Tratamiento de fístula anorrectal: Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 2–Febrero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 2: 18.4

Autor principal (primer firmante): Morelos Adolfo García Sánchez

Fecha recepción: 29 de enero, 2024

Fecha aceptación: 2 de febrero, 2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(2): 18.4

https://doi.org/10.58842/MQAB5998

Morelos Adolfo García Sánchez

*Médico especialista en Cirugía y con subespecialidad en Cirugía de Colon y Recto adscrito al departamento Cirugía del Hospital General Secretaría de Salud de la Ciudad de México “Dr. Rubén Leñero”. Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México. País México.

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José de Jesús Urbina Cabello

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la

Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Mauricio Israel Flores Pazos

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Baruj Ricardo Lupio García.

Médico especialista en Cirugía. Adscrito al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

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Gema Méndez Barrón

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la

Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Ciudad de México. País México.

Carol Atzimba Zepeda Carrillo

Médica especialista en Cirugía. Adscrita al departamento Cirugía Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México. Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México. País México.

Resumen

Introducción: La fistula anorrectal es una de las patologías proctológicas más comunes y que en la actualidad, con mayor frecuencia, se ha convertido llanamente en un reto terapéutico. Se puntualiza que la fístula anorrectal es como una comunicación anormal (conducto) que se conecta entre un epitelio con otro.

Objetivo: Experiencia del servicio de Cirugía de Colon y Recto del tratamiento quirúrgico de la fístula anorrectal durante 18 años, estudio multicéntrico.

Material y métodos: Estudio con diseño retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo, de cuatro hospitales en la Ciudad de México, de agosto de 2005 a agosto de 2023.

Resultados: Fueron 4, 116 pacientes, realizando fistulectomía con reconstrucción de los esfínteres. Fueron 2, 922 hombres (71%) y 1,193 mujeres (29), con el rango de edad de los 17 a los 79 años, con media de edad de 43 años. Se clasificaron en fístulas simples, complejas en herradura, recto-vaginales complejas o/y simples y otras. En total se operaron 4, 003 pacientes, con fistulectomía con reconstrucción de esfínteres en 3, 726 casos y conservadora de Hanley en el resto; se reporta una tasa de éxito del 98 al 99%.

Discusión: Se debe de documentar de manera exacta el tipo de fistula, su compromiso real del complejo esfintérico y si es posible el origen de esta. El tratamiento de una fistula anorrectal es quirúrgico, no hay opción, ni duda de ello, aún con enfermedad inflamatoria intestinal como etiología o asociada.

Conclusiones: La fistulectomía y la reparación inmediata de esfínteres, logra una curación efectiva definitiva, sin secuelas con una continencia perfecta y sin deformidad. El cirujano colorrectal debe dominar esta técnica quirúrgica y tenerla en su arsenal terapéutico, por la ventaja del éxito y la imperceptible o nula consecuencia, beneficiando al paciente en una sola cirugía y en una curación permanente.

Palabras clave: Fistula. Anorrectal. Fistulectomía. Incontinencia. Fístulas complejas. Conservadora de Hanley

Introducción

La fistula anorrectal (FA) es una de las patologías proctológicas más comunes y que en la actualidad, con las nuevas formas de enseñanza quirúrgica tan relajada y complaciente, con mayor frecuencia se ha convertido llanamente en un reto terapéutico.

Se puntualiza que la fístula anorrectal es como una comunicación anormal (conducto) que se conecta entre un epitelio con otro. En su definición se involucran tres características esenciales e irrevocables.

1ª Tener un conducto fistuloso (epitelio con epitelio).

2ª Ser crónica y persistente, mayor a 21 días.

3ª Ser consecuencia de otra enfermedad (Proviene de un absceso). [1]

Específicamente la primera vez que se documentó la fistula anorrectal fue en el año 600 d. C, Pablo Egina escribió un tratado de cirugía, refiriéndose con interés a la fístula anorrectal. [2] La etiología de la fístula anorrectal es multifactorial, pero en la mayoría de los casos es secundario a la presencia de un absceso perianal o rectal, pero, también puede ser consecuencia a un trauma directo, cirugía previa, inmunodepresión, radiaciones o enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn. [3, 4]

Esta patología es más frecuente en hombres y la edad de prevalencia mayor es entre la quinta y sexta década de la vida, con una incidencia global de 596 casos por millón de habitantes, la incidencia etiológica de una fístula anorrectal desarrollada a partir de abscesos fue del 20% al 90%, según lo referido por la literatura médica. [5, 6]

Objetivo

Exponer la experiencia del servicio de Cirugía de Colon y Recto, del tratamiento quirúrgico de la fístula anorrectal durante 18 años de ejercicio quirúrgico, estudio multicéntrico.

Material y métodos

Es un estudio con diseño retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo. Se revisan los expedientes y archivos de todos los pacientes tratados quirúrgicamente por fístula anorrectal en los servicios de Cirugía y/o de Colon y Recto, de segundo y tercer nivel de atención en salud de cuatro hospitales en la Ciudad de México y son:

1.- Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad Centro Médico Nacional del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México. País: México. Tercer Nivel.

2.- Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez” de la Secretaría de Salud. Ciudad de México. País: México. Tercer Nivel.

3.- Hospital General “Dr. Rubén Leñero” de la Secretaría de Salud. Ciudad de México. País: México. Segundo Nivel.

4.- Hospital Metropolitano de la Ciudad de México. Grupo Ángeles. Ciudad de México. País: México. Tercer Nivel.

En un período de estudio que comprendió desde agosto de 2005 a agosto de 2023, se evaluó la edad, sexo, antecedentes patológicos, cirugía previa de fístula, factores asociados o comorbilidades, tiempo de evolución de la fístula anorrectal desde el inicio, tipos de tratamientos quirúrgicos previos, riesgo quirúrgico según la clasificación ASA, tiempo quirúrgico, hemorragia, número de intervenciones quirúrgicas, esquemas de medicamentos antimicrobianos utilizados, días de estancia hospitalaria, días de estancia en terapia intensiva, complicaciones, secuelas, grado de continencia e incontinencia, colostomías derivativas, morbilidad y mortalidad.

Con un seguimiento de cada paciente al egreso del hospital a la semana, al mes, a los dos meses, a los seis meses y a un año, hasta su alta definitiva.

El estudio y la presentación de los resultados de efectúo mediante procedimientos de bioestadística descriptiva.

Resultados

Se identificaron 4, 116 pacientes con fístula anorrectal tratados quirúrgicamente en el período de estudio señalado, se incluyeron todo tipo de fistula anorrectal, realizando fistulectomía con reconstrucción de los esfínteres según el paciente. Fueron 2, 922 hombres (71%) y 1,193 mujeres (29), con el rango de edad de los 17 a los 79 años, con media de edad de 43 años y rango bimodal de 34 y 48 años. Se clasificaron según el tipo de fístula, en simples, complejas [7] en herradura, recto-vaginales complejas o/y simples y por último la hidradenitis supurativas perianales, así como, la técnica quirúrgica empleada. Ver tabla 1.

Tabla 1. Número y porcentaje de pacientes según el tipo de fístula anorrectal y técnica quirúrgica empleada.

Ver tablas en: Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres, al final del artículo

Se reporta que la fístula anorrectal simple es la más frecuente en el 63% de los pacientes, donde la técnica quirúrgica empleada siempre fue la fistulectomía y con reconstrucción inmediata de los esfínteres, esto preservaba la integridad del mecanismo esfintérico en todas sus variantes y evita a certeza la incontinencia del paciente. Es evidente que se debe de tener un conocimiento esquisto de la región anatómica y la experiencia, que conlleve a resultados gratificantes, tanto para el paciente como para el cirujano.

Es esencial el identificar el trayecto fistuloso de manera correcta con un protocolo completo y en el transoperatorio con la técnica de peróxido de oxígeno. Con el tiempo se fue evolucionando poco a poco, con el tipo de sutura, el calibre de estas, el tipo de puntos, las técnicas de disección quirúrgica, así como el manejo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.

Al mismo tiempo, se logra una mínima a nula deformidad y se puede garantizar la curación total sin secuelas. Las fistulas anorrectales complejas (FAC) y simples se clasificaron, Y se les aplico la técnica quirúrgica según el caso de cada paciente. Ver tabla 2. Basándose según lo divide Sir Alan Parks. Adjuntando las FACs. [12]

Tabla 2. Número y porcentaje de pacientes según el tipo de fístula anorrectal compleja en subtipos, así como simple en sus diversas variantes, así como la técnica quirúrgica empleada.

Ver tablas en: Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres, al final del artículo

La regla de Goodsall se define como el trayecto de las fístulas perianales, estableciendo que cuando el orificio externo se encuentra en la mitad anterior del ano, el orificio externo debe ubicarse en forma radial a éste.

Por el contrario, si el orificio externo se halla en la mitad posterior del ano, el interno se ubica en la línea media posterior, es decir en la hora 6, descrita por el cirujano inglés David Henry Goodsall en el año de 1900. [13] Sin embargo, esta regla no siempre se llega a presentar, con error o falla muy superior al 50%, esto se presenta en los casos con la fístula anorrectal en la mitad anterior del ano.

La importancia de esto, es el factor diagnóstico y la clasificación inadecuada de la fistula en cuestión y por consecuencia, su tratamiento quirúrgico.

En total se operaron 4, 003 pacientes de manera electiva utilizando dos técnicas quirúrgicas distintas, la primera que es objeto de estudio de este trabajo, fistulectomía con reconstrucción de esfínteres (FRE) y la segunda, conservadora de Hanley (CH); pero con el enfoque en la técnica de FRE, donde el número real fue de 3, 726 casos, descartando fístulas anorrectales:

Subcutánea.

Extraesfintérica.

Hemiherradura.

De los 3,726 casos, el 67% fueron hombres 2,496 y 1, 230 mujeres 33   mujeres, el rango de edad fue de 23 a 68 años, la media de edad fue de 46 años. Los antecedentes o enfermedades crónicas-degenerativas se tabulan en la tabla 3.

Tabla 3. Comorbilidades en los pacientes con fístula anorrectal y FAC. Expresado en número y porcentaje.

Ver tablas en: Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres, al final del artículo

Se detectaron las siguientes comorbilidades en forma aislada o conjunta: en primer término, los pacientes que cursan con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con un número de 297, diabetes mellitus tipo 2 en 149 pacientes y en tercer lugar compartido la hipertensión arterial en 76 y, por último, 53 individuos respectivamente con insuficiencia renal crónica.

Cabe especificar que los pacientes con VIH se encontraban ya en tratamiento retroviral y control previo, con verificación de carga viral y conteo de CD4. La enfermedad fistulosa anorrectal según su inicio tuvo un rango en tiempo de evolución desde 18 meses a 27 meses, con un promedio de atención por el cirujano de colon recto hasta en 20 meses.

Los tipos de tratamientos quirúrgicos previos se enumeran por frecuencia en la próxima tabla 4, acordando que hubo casos que se intervinieron en el quirófano hasta en cinco ocasiones (con otros facultativos y en otros hospitales o centros), y corresponden a FAs recidivantes o con fracaso al manejo terapéutico previos; además, se evaluó el grado de incontinencia según la escala de Wexner. [14] Ver tabla 5.

Tabla 4. Tipos de técnicas quirúrgicas previas, en el grupo de fístulas anorrectales recidivantes, expresado en número y porcentaje.

Ver tablas en: Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres, al final del artículo

Tabla 5. Escala de Wexner

Ver tablas en: Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres, al final del artículo

Se evalúa incontinencia preoperatoriamente a todos los pacientes con la escala de Wexner expuesta en la tabla 5, pero se coloca especial atención en los casos que presentaron incontinencia fecal, en los diferentes grados de esta escala, teniendo el antecedente quirúrgico por la fístula anorrectal (recidivantes o recurrentes):

  • Incontinencia leve sólo a gas 119 casos de 904=13 
  • Incontinencia moderada a líquidos 35 casos de 904= 4 
  • Incontinencia severa a sólidos 7 casos de 904 = < 1 
  • Uso de pañal o severa de 11 casos de 904 = 1 

A estos pacientes con grados diferentes de incontinencia se les realiza al mismo tiempo la reconstrucción de esfínteres como al resto de los pacientes logrando continencia normal en las leves y moderadas en un 100%, y en las severas los 18 casos bajaron el puntaje inicial hasta 4 a 6 puntos de Wexner, logrando una mejoría importante, dejando el pañal y con ejercicios de Kegel, la incontinencia disminuyó a los 6 meses hasta un puntaje de 1 a 2 y sólo a gases.

Sólo dos pacientes requirieron plastia posterior de Parks en un segundo evento quirúrgico por daño al músculo haz puborrectal de las cirugías previas por fístula anorrectal fallidas. El descenso en los 904 pacientes con 19% de tasa de incontinencia llega a menos del 1%.

En lo que respecta al resto de procedimientos quirúrgicos programados en pacientes con fístula anorrectal sencilla y compleja realizando FRE, sin antecedente de cirugía previa, solo 81 pacientes cursaron con incontinencia a gases de manera transitoria de 2 a 3 puntos de Wexner durante 3 meses, sin embargo, al cumplir este período, la continencia fue perfecta.

No se omite mencionar la técnica CH, donde el principio es conservar el complejo esfintérico y no se toca por ningún concepto, por lo que no hubo entonces diferencia que señalar en lo que respecta a continencia.

El tiempo promedio de la cirugía fue de 59 minutos con un rango de 16 a 141 minutos; el tipo de anestesia en el 100   de los pacientes fue bloqueo regional.

Todas las cirugías fueron programadas. El promedio de sangrado tabulado en todas las cirugías fue menor a 250 ml, con rango de 25 a 250 ml y un promedio nominal de 150 ml. Los días de estancia intrahospitalaria fueron menos a uno y/o menor a 24 horas o corta estancia, en un 43% se realizó cirugía ambulatoria con estancia menor a 8 horas.

Ningún paciente estuvo en terapia intensiva y no se reportó mortalidad. El riesgo preoperatorio conforme al ASA (American Society of Anesthesiologisth) donde se clasifican del grado I al V; se intervinieron quirúrgicamente 3,726 casos conforme al listado que se detalla a continuación:

  • ASA I  = 1, 602 pacientes  = 43 
  • ASA II  = 2, 118 pacientes = 56 
  • ASA III  =   6 pacientes = <1 

En este grupo de pacientes, no se llevó a cabo ninguna colostomía, y las complicaciones más comunes se enumeran en la tabla 6 siguiente:

Tabla 6. Complicaciones del tratamiento quirúrgico FRE y CH en número/porcentaje.

Ver tablas en: Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres, al final del artículo

Se reporta una tasa de éxito del 98 al 99   muy similar a lo descrito en la literatura médica internacional, con mínima deformidad y con nula incontinencia. La complicación más frecuente fue la retención aguda de orina, pro el uso de opiáceos en la inducción anestésica, la trombosis hemorroidal en segundo lugar que cedió con manejo médico conservador. Cabe señalar, que, a pesar de ser una cirugía sucia, la profilaxis antibiótica una hora antes de la cirugía y dos dosis más utilizando ciprofloxacino con metronidazol vs amikacina con metronidazol, vs cefuroxima con metronidazol, impacta directamente en el número de infecciones reportadas que es menor al 1%.

Técnica quirúrgica de fistulectomía con reconstrucción inmediata de esfínteres anales

Previa protocolo de estudio de la enfermedad fistulosa anal del paciente, se realiza preparación rectal (3 a 2 enemas evacuantes a las 8 y 2 horas previas a la cirugía, con un ayuno de 8 horas), se utiliza siempre antibioterapia profiláctica con metronidazol y cefuroxima o por alergia la alternativa es el ciprofloxacino.

En sala de quirófano en posición de Kraske o navaja sevillana con exposición del área fijada, se procede a realizar antisepsia con isodine y bajo asepsia convencional; se lleva a cabo un tacto rectal con la intención de una dilatación y detección de algún tumor u objeto extraño.

Se realiza anoscopia con especulo bivalva de Pratt, explorando los cuatro cuadrantes. Se identifica orificio secundario y se mide la distancia a la margen del ano, se procede a introducir peróxido de oxígeno con una jeringa con un catéter venoso periférico o punzocat en el orificio secundario, donde se expondrá inminentemente y de forma fehaciente el orificio primario, a nivel de la línea dentada o del conducto anal en su defecto, permitiendo mapear y reconocer nuevas comunicaciones y/o otros orificios no detectados previamente, primarios o más orificios secundarios.

Se procede a introducir gentilmente estilete en el orificio secundario, usándolo como guía o tutor hasta extraerlo en el extremo distal a la mano del operador, en el orificio primario, se tracciona y se inicia fistulectomía, esqueletizando / disecando y con corte desde el orificio secundario todo el trayecto fistuloso, con sección muscular hasta el orificio primario, con su correspondiente hemostasia con cauterio, se extrae pieza quirúrgica completa y se envía por protocolo al servicio de patología, para su estudio histológico.

Se realiza papilectomía (disecando el espacio interesfintérico del esfínter anal interno y el esfínter anal externo).

Se refieren bordes musculares con pinzas de Allis, y se procede a realizar una reconstrucción inmediata del todos los esfínteres, con una técnica diferente o nueva, muy semejante a la plastia anal de esfínteres tipo Slade, (no se hace traslape de los esfínteres solo se afrontan, se cambió el tipo de sutura, y no se realiza colostomía derivativa, en algunos casos sólo colostomía médica) [15, 16, 17] con puntos en U con ácido poliglicólico del 00 si es poco tejido y es de mayor grosor del 0, de 3 a 4 puntos con 6 a 8 nudos cada uno, dependiendo el largo de la fístula y el involucro de los esfínteres hasta en dos planos.

Se cierra piel, anodermo y mucosa con surgete continuo con ácido poliglicólico del 000. Se verifica hemostasia y se coloca parche de gasas de manera externa.

Discusión

El diagnóstico de una fístula anorrectal no se debe de menospreciar y mucho menos dejar de dar el peso o la importancia al tratamiento, la posibilidad de combinaciones de la enfermedad fistulosa es en ocasiones tan silente o muy traicionera, por lo que se debe de documentar de manera exacta el tipo de fistula, su compromiso real del complejo esfintérico y si es posible el origen o causalidad de esta. [11, 18]

En la historia clínica y una exploración certera, es y seguirá siendo uno de los pilares más importantes ante una sospecha diagnóstica ante cualquier enfermedad que a su vez depende de la pericia, expertiz, la actualización del médico, así como la cooperación, veracidad y entendimiento del paciente. Sin embargo, existen instrumentos que, bajo una correcta interpretación, que refuerzan lo que se conjuga en la praxis médica anterior, como la ecografía endoanal [19, 20] y la resonancia magnética nuclear. [21]

Es determinante el identificar qué tipo de fístula anorrectal padece el paciente como “las fístulas anales simples incluyen fístulas subcutáneas, interesfinterianas o transesfinterianas bajas con mínima afectación del complejo esfinteriano” y/o “las fístulas anales «complejas» son fístulas extraesfinterianas, supraesfinterianas o transesfinterianas altas que afectan a más del 30% del esfínter anal externo y fístulas interesfinterianas que afectan a más del 50%” del mismo. [12, 22]

Por otra parte, existen múltiples combinaciones de las fistulas anales que no entran en estos dos rubros señalados (simples y complejas), como las que se pueden mencionar y que no tienen una clasificación o nombre específico:

  • Fístula en herradura
  • Fístula en hemiherradura
  • Fístula en abanico [11]
  • Fístula rectovaginal
  • Fístula gigante o cloaca rectovaginal
  • Fístula por y/o con absceso “ciego”
  • Fístula por y/o con cáncer
  • Fístula supraelevadora y/o absceso supraelevador
  • Fístulas múltiples
  • Otras

No existen parámetros para su clasificación, pero se pueden dividir por cuatro factores, [18, 20] al tomar en cuenta el describir la complejidad de una fístula:

  1. Presenta alto riesgo de incontinencia fecal posterior a la cirugía como un tratamiento.
  2. La dificultad del recorrido anatómico y número de trayectos fistulosos.
  3. Falta de curación o recidiva.
  4. Deformidad anatómica importante.

Y hoy en día, hay afirmaciones donde la “fistulectomía podría tener la tasa de complicaciones más baja, lo que podría ser la técnica quirúrgica relativamente superior para tratar la fístula anal compleja”. [23]

Se aplica la clasificación de fístulas de Sir Alan Parks, ya que es la más usada y eroga cierta sencillez y/o practicidad. [7, 12]

En lo que respecta al diagnóstico, la resonancia magnética perianal preoperatoria detectó una fístula anorrectal de trayecto único primario en 63.5%, y 36.5% en donde los pacientes tenían múltiples tractos primarios y 52.2% de los casos cursaban con absceso “ciegos” o no documentados previamente, [24] siendo así, la mejor herramienta para un diagnóstico certero y correcto.

Por desgracia, en nuestro país es un recurso casi inexistente. y los pocos que hay y que funcionan, se priorizan para otras enfermedades de “mayor impacto e importancia”. [25] Por lo anterior, nos regresa exclusivamente a la clínica y a la técnica aplicada de peróxido de oxígeno (al igual no se cuenta con ultrasonido endoanal). [26]

La ecografía endoanal tridimensional preoperatoria, es uno de los instrumentos más prácticos, económicos y poco invasivos, donde la concordancia con la cirugía en la identificación de aperturas internas de las FAs, tractos primarios y extensiones secundarias, se reporta una tasa de éxito de hasta el 81,8%; pero hubo resultados discordantes en un 4,8% en los pacientes. [27]

El uso de la ecografía endoanal para diagnosticar FAs es un método relativamente preciso (82.25%); y este puede ser más sensible que la resonancia magnética (74,19%) para detectar pacientes con fístulas y abscesos perianales. [28]

El tratamiento de una fístula anorrectal es quirúrgico, no hay opción ni duda de ello, aún con enfermedad inflamatoria intestinal como etiología o asociada; sin embargo, se sataniza tanto la enfermedad inflamatoria intestinal en ausencia de pericia o competencia del manejo quirúrgico del cirujano, que se ha llevado al extremo de realizar un estoma o derivación fecal por las sospechadas complicaciones o fracasos quirúrgicos de la enfermedad fistulosa y la enfermedad de Crohn o con un manejo con biológicos (medicamentos de alto costo) de por vida con altísimos costos bestialmente exponenciales o desmesurados. [29, 30]O en su defecto, las complicaciones de una cirugía mayor como es el reservorio ileal posterior a una proctolectomía por colitis ulcerosa crónica inespecífica, con la presencia de fístulas, se transforma entonces ilusoriamente en una enfermedad de Crohn. [4, 31]

Se ha evaluado la eficacia y seguridad de las células madre mesenquimales alogénicas derivadas del cordón umbilical, para la fístula anorrectal compleja en pacientes con enfermedad de Crohn de manera experimental con muy pocos pacientes, con un éxito reportado del 70%. [32, 33]

Existen muchas técnicas quirúrgicas bien conocidas para tratar la fístula anal simple o compleja, sin embargo, ninguna es ideal.

Una de ellas es la reparación con colgajo de avance endoanal la tasa de curación que se reporta es del 64.4%   y la otra técnica es el tapón de fístula anal, con resultados de curación del 48.3%. [34] Otra técnica quirúrgica realizada en fistulas simples o sencillas es la fistulotomía, donde se busca la forma más rápida de cicatrizar (marsupializada y no), evitar recidiva y mínima incontinencia, [35] es cierto que esta opción quirúrgica sólo está limitada a fistulas simples y presentan deformidad del área, sí, como una incontinencia mínima o transitoria que se compensa posteriormente a los 3 a 6 meses posterior al procedimiento.

Otros estudios reportan con la fistulectomía, una incontinencia de hasta el 20%, y las fístulas complejas se asociaron con tasas de recurrencia más altas que las fístulas simples (32,6% frente a 2,8%). [36]

El uso de setón o hilo en las fistulas complejas se ha convertido en una oportunidad de intentar curar y evitar recidiva, aunque el proceso es muy, pero muy tardado, en promedio un año, muy molesto, desgastante y costoso, con la situación de la atención médica continua del especialista (ajuste del hilo o setón) y el uso de quirófano en más de dos ocasiones, los costos se incrementan de manera brutal. [11, 37, 38]

El setón cortante y el setón suelto, son las dos variantes, sin embargo, el objetivo de los setones de corte, están destinados a cortar gradualmente el músculo del esfínter de manera “cerrada” para curar la fístula preservando la continencia fecal, aunque no siempre se logra este resultado. Los pacientes con fístulas perianales complejas tienen un mayor riesgo de incontinencia fecal tan variable que, después de utilizar el tratamiento con setón, oscila en un 12%. [39]

La división continua del esfínter puede causar un dolor intenso, especialmente después de apretarlo. Muchos cirujanos europeos han abandonado la técnica de corte del setón. [40]

La Sociedad Europea de Coloproctología, la directriz alemana S3 y la directriz nacional holandesa para fístulas perianales no recomiendan el uso de setones cortantes. [41] Se ha mencionado una tasa de éxito del 70% con la técnica de setón de corte, pero también cursan con grados variables de incontinencia fecal y complicaciones como recidivas. [42]

Se ha descrito el uso del clip para fístula anorrectal de una aleación de níquel-titanio, donde se describe una recidiva del 13   con una tasa de curación del 87%, donde una de sus fortalezas es acertadamente mucho menos alteración de la continencia. [43]

El tratamiento de la fístula anorrectal compleja asistido por video es una técnica que preserva el esfínter, las cuales fueron transesfinterianas altas (74%), supraesfinterianas (12%) o extraesfinterianas (13%), con una tasa de recurrencia general que osciló entre el 29% al año y el 63% a los 5 años. [44] Otra técnica que ha sido utilizada desde el 2007 es la ligadura del procedimiento del tracto de fístula interesfinteriana (LIFT) como una técnica de preservación del esfínter para el tratamiento de fístulas principalmente transesfinterianas. [45]  

Esta técnica generalmente se realiza en dos etapas e implica la colocación inicial de un sedal para permitir la fibrosis y la maduración del trayecto de la fístula. Una vez que el tracto ha madurado, se realiza un abordaje interesfintérico quirúrgico para identificar, ligar y extirpar la porción interesfintérica del trayecto de la fístula sin dividir la musculatura del esfínter, con tasas de curación informadas en los estudios que oscilan entre el 40 y el 95% con una tasa de éxito real promedio del 70.6%. [46]

El procedimiento BioLIFT, descrito por primera vez por Ellis en 2010, es una modificación del procedimiento LIFT e incluye un procedimiento LIFT estándar con la colocación adicional de una malla biológica en el plano interesfintérico.una tasa de curación que va entre 69% y 94% . [46, 47]

Otro procedimiento preservador de esfínteres es el relleno con un extracto dérmico comúnmente llamado «pegamento de colágeno» como gel Salvecoll-E. En la primera fase, se desbrida el trayecto de la fístula utilizando un sedal suelto que se mantuvo durante 4-6 semanas. En la segunda fase se retiró el sedal y se rellenó el trayecto fistuloso con gel Salvecoll-E donde en todas las fístulas transesfinterianas bajas cicatrizaron. Las recurrencias se produjeron sólo en las fístulas transesfinterianas medianas y altas. [48] El colgajo de avance rectal todavía se practica debido a su tasa de curación de alrededor del 75%, pero puede provocar cierta incontinencia. [49]

El injerto de grasa autóloga (AFG) se ha mostrado prometedor en el tratamiento de fistulas anales complejas, una mejoría de los síntomas 64.4% experimentaron el cierre clínico de todos los trayectos de la fístula.

La tasa de recurrencia fue del 40.4   y la tasa de complicaciones fue del 15.4%. [49, 50]

Se informa la técnica de ablación con rayo láser a una longitud de onda de 1470 nm y 10 vatios durante tres segundos en las FAs,donde una de las ventajas es la reintegración laboral más temprana y menos dolor en el postoperatorio, pero con una tasa de recurrencia muy alta. [51, 52] Por otro lado se describe la tasa de éxito a largo plazo de las operaciones de colgajo de avance mucoso en FAs, estimadas en un 74.6%, pero no señala si son complejas o simples. [53] No se deja de buscar alternativas y ahora se describe el conjugar la fistulotomía con fistulectomía del tracto externo y reconstrucción del esfínter primario en el tratamiento de la fístula transesfintérica alta, este estudio sólo se llevó a cabo en 40 pacientes y con reporte de 10   de recurrencia y 10   de incontinencia anal. [54]

Hasta la fecha no hemos encontrado un tratamiento ideal, con enfoques divididos en dos grupos principales, los que involucran la sección del esfínter y aquellos que los preservan.

Por último, aunque se podría mencionar más técnicas quirúrgicas, el autor se enfoca en la fistulectomía, con una reconstrucción inmediata de los esfínteres, donde se ha encontrado literatura publicada emulándola; se lleva a cabo en 175 casos, pero en realidad es una fistulotomía con reparación del tejido seccionado con Vicryl 00, no una fistulectomía con reparación de los esfínteres seccionados. [55]

Es de puntualizarse que la fistulectomía llevada a cabo en fistulas complejas (extraesfintéricas, supraesfintéricas e incluso interesfintéricas múltiples) conlleva a un alto riesgo de incontinencia fecal a sólidos, a líquidos y/o a gases, con uso de pañal permanente y un gran impacto en la calidad de vida del enfermo afectado; por ello se han buscado por décadas otras opciones.

En la fistulectomía, sin embargo, se puntualiza que la tasa de curación primaria es muy alta y alcanza el 95,8%, este estudio fue en 148 pacientes mediante el cuestionario de Wexner. Incluso en el momento inicial preoperatorio, el 9,6% de esos pacientes informaron algún grado menor de trastornos de la continencia. Después del procedimiento, se observaron trastornos de incontinencia en 34 pacientes (23.0%), de los cuales 23 sufrieron incontinencia de flatos (15.5%), 10 pacientes de incontinencia de líquidos (6.8%) y 1 paciente de incontinencia fecal sólida. [56] En otro estudio la fístula se curó en 44 pacientes (88%) que no desarrollaron recurrencia. En cinco pacientes (10%), la fístula sanó, pero desarrollaron una recurrencia en el período de observación. En un paciente (2%), la fístula no cicatrizó. Tres pacientes desarrollaron incontinencia de bajo grado por flatos y un paciente con incontinencia de 2° mejoró. [57]

Se describe otro estudio en 335 pacientes con un índice de curación del 95%, y con mínimas alteraciones en la continencia tuvieron un puntaje de Wexner ≥ 3 durante el seguimiento. [58] Y, por último, se expone un estudio llevado a cabo en 60 pacientes donde el porcentaje de curación llega al 98   y sin describir incontinencia fecal en ninguno de sus pacientes. [59]

Observaciones

  • Es esencial el localizar el orificio primario de la fístula anorrectal y retirarlo, de lo contrario la recidiva va a ser inminente.
  • Se debe usar rutinariamente resonancia magnética nuclear y/o ultrasonido endoanal preoperatoriamente y con mayor razón en FAs recidivantes; al carecer de estos recursos, la opción de usar peróxido de oxígeno en el transoperatorio es una alternativa.
  • La sutura ideal para la cirugía anorrectal es absorbible como el ácido poliglicólico o poliglactina 910 del 000, 00 y 0, por su fuerza tensil que conserva por más tiempo y permite una adecuada cicatrización sin formación de granulomas, bajo riesgo de reacción y sin fomentar la infección.
  • La sección de los esfínteres anales posterior a una fistulectomía, con su adecuada identificación y su reparación inmediata, no importando el número de esfínteres o porciones o porcentaje de fibras musculares seccionadas (a excepción del haz puborrectal), con una adecuada técnica quirúrgica, con un calibre y sutura adecuada, consiguen una función y continencia perfecta, a posteriori.
  • Se recomienda la preparación de recto (2 a 3 enemas evacuantes) y el uso de antibióticos profilácticos. Cefuroxima con metronidazol. Ciprofloxacino con metronidazol. O sólo ciprofloxacino.
  • Se debe evaluar continencia fecal del paciente con la escala de Wexner, preoperatorio y posoperatorio. Integridad anatómica de esfínteres con corroboración por ultrasonido endoanal o resonancia magnética nuclear.
  • Todo tejido extraído de la fistulectomía se envía para estudio histológico.
  • Los baños de asiento son cruciales en el control del dolor, evitar la infección y disminuir el proceso inflamatorio.

Conclusiones

La fistulectomía y la reparación inmediata de esfínteres, logra una curación efectiva definitiva, sin secuelas con una continencia perfecta y sin deformidad. Para ello se requiere, una curva de aprendizaje realizando este procedimiento, una excelente asimilación anatómica del escenario esfintérico para una exacta reparación.

El cirujano colorrectal debe dominar esta técnica quirúrgica y tenerla en su arsenal terapéutico, por la ventaja del éxito y la imperceptible o nula consecuencia, beneficiando al paciente en una sola cirugía y en una curación permanente.

Conflicto de interés.

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Anexos – Tratamiento de fístula anorrectal. Fistulectomía con reconstrucción de esfínteres.pdf

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