Artículo de revisión. Características clínicas del trastorno bipolar en fase maniaca

https://doi.org/10.58842/JNKE4111

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 108

Autor principal (primer firmante): Widad Yamali Leiva Medina

Fecha recepción: 14 de junio, 2023

Fecha aceptación: 11 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 108

  1. Médico Residente de primer año, Dra. Widad Yamali Leiva Medina
  2. Médico General Dr. Larry Francisco Mejía Banegas

Objetivo

A través del siguiente artículo de revisión, describir las características clínicas del trastorno bipolar en fase maniaca.

Resumen

Los cambios en el estado de ánimo son comunes durante la vida diaria normal, siendo resultado de eventos estresantes o placenteros.

Refiriéndonos al Trastorno Bipolar (TB) explícitamente la fase maniaca caracterizada clínicamente por estado de ánimo elevado, aumento de autoestima, disminución de la necesidad del sueño y un aumento de la energía en un inicio difíciles de identificar por los familiares y clínicos suelen intensificar y acompañarse de síntomas psicóticos que eventualmente se convierten en una urgencia médica con hospitalización requerida por el peligro inminente que representan para sí mismos y los que comparten su entorno.

Tener en cuenta que existe un manejo agudo y de mantenimiento con opciones farmacológicas y no farmacológicas específicos, nos obliga como clínicos a ser capaces de identificar estas manifestaciones para ofrecer un manejo integral y evitar futuras recaídas con cuadros similares.

Palabras clave: Trastorno Bipolar, manía, características clínicas.

Abstract

Mood swings are common during normal daily life, occurring as a result of stressful or pleasurable events. Referring to Bipolar Disorder (BD), explicitly the manic phase, clinically characterized by elevated mood, increased self-esteem, decreased need for sleep, and increased energy initially difficult to identify by family members and clinicians, often intensifies and is accompanied by psychotic symptoms that eventually become in a medical emergency with hospitalization required due to the imminent danger they represent to themselves and those who share their environment.

Taking in mind that there is a specific acute and maintenance management with pharmacological and non-pharmacological options oblige us as clinicians to be able to identify these manifestations in order to offer optimal management and avoid future relapses.

Keywords: Bipolar Disorder, maniac phase, clinical features.

Introducción

El trastorno bipolar (TB) se ha descrito desde la época de Hipócrates y Areteo, pero recientemente se propusieron los subtipos I y II con una tasa de prevalencia combinada de hasta el 2,4% (1).

Este se caracteriza por la presencia de fluctuaciones marcadas y persistentes del estado de ánimo que van desde el polo depresivo hasta el maníaco, acompañándose de alteraciones de la emoción y la cognición, así como de cambios recurrentes en los niveles de energía y del comportamiento. (2)

Son un grupo de trastornos mentales crónicos que incluyen el trastorno bipolar tipo I y el trastorno bipolar tipo II (3). La principal característica que diferencia a los TB de otros trastornos afectivos es la presencia de episodios maníacos o hipomaníacos recurrentes que pueden alternar con episodios depresivos (4).

La enfermedad afecta muchos aspectos de la vida del paciente, como el empleo, el funcionamiento financiero y las interacciones sociales.

En los Estados Unidos, también se encontró que el divorcio y la separación son de dos a tres veces más probables entre los pacientes bipolares que en la población general. (5).

Sin embargo, existen casos extremos denominados situaciones de crisis, ejemplos como riesgos de autoagresión o heteroagresión, agresión contra el orden público, exposición social e incapacidad severa para el autocuidado, en los que existe demanda de hospitalización psiquiátrica, una vez agotados todos los recursos. (6)

Varios factores influyen en la selección del tratamiento inicial, incluida la preferencia de los pacientes, las condiciones médicas y psiquiátricas coexistentes y las respuestas previas al tratamiento, incluidos los efectos secundarios asociados. (4).

Debido a su cronicidad, el TB requiere terapia farmacológica para lograr los objetivos del tratamiento.

Mientras que el tratamiento agudo tiene como objetivo minimizar los síntomas del episodio en curso y reducir el riesgo que el paciente puede representar para sí mismo o para otros, el tratamiento de mantenimiento tiene como objetivo prevenir futuras recaídas y ayudar al paciente a recuperar el nivel de funcionamiento anterior a la crisis, además de mejorar salud física y reducir el riesgo de suicidio a largo plazo (6).

Epidemiología

Las estimaciones de la carga mundial de morbilidad han demostrado que 5 de las 20 principales causas de discapacidad se deben a enfermedades mentales. (4). Los trastornos bipolares se ubican en el puesto 17 entre las principales fuentes de discapacidad entre todas las enfermedades en todo el mundo (7).

Las estimaciones de costos actuariales de los trastornos bipolares en los EE. UU. superan los 202 mil millones de dólares. Los gastos de atención médica para todos los trastornos mentales en países de ingresos bajos y medios son desconcertantemente bajos. Sólo se gasta $0·10 per cápita en servicios de salud mental, en comparación con los $ 21.70 gastados entre las naciones europeas. (3)

El inicio de los trastornos bipolares es independiente de la etnia, la nacionalidad y el nivel socioeconómico. La prevalencia del trastorno bipolar I es similar en hombres y mujeres, pero el trastorno bipolar II es más común en mujeres. (7). Comienzan en la juventud al final de la adolescencia con una edad media de inicio de aproximadamente 20 años (8).

La enfermedad cardiovascular es la causa más común de mortalidad prematura en personas con trastornos bipolares. Se asocian con una pérdida de aproximadamente 10 a 20 años potenciales de vida y 20 a 30 veces más probabilidades de morir por suicidio en comparación con la población general (3,9).

Comorbilidad

Los trastornos bipolares son comórbidos con otros trastornos psiquiátricos incluidos los trastornos de ansiedad (71%), los trastornos por consumo de sustancias (56%), el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (10-20%) y los trastornos de la personalidad (36%) (4,7).

Las comorbilidades no psiquiátricas tienen una alta prevalencia e incluyen síndrome metabólico, obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis y fibromialgia, así como otros trastornos endocrinos y cardiovasculares esto se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad prematura. (7,9).

Etiología

Antes de la era de la genética molecular, gran parte de la comprensión etiológica del TB descansaba sobre los métodos de epidemiologia genética.

Los estudios familiares demostraron que el TB se presenta en familias, con un 10-15% de riesgo de trastorno del estado de ánimo entre familiares de primer grado de personas con TB, pero podría no distinguir los efectos del entorno compartido de aquellos de genes compartidos.

Los estudios con gemelos mostraron que gran parte de los riesgos familiares compartidos podría de hecho ser explicados por compartir genes, con estimaciones de heredabilidad en el orden del 70-90% (10).

A pesar de la fuerte y consistente evidencia a favor de una etiología genética; sin embargo, los análisis de segregación no pudieron encontrar un claro patrón mendeliano de transmisión, que tiende en cambio a favorecer modelos más complejos de herencia. (4,10).

La concordancia de los trastornos bipolares es de aproximadamente 40 a 45% para gemelos monocigóticos y de 4 a 6% para gemelos dicigóticos. (3)

Los antecedentes familiares de trastorno bipolar son uno de los factores de riesgo más sólidos para el trastorno bipolar y es un umbral principal desde las estrategias de prevención universales hasta las indicadas del trastorno bipolar (11).

Aunque los trastornos bipolares tienen una alta heredabilidad, también se deben tener en cuenta los factores ambientales que pueden modificar el inicio y el curso de los trastornos.

Los acontecimientos vitales, en particular los acontecimientos adversos en la infancia, se han descrito clásicamente como factores de riesgo de los trastornos bipolares, así como predictores de un curso más tórpido. El uso indebido de drogas tiene el mismo papel. (7)

Si bien puede haber factores de riesgo compartidos entre todas las personas diagnosticadas con TB, cada paciente tiene una combinación única que complica la trayectoria de la enfermedad y los resultados relacionados. (12).

Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares incluye otros trastornos mentales caracterizados por impulsividad, inestabilidad afectiva, ansiedad, desorganización cognitiva, depresión y psicosis.

Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en personas con posibles trastornos bipolares son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno límite de la personalidad, los trastornos por consumo de sustancias y la esquizofrenia.

El principio rector al diferenciar los trastornos bipolares de cada uno de los trastornos mentales anteriores es usar validadores externos (p. ej., edad de inicio, curso de la enfermedad y antecedentes familiares) (3).

Episodio maniaco inducido por cocaína o anfetaminas o una condición médica como hipertiroidismo causando síntomas maniacos.

La diferencia entre este grupo de diagnósticos y otras categorías es que cuando el elemento causal es eliminado, los síntomas bipolares deberían desaparecer (7).

Diagnóstico

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)-5, el TB se divide en TB tipo I (TBI), caracterizado por la presencia de episodios maníacos en la evolución de la enfermedad, y el TB tipo II (TBII), para cuyo diagnóstico es preciso al menos un episodio depresivo y otro hipomaníaco. (1).

El diagnóstico del trastorno bipolar es un desafío porque los signos y síntomas del trastorno son tan variados que pueden verse, en parte, en casi todos los trastornos psiquiátricos importantes. (9)

Este se realiza mediante una evaluación clínica integral y se complementa, cuando es posible, con información de terceros (p. ej., de miembros de la familia) (3).

Un diagnóstico preciso y oportuno de los trastornos bipolares es una necesidad insatisfecha en esta población.

La mayoría, no reciben un diagnóstico preciso hasta aproximadamente 6 a 10 años después del primer contacto con un proveedor de atención médica primaria, un proveedor de atención médica especializada o ambos, a pesar de tener las características clínicas de la enfermedad. (3,6).

Las anomalías del sueño se han propuesto como marcadores de susceptibilidad en individuos con alto riesgo de desarrollar TB. Se incluyen como criterios diagnósticos y casi siempre están presentes durante los episodios agudos (13).

Manifestaciones clínicas

De acuerdo con el DSM-5, para poder diagnosticar un TB tipo II es necesario evidenciar la existencia actual o pasada de, al menos, un episodio hipomaníaco, así como de un episodio depresivo mayor.

Los criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor y el episodio depresivo bipolar no difieren. Al igual que en la depresión unipolar, los síntomas clave de los episodios depresivos bipolares son el estado de ánimo deprimido y la pérdida de interés o placer mantenida en el tiempo. (2)

El trastorno bipolar I está definido por la presencia de episodios maniacos con un rango de manifestaciones, que incluye exceso de confianza, grandiosidad, locuacidad, desinhibición extrema, irritabilidad, disminución de la necesidad del sueño. (4).

El diagnostico de trastorno bipolar I requiere solo una historia de manía o la presencia de episodios de manía, la depresión mayor no es requerida. (4,7).

Las actuales clasificaciones del trastorno bipolar en tipo I y tipo II según el DSM-5, aunque han demostrado utilidad, aportan una información clínica insuficiente en algunos pacientes.

Por ese motivo se han propuesto clasificaciones complementarias como la basada en la polaridad predominante (PP) que es definida como la tendencia clara a que el paciente presente recaídas de polaridad maniaca o depresiva.

La frecuencia de ingresos hospitalarios es mayor en pacientes con polaridad maníaca, dato que está asociado a un peor pronóstico a largo plazo. (14)

También en la manía son más frecuentes los síntomas psicóticos, tanto en el primer episodio como en la evolución de la enfermedad asociándose su presencia a recaídas más graves y duraderas y a mayores tasas de hospitalización. (4)

En la manía, una persona tiene un estado de ánimo anormal que es eufórico, expansivo y elevado, o irritable con un aumento de energía.

Además, en la manía, una persona tiene un grupo de signos y síntomas, como disminución de la necesidad de dormir, autoestima aumentada, fuga de ideas y pensamientos acelerados, locuacidad inusual, distracción, agitación psicomotora, pobre toma de decisiones, aumento de la actividad dirigida a objetivos, participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (p. ej., participar en compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales tontas) y posiblemente características psicóticas. (9).

Conforme el estado de manía se intensifica, pueden perderse las asociaciones gramaticales, volviéndose cada vez más laxas; pueden surgir neologismos o hacerse evidente la fuga de ideas que experimenta el paciente. En casos extremos de manía, el lenguaje puede llegar a tornarse parcial o totalmente incoherente. (2)

Los síntomas psicóticos tales como delirio y alucinaciones ocurren en hasta el 75% de los episodios maniacos, y episodios de cualquier severidad pueden comprometer el funcionamiento psicosocial al punto que la hospitalización es requerida. (13,15)

En cuanto a la ideación delirante, esta puede ser congruente con el estado de ánimo de dicho episodio, siendo su contenido de carácter megalomaníaco, mesiánico o de grandiosidad; o bien incongruentes con el estado anímico, pudiendo aparecer delirios de persecución o de perjuicio.

De lo anterior se deriva que, incluso cuando los síntomas psicóticos son incongruentes con el estado anímico, no se puede excluir el diagnóstico de TB. (2)

De acuerdo con el DSM-5 los síntomas deben estar presentes por al menos 1 semana para un diagnóstico de un episodio maniaco. (4,7). Ver cuadro 1.

Síntomas prodrómicos: Dado que existe una fuerte evidencia de que el episodio índice (hipo)maníaco en los descendientes bipolares suele estar precedido por otros síntomas afectivos o no afectivos.

Un metaanálisis reciente identificó antecedentes familiares de trastorno bipolar, una edad más temprana al inicio de la depresión y la presencia de síntomas psicóticos como los factores que más predicen la conversión de depresión a trastorno bipolar. (16).

Cuadro 1. Criterios diagnósticos del episodio de manía según el DSM-5

A. Período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización)

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable), en un grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual.

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas

  1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
  2. Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras solo tres horas de sueño)
  3. Logorrea (más hablador de lo habitual o presenta presión para mantener la conversación)
  4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
  5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa
  6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora
  7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de tener consecuencias dolorosas (por ejemplo, dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra afección médica

Tomada del DSM-5, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition

Tanto como factores de riesgo como pródromos inmediatos, las alteraciones del sueño detectables antes o después de los primeros episodios afectivos tienen implicaciones para la investigación y la práctica clínicas sino también para el diagnóstico precoz (13).

Tomada de la guía de bolsillo de la clasificación CIE-10

Manejo

Normalmente, el tratamiento del trastorno bipolar está determinado por la fase de la enfermedad en la que se presenta el paciente. Hay tres fases principales que definen el curso de la enfermedad: depresión, manía y eutimia, y cada una requiere un manejo distinto. (8)

Se aconseja discutir las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas basadas en la evidencia con los pacientes y monitorear la adherencia en la medida de lo posible. (17)

Tratamiento del episodio de manía

El tratamiento farmacológico con antipsicóticos o estabilizadores del ánimo son el pilar de tratamiento para el manejo de episodios agudos de la manía e hipomanía aguda (4)

En la manía aguda, el tratamiento de primera línea lo constituyen los antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol, así como litio y valproato. carbamazepina, oxcarbamazepina, haloperidol, ziprasidona, asenapina y paliperidona.

Clozapina está considerada como fármaco de tercera línea. En la manía aguda no se recomienda el empleo de lamotrigina, gabapentina o pregabalina. (15)

Cuadro 2. Criterios de Episodio Maniaco según CIE-10

A. Humor predominantemente exaltado, expansivo o irritable, y claramente anormal para el individuo afecto. El cambio del humor debe ser prominente y sostenido durante al menos una semana (a menos que sea suficientemente grave como para requerir ingreso hospitalario).

B. Deben estar presentes por lo menos tres de los siguientes signos (cuatro si el humor es simplemente irritable), que interfieren gravemente con el funcionamiento personal en la vida diaria:

  1. Aumento de la actividad o inquietud física.
  2. Aumento de la locuacidad (Logorrea).
  3. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado.
  4. Pérdida de las inhibiciones sociales normales, que conduce a un comportamiento inapropiado a las circunstancias.
  5. Disminución de las necesidades de sueño.
  6. Autoestima exagerada o ideas de grandeza.
  7. Distraibilidad o cambios constantes de actividades o planes.
  8. Conducta imprudente o temeraria, cuyos riesgos el individuo no reconoce; por ejemplo, gastos disparatados, proyectos insensatos o conducción temeraria.
  9. Marcado aumento del vigor sexual o indiscreciones sexuales.
  10. No hay alucinaciones ni ideas delirantes.

El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas (F10-F19) ni a ningún trastorno mental orgánico (en el sentido F00-F09)

Habrá que tener en cuenta que los estabilizadores del ánimo litio y valproato tendrán un inicio de acción antimaníaca más lenta que los antipsicóticos.

En la elección del fármaco se tendrán en cuenta las características de cada paciente, los tratamientos previos, las comorbilidades asociadas y los posibles efectos adversos. Si no hay respuesta a un medicamento después de 1 a 2 semanas, se puede considerar un medicamento diferente (4,15).

Tratamiento de mantenimiento

La naturaleza crónica y recurrente del trastorno bipolar hace que el tratamiento de mantenimiento sea importante. Destinado a prevenir la aparición de episodios afectivos y síntomas afectivos molestos, a menudo requiere una combinación de intervenciones farmacológicas, psicológicas y de estilo de vida.

Idealmente, el tratamiento de mantenimiento debe iniciarse poco después del inicio de la enfermedad. El litio sigue siendo uno de los fármacos más eficaces para la prevención de las recurrencias maníacas y depresivas en el trastorno bipolar. (4)

La terapia electroconvulsiva (TEC), aplicada como monoterapia o en combinación con fármacos, es una opción eficaz para la manía aguda refractaria al tratamiento convencional, especialmente en aquellos casos con componente psicótico o catatónico. (2,18)

En cuanto a la psicoterapia en el tratamiento de las fases agudas de manía, se ha visto que la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a disminuir la intensidad de los síntomas. (2).

Conclusiones

Ciertamente el trastorno bipolar es una entidad conocida desde hace ya varias décadas, los síntomas característicos de episodios maniacos recurrentes que se alternan con los depresivos los distinguen de otras entidades médicas psiquiátricas teóricamente hablando.

Ya que es muy amplia la gama de patologías medicas psiquiátricas y no psiquiátricas que se manifiestan con episodios de manía y se debe realizar una anamnesis exhaustiva incluyendo la ayuda de terceros o familiares para llegar a un diagnóstico.

Es muy importante como médicos lograr identificar los primeros signos de manía para que el tratamiento sea indicado de forma inmediata, ya que a medida que avanzan e intensifican puede llegar a convertirse en una emergencia médica que a menudo requiere hospitalización.

Las personas que están sufriendo un episodio de manía suelen ser muy persuasivas, sobrepasar los límites y llegan incluso a racionalizar su comportamiento impulsivo e imprudente para justificar no ser hospitalizados, lográndose su ingreso hospitalario de forma no voluntaria.

Por lo que es de vital importancia hacer partícipes a sus familiares y cuidadores desde un comienzo, así como mantenernos alertas ante síntomas prodrómicos de esta fase.

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