéreos aumentados o ausentes, signos de peritonismo) y pruebas de laboratorio (hemograma, electrolitos, función renal, lactato sérico) [8].

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio de imagen de elección. Permite confirmar el diagnóstico, identificar el punto de transición, determinar la etiología (bridas vs. otras causas), y evaluar signos de complicación como isquemia intestinal (engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis, gas portal, falta de realce de la pared con contraste) o perforación [9, 10]. La sensibilidad y especificidad de la TC para detectar isquemia varían, pero su valor predictivo negativo es alto [11].

Manejo no operatorio (MNO) / observación

El MNO es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con OBA en ausencia de signos de alarma de estrangulación o peritonitis [4, 7].

Criterios de Inclusión para MNO:

• Paciente hemodinámicamente estable.
• Ausencia de signos de peritonismo o sospecha de isquemia/necrosis intestinal (fiebre >38°C, taquicardia persistente, leucocitosis marcada, acidosis metabólica, dolor que no cede o es desproporcionado).
• Obstrucción parcial o completa sin signos de sufrimiento de asa en la TC.

Componentes del MNO:

• Ayuno absoluto (NPO).
• Fluidoterapia intravenosa para corregir deshidratación y desequilibrios electrolíticos.
• Descompresión con sonda nasogástrica (SNG) para aliviar la distensión y prevenir la aspiración.
• Analgesia (evitando opiáceos en la medida de lo posible para no enmascarar síntomas).
• Monitorización clínica seriada (signos vitales, diuresis, dolor abdominal, débito por SNG).

El «Desafío con Contraste Hidrosoluble» (Gastrografin Challenge):

La administración de 100 ml de contraste oral hidrosoluble (ej. Gastrografin®) seguida de una radiografía simple de abdomen a las 4, 8, 12 o 24 horas es una herramienta valiosa [12]. La presencia de contraste en el colon a las 24 horas predice la resolución de la obstrucción con MNO con alta sensibilidad y especificidad, y puede acortar la estancia hospitalaria [13, 14]. Si el contraste no progresa, se asocia a un mayor riesgo de fracaso del MNO y necesidad de cirugía.

Duración del MNO:

La mayoría de las guías recomiendan un período de MNO de 48 a 72 horas [4, 7]. Si no hay mejoría clínica o radiológica (persistencia de la obstrucción, aumento del dolor, desarrollo de signos de alarma) dentro de este lapso, se debe considerar la intervención quirúrgica. Estudios sugieren que prolongar el MNO más allá de 72 horas en ausencia de mejoría aumenta el riesgo de morbilidad sin disminuir la necesidad de cirugía [15].

Intervención quirúrgica

La cirugía está indicada cuando el MNO fracasa o cuando existen signos de complicación.

Indicaciones para cirugía urgente / emergente

• Signos clínicos de peritonismo (dolor a la descompresión, defensa muscular).
• Sospecha o evidencia de isquemia intestinal/estrangulación (taquicardia persistente, fiebre, leucocitosis progresiva, acidosis metabólica, lactato elevado, hallazgos en TC sugestivos de sufrimiento de asa).
• Perforación intestinal.
• Obstrucción en asa cerrada (riesgo elevado de estrangulación).
• Sepsis de origen abdominal.

Indicaciones para cirugía tras fracaso del MNO

• Ausencia de resolución de la obstrucción tras 48-72 horas de MNO adecuado (incluyendo desafío con Gastrografin si se utilizó).
• Deterioro clínico durante el MNO.
• Obstrucción completa persistente sin signos de progresión del contraste hidrosoluble.

Momento de la cirugía

En pacientes con signos de estrangulación, la cirugía debe ser inmediata. En aquellos con fracaso del MNO sin estrangulación, la cirugía se realiza de forma urgente pero programada, permitiendo la optimización del paciente si es necesario.

Abordaje quirúrgico

Laparotomía

Es el abordaje tradicional y sigue siendo el estándar en pacientes con múltiples cirugías previas, distensión abdominal masiva, inestabilidad hemodinámica o alta sospecha de isquemia extensa [16]. Permite una exploración completa y un manejo seguro de asas edematosas y friables. La técnica principal es la adhesiolisis (lisis de bridas). Se debe buscar y liberar la brida causal, y luego realizar una revisión sistemática del intestino para asegurar la permeabilidad y descartar otras bridas. Si se encuentra intestino no viable, se procede a la resección y anastomosis o estoma, según el caso.

Laparoscopia

Es una opción viable y cada vez más utilizada en pacientes seleccionados, especialmente en aquellos con un solo punto de transición identificado en la TC, pocos episodios previos de OBA, o cuando se sospecha una única brida causal [17, 18]. Requiere experiencia en cirugía laparoscópica avanzada.

Ventajas: Menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, menor tasa de infección de herida y potencialmente menor formación de nuevas adherencias [19, 20].

Desventajas/Limitaciones: Mayor riesgo de lesión intestinal iatrogénica en presencia de asas muy distendidas y adherencias densas, dificultad para la exploración completa en algunos casos, mayor tiempo quirúrgico en manos menos expertas. La tasa de conversión a laparotomía varía entre 5-30% [21].

Criterios de selección para laparoscopia (sugeridos): Paciente estable, obstrucción proximal, sospecha de brida única, ausencia de distensión masiva, cirujano experimentado. Las guías de Bologna sugieren que el abordaje laparoscópico puede ser el de primera elección en pacientes seleccionados, pero debe ser realizado por cirujanos con experiencia [7].

Prevención de adherencias

Dado que las adherencias son la causa principal de OBA, su prevención es fundamental. Las estrategias incluyen:

• Técnica quirúrgica meticulosa (mínima manipulación de tejidos, hemostasia cuidadosa, evitar el uso de talco en guantes).
• Uso de abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia) siempre que sea posible.
• Uso de barreras antiadherenciales (ej. membranas de ácido hialurónico, geles), aunque su eficacia sigue siendo debatida y su uso no es universal [22, 23].

Discusión

El manejo de la OBA es un equilibrio delicado. El MNO ha demostrado ser exitoso en un alto porcentaje de pacientes (aproximadamente 70-80%) sin signos de estrangulación [4, 24], evitando así los riesgos de la cirugía y la formación de nuevas adherencias. Sin embargo, el principal riesgo del MNO es el retraso en la identificación y tratamiento de la isquemia intestinal, que se asocia con una morbilidad y mortalidad significativamente elevadas [5]. La TC es fundamental para la evaluación inicial, ayudando a descartar estrangulación y a seleccionar pacientes para MNO [9, 10]. El uso de contraste hidrosoluble (Gastrografin) es una herramienta útil para predecir el éxito del MNO y puede ayudar a reducir la duración de la observación y la estancia hospitalaria [13, 14].

La decisión de operar se basa en la presencia de signos de alarma o en el fracaso del MNO tras un período razonable (generalmente 48-72 horas) [7, 15]. La elección entre laparotomía y laparoscopia depende de factores del paciente, la experiencia del cirujano y los hallazgos preoperatorios. Si bien la laparoscopia ofrece ventajas en pacientes seleccionados [19, 20], la laparotomía sigue siendo necesaria en casos complejos o cuando la seguridad del paciente podría verse comprometida por un abordaje mínimamente invasivo [16]. Un estudio multicéntrico reciente (LASSO trial) no encontró diferencias significativas en la morbilidad mayor o mortalidad a 30 días entre laparoscopia y cirugía abierta para OBA, aunque la laparoscopia se asoció con menor tiempo hasta la tolerancia oral y menor estancia hospitalaria, pero con mayor tiempo operatorio [25].

Es crucial recordar que cada episodio de OBA puede aumentar la complejidad de las adherencias, haciendo que las cirugías subsecuentes sean más difíciles y riesgosas. Por ello, la prevención primaria y secundaria de adherencias es un área de investigación activa y de gran importancia clínica [3, 22].

Las limitaciones de la evidencia actual incluyen la heterogeneidad de los estudios, las definiciones variables de fracaso del MNO y la selección de pacientes para diferentes abordajes quirúrgicos. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados para refinar los algoritmos de manejo y las indicaciones específicas para cada modalidad terapéutica.

Conclusiones

• El manejo de la obstrucción intestinal aguda por bridas requiere una evaluación individualizada y una toma de decisiones basada en la evidencia.
• El manejo no operatorio es seguro y efectivo para la mayoría de los pacientes sin signos de estrangulación o peritonitis, con tasas de resolución superiores al 70%.
• La TC abdominal con contraste es esencial para el diagnóstico inicial y para identificar signos de complicación que requieran cirugía urgente.
• El uso de contraste oral hidrosoluble (Gastrografin) puede predecir el éxito del MNO y optimizar los tiempos de hospitalización.
• La intervención quirúrgica está indicada ante signos de estrangulación, peritonitis, perforación, o fracaso del MNO tras 48-72 horas.
• El abordaje laparoscópico es una opción válida en pacientes seleccionados y por cirujanos experimentados, ofreciendo potenciales beneficios en la recuperación postoperatoria. La laparotomía sigue siendo el estándar en casos complejos o de alto riesgo.
• La prevención de adherencias mediante una técnica quirúrgica cuidadosa y el uso selectivo de barreras antiadherenciales es fundamental para reducir la incidencia y recurrencia de la OBA.

Bibliografía

1. Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology and outcome of small bowel obstruction. Am J Surg.180(1):33-6.
2. Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Søreide O, Svanes K, Viste A. Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Ann Surg.240(2):193-201.
3. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions–how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl.;72(1):60-3.
4. Catena F, Di Saverio S, Coccolini F, Ansaloni L, De Simone B, Sartelli M, et al. Adhesive small bowel adhesions obstruction: Evolutions in diagnosis, management and prevention. World J Gastrointest Surg.8(3):222-31.
5. Fevang BT, Jensen D, Svanes K, Viste A. Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? Eur J Surg. 168(8-9):475-81.
6. Parker MC, Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Wilson MS, Menzies D, et al. Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Dis Colon Rectum. 44(6):822-9.
7. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, Biffl WL, Ansaloni L, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO):update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24.
8. Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction. Am Fam Physician.83(2):159-65.
9. Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, et al. Small bowel obstruction-who needs an operation? A multivariate prediction model. World J Surg.34(5):910-9.
10. Mullan CP, Siewert B, Eisenberg RL. Small bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol.198(2):W105-17.
11. Millet I, Taourel P, Ruyer A, Molinari N. Value of CT findings in predicting spiders’ web of adhesions in small-bowel obstruction: a case-control study. AJR Am J Roentgenol;198(2):W105-17.
12. Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Talamini R, Van Goor H, et al. Water-soluble contrast medium (Gastrografin) value in adhesive small bowel obstruction (ASBO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg.;32(10):2293-304.
13. Ceresoli M, Coccolini F, Catena F, Montori G, Di Saverio S, Sartelli M, Ansaloni L. Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. Am J Surg.;211(6):1114-25.
14. Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades D. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg.;97(4):470-8.
15. Schraufnagel D, Rajaee S, Millham FH. How long should we wait? A systematic review of nonoperative management of adhesive small bowel obstruction. J Trauma Acute Care Surg.;74(1):296-306.
16. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 73(5 Suppl 4):S362-9.
17. Sallinen V, Di Saverio S, Haukijärvi E, Juusela R, Wikström H, Koivukangas V, et al. Laparoscopic versus open adhesiolysis for adhesive small bowel obstruction (LASSO): an international, multicentre, randomised, open-label trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(4):278-286.
18. Szomstein S, Lo Menzo E, Simpfendorfer C, Zundel N, Rosenthal RJ. Laparoscopic lysis of adhesions. World J Surg.30(4):535-40.
19. Quah GS, Eslick GD, Cox MR. Laparoscopic versus open surgery for adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of 11 studies. ANZ J Surg. 2019;89(7-8):824-830.
20. Li MZ, Lian L, Xiao LB, Wu WH, He YL, Song XM. Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 204(5):779-86.
21. Behman R, Nathens AB, Look Hong N, Pechlivanoglou P, Karanicolas PJ. Laparoscopic Surgery for Small Bowel Obstruction: Is It Safe? Adv Surg. 2018;52(1):15-27.
22. Ten Broek RPG, Stommel MWJ, Strik C, van Laarhoven CJHM, Keus F, van Goor H. Benefits and harms of adhesion barriers for abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet;383(9911):48-59.
23. Catena F, Ansaloni L, Di Saverio S, Pinna AD; WSES-Role of Adhesion Barriers in Abdominal Surgery WSES BIAB Working Group. P.O.P.A. study: prevention of postoperative abdominal adhesions by icodextrin 4% solution after laparotomic operative procedures. J Gastrointest Surg.16(2):382-8.
24. Helminen M, Rasilainen S, K T. Non-operative management of adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021;47(6):1845-1854.
25. Sallinen V, Wikström H, Victorzon M, et al; LASSO collaborators. Laparoscopic versus open adhesiolysis for small bowel obstruction: a multicenter, randomized, parallel-group, single-blinded trial (LASSO trial). Br J Surg. 2022;109(5):416-424.

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