Toxoplasmosis cerebral de presentación atípica: presentación de caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 1–Enero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 1: 505

Autor principal (primer firmante): Jeimmy Lucero Valencia Izquierdo

Fecha recepción: 01/01/2024

Fecha aceptación: 27/01/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(1): 505

https://doi.org/10.58842/KICY2063

Integrantes:

Dra. Jeimmy Lucero Valencia Izquierdo 1, Dra. Cecilia Alexandra Zavala Parreño 2, Dr. Roosevelt Lenin Malla González 3, Dr. Marco Aleandro Pacheco Rivera 4, Dr. Sebastián Martino Hidalgo Peralvo 5, Dra. Angie Lisette Álvarez Sotomayor 6.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200
  1. Centro de salud Duran.
  2. Hospital de las Fuerzas Armadas HE-1.
  3. Atención Prehospitalaria ECU 911 Machala.
  4. La Condamine.
  5. C.S. Medical.
  6. Universidad de Guayaquil.

Resumen

La toxoplasmosis cerebral es una infección potencialmente grave causada por el parasito, Toxoplasma gondii, con predilección al cerebro, ojo, y musculo. Frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos, principalmente en aquellos con virus de inmunodeficiencia primaria (VIH).

La prevalencia es variable según la región. Se transmite a través de la ingesta de carne de cerdo o cordero mal cocida y/o agua contaminada, trasplante de órganos infectados, o por vía transplacentaria (toxoplasmosis congénita).

El cuadro clínico depende de la localización y tamaño de las lesiones, pudiendo incluir cefalea, confusión mental, convulsiones, ataxia, entre otros.

La prueba de oro diagnostica es la biopsia cerebral de las lesiones, aunque la respuesta al tratamiento empírico es suficiente para confírmalo.

Los estudios serológicos, cuadro clínico y estudios de imágenes, no brindan un valor confirmatorio definitivo. A pesar de no brindar un diagnóstico concreto, los estudios de imágenes como la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) asociados a contraste intravenoso, siendo esta ultima la más recomendada, permite diferenciar otras patologías como el tuberculoma y el linfoma primario del sistema nervioso central, valorar la evolución de las lesiones y su respuesta al tratamiento.

Abstract

Cerebral toxoplasmosis is a potentially serious infection caused by the parasite, Toxoplasma gondii, with a predilection to the brain, eye, and muscle. Frequently in immunosuppressed patients, mainly in those with primary immunodeficiency virus (HIV).

The prevalence varies depending on the region. It is transmitted through ingestion of undercooked pork or lamb and/or contaminated water, transplantation of infected organs, or through the transplacental route (congenital toxoplasmosis).

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The clinical manifestation depends on the location and size of the lesions, and may include headache, mental confusion, seizures, ataxia, among others.

The gold standard for diagnosis is brain biopsy of the lesions, although the response to empirical treatment is sufficient to confirm it.

Serological studies, clinical symptoms and imaging studies do not provide definitive confirmatory value. Despite not providing a specific diagnosis, imaging studies such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) associated with intravenous contrast, the latter being the most recommended, allow differentiation of other pathologies such as tuberculoma and primary lymphoma of the central nervous system, assess the evolution of the lesions and their response to treatment.

Palabras clave – keywords:

Toxoplasmosis cerebral – toxoplasma gondii – imagenología – neuroimagen – tomografía computarizada – resonancia magnética – sistema nervioso central

Cerebral toxoplasmosis – toxoplasma gondii – imaging – neuroimaging – computed tomography – magnetic resonance imaging – central nervous system

Introducción

El diagnóstico de la causa de las manifestaciones clínicas neurológicos junto con los hallazgos imagenológicos en pacientes inmunodeprimidos principalmente causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) conlleva un abordaje multidisciplinario, debido a las diversas etiologías posibles, y a su vez, potencialmente graves sino reciben un manejo oportuno y adecuado.

Se debe considerar siempre durante el abordaje diagnostico la presencia de infecciones oportunistas como la toxoplasmosis, tuberculosis, y otros, y neoplasias malignas como el linfoma primario del sistema nervioso central.

De estas, la toxoplasmosis cerebral juega un rol importante ya que, en este grupo de pacientes, es considerada la etiología más común, y debido a las limitaciones de sus métodos confirmatorios, los estudios de imagen juegan un papel extremadamente vital.

Se debe tener en cuenta que los hallazgos imagenológicos no descartan las otras causas, y que, en estados de inmunosupresión severa junto con otras comorbilidades en el paciente, los hallazgos podrían ser distintos a los habituales. En base a esto, el conocer las distintas presentaciones típicas como atípicas permitirán evitar un desenlace fatal en el enfermo.

Caso clínico

Inicio de atención y motivo: convulsiones.

Datos de filiación

Paciente masculino de 52 años, mestizo, de religión católico, nivel de instrucción primaria, estado civil casado, procedente de región rural. Ocupación: agricultor.

Grupo sanguíneo A RH positivo.   

Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus

Antecedentes quirúrgicos: no refiere

Antecedentes patológicos familiares: no refiere

Alergias o reacción adversa a medicamentos: no refiere

Hábitos tóxicos: no refiere

Enfermedad actual 

Paciente masculino de 52 años con antecedentes descritos, acude a centro hospitalario por presentar un cuadro clínico de 72 horas de evolución caracterizado por convulsión tónico clónica, eneuresis, hemiparesia derecha, disartria y sialorrea es recibido en triage donde acude con los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca (FC) 82 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto)​, SaO2 96%​, Temperatura 37,6ºC

Examen físico

Escala de Glasgow: 12

Sialorrea y disartria

Tórax: campos pulmonares ventilados.

Abdomen blando depresible no doloroso.

Extremidades. Hemiparesia derecha

Exámenes complementarios

Laboratorio ​

  • Leucocitos: 6.06​
  • Neutrófilos: 72.3%​
  • Linfocitos: 12.5% ​
  • Monocitos: 14.7%​

Reactantes de fase aguda ​

  • PCR 74 mg-dl​
  • QUÍMICA​
  • CPK: 565 U/L​

TC DE CEREBRO

EN TAC SIMPLE DE CEREBRO EN CORTE AXIAL SE OBSERVA LESIÓN POCO DEFINIDA HIPODENSA EXPANSIVA EN TÁLAMO IZQUIERDO QUE SE EXTIENDE AL MESENCÉFALO ESTA RODEADO DE EXTENSO EDEMA VASOGÉNICO, QUE AFECTA LA SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL ADYACENTE Y NÚCLEOS DE LA BASE DEL MISMO LADO. ESTA LESIÓN PRODUCE COMPRESIÓN DEL VENTRÍCULO Y VENTRÍCULO LATERAL. TERCER  ​

Ver: Anexos – Toxoplasmosis cerebral de presentación atípica. Presentación de caso clínico, al final del artículo

RM de cerebro para poder caracterizar mejor la lesión en la cual observamos el comportamiento de la lesión en tálamo que es de intensidad de señal heterogénea en el que se alterna la intensidad de la señal de afuera hacia adentro. Corrobora los hallazgos de la TC el extenso edema vasogénico que lo rodea.  

Ver: Anexos – Toxoplasmosis cerebral de presentación atípica. Presentación de caso clínico, al final del artículo

Con diagnóstico de neuroinfección de agente causal toxoplasmosis y de presentación atípica se realiza tratamiento, con resolución del proceso infeccioso y mejoría del paciente.

Discusión

El Toxoplasma gondii es un parasito oportunista que habita y cumple su ciclo evolutivo completo en felinos como los gatos.

El patógeno llega al ser humano a través de la ingesta de quistes en carne de cerdo o cordero mal cocida, o agua contaminada, trasplante de órganos infectados, o por vía transplacentaria (toxoplasmosis congénita) (1)(3)(5).

La prevalencia la infección varía según la región, siendo entre 20% a 70% en los Estados Unidos. La infección primaria en un paciente inmunocompetente cursa asintomática o con síntomas leves parecido a un resfriado común en la gran mayoría de los casos, ya que es controlada por el mismo sistema inmunológico, forzando al parasito a adquirir su forma quística (bradizoíto latente) ubicándose en cerebro, ojo, y/o musculo, principalmente (1)(4). Las tres formas de presentación son la ocular, congénita y cerebral (5).

La toxoplasmosis cerebral suele originarse después de la reactivación de los bradizoítos a taquizoítos (forma activa y causante de la sintomatología), esto sucede en pacientes inmunosuprimidos como aquellos en consumo de anticuerpos monoclonales, corticoides por periodos largos, quimioterapia, con virus de inmunodeficiencia primaria (VIH), donde es la infección más común en este grupo poblacional y con un riesgo de reactivación de más del 30% con conteos de CD4 menor 100 sin profilaxis apropiada (1)(2).

El cuadro clínico depende de la localización y tamaño de las lesiones. Las manifestaciones más comunes son la cefalea, convulsiones, déficit neurológico focal como hemiparesia, fiebre, confusión mental, cambios psicomotrices o del comportamiento, parálisis de pares craneales, ataxia, anormalidades visuales, movimientos involuntarios, estupor, coma e incluso muerte (5).

El diagnóstico se basa en la asociación de estudios serológicos, cuadro clínico y estudios de imágenes, aunque ninguno brinda un valor confirmatorio definitivo.

La prueba confirmatoria es la biopsia cerebral, procedimiento que no se recomienda realizar por su complejidad, complicaciones posibles, y además que en caso de localización de las lesiones fuera de la corteza cerebral no permitiría obtenerse una muestra (19).

Otra forma de confirmación es mediante punción lumbar con la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para toxoplasma Gondi, aunque un resultado negativo, no la descarta (2). Y otra, la más realizada en la práctica clínica, es a partir de la respuesta positiva al tratamiento empírico anti-Toxoplasmosis con pirimetamina con sulfadiazina suplementado con ácido fólico, o en caso de alergia, con clindamicina, observándose mejoría clínica como imagenológica (3)(14).

Basándose en este último método diagnóstico confirmatorio, el abordaje se realiza a partir de estudios de imágenes como la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) asociados a contraste intravenoso, siendo esta ultima la más recomendada, aunque ambos poseen un valor predictivo positivo similar (94.4%) (3)(6).

La captación de contraste depende del estado inmunológico del paciente, como por ejemplo en el caso de pacientes con VIH y conteos de CD4 menor de 50, usualmente no se detecta el realce esperado, pero si este conteo aumenta, la captación se hará más prominente (16)

El patrón habitual es la visualización de imágenes múltiples redondeadas que captan contraste en disposición en anillo, en la mayoría de los casos, de 1 a 3 cm localizados en los ganglios basales, tálamo, y unión corticomedular en un 70 a 80% de los casos (5), asociado a efecto de masa importante, generalmente, sobre los ventrículos laterales, tercer ventrículo, y cisura de Silvio (3).

También se describe la presencia de hemorragias únicas o múltiples, descritos en el estudio realizado por Bhagavati y col. de 11 pacientes con toxoplasmosis cerebral donde 7 presentaron dichas imágenes a nivel temporal, occipital, frontal, ganglios basales, tallo cerebral, medula espinal o cerebelo, acompañando a los hallazgos clásicos de estas patologías (10).

La ausencia de este patrón u otros hallazgos no característicos en la TC, como una lesión única, vasculitis localizaciones fuera de lo común, etc., no descarta la patología, pero sugiere la realización de una resonancia magnética para la valoración respectiva, aunque esta no es suficiente para diferenciarla de linfoblastoma.

El estudio de Dina y col. sobre los hallazgos imagenológicos en pacientes con VIH/SIDA, de linfoma primario del sistema nervioso central y toxoplasmosis cerebral, evidencio en 28 pacientes que la localización más común fue a nivel periférico, es decir, corteza cerebral y/o unión corticomedular.

Además, que, de las 82 lesiones supratentoriales registradas en 14 pacientes, 21 fueron tanto centrales (ganglios basales, tálamo, etc.) y periféricas. Y solo 17 presento lesiones múltiples captadoras de contraste en la TC, mientras 11 tenían lesiones solitarias (8).

La TC cerebral con y sin contraste evidencia, además de ser una herramienta útil en el abordaje diagnóstico con una sensibilidad y especificidad del 80.9% y 75% respectivamente, demuestra la evolución de la infección y la eficacia del tratamiento (3)(6).

Se evidencian lesiones múltiples hipodensas que poseen forma de anillo que captan contraste con edema vasogénico perilesional que produce compresión de los tejidos adyacentes (13)(15). El patrón común en anillo se destaca en un estudio por Porter y col. donde reportaron 115 casos de toxoplasmosis cerebral asociado a VIH/SIDA.

103 de ellos se les realizo una TC con contraste, observándose 3 pacientes sin lesiones, 6 con lesiones sin realce, pero 94 con lesiones captantes, de estos últimos 85 tenían el patrón en anillo característico (7). También en el estudio de Levy y col. involucrando 27 pacientes, el hallazgo más común fue dicho patrón (9).

La RM con y sin contraste es el método de imagen preferido para el abordaje esta patología, con una sensibilidad más alta que la TC, mayor precisión para la detección de las lesiones a pocos días del inicio de la sintomatología, y mejor discriminación de otros diferenciales (3)(16).

Además, la reducción del tamaño de la lesión observado mediante este estudio, se correlaciona con la eficacia del tratamiento, recomendando su uso para el control en 2 a 6 semanas después del inicio terapéutico para evidenciar estos cambios (2)(3)(6).

Este último dato, se observa en el reporte presentado por Kovacs mientras valoraba la terapia con atovaquona en 8 pacientes con toxoplasmosis cerebral usando la RM con contraste, observando una reducción de las lesiones en 7 de estos pacientes a las 6 semanas de iniciado el tratamiento (11). El patrón clásico es la visualización del ¨signo de anillo excéntrico y concéntrico¨ en las lesiones rara vez se pueden encontrar juntos debido a los diferentes estadios patológicos de la enfermedad (14).

Se forma por un anillo excéntrico (zona en forma de anillo con realce periférico con un pequeño nódulo excéntrico a lo largo de la pared, evidente en menos del 30% de los casos) de una lesión hipointensa en T1 posterior al contraste, y otro anillo de forma concéntrica (zonas alternantes de hipointensidad e hiperintensidad) con las lesiones hiperintensas en T2 (13)(14)(15)(16).

Estos dos signos tienen una alta especificidad para el diagnóstico (13)(14), principalmente el signo del anillo concéntrico (16). Deben distinguirse del signo de la diana, característico del tuberculoma del sistema nervioso central. También la ausencia de hipointensidad en T2, eleva la posibilidad de una neoplasia quística. Brighbill y col. describieron hallazgos en T2 de RM en 27 pacientes, donde 10 tenían lesiones hiperintensas, otros 10 isointensas, y el restante mixtas. Además, evidenciaron, que aquellas lesiones hiperintensas que cambiaban a isointensas se asociaban a una respuesta terapéutica positiva (12).

El mayor problema es lograr la diferenciación del linfoma del sistema nervioso central y tuberculoma debido a sus diversas implicaciones terapéuticas.

El patrón de captación en anillo también se puede presentar en otras lesiones en pacientes con VIH/SIDA incluyendo linfoma, leucoencefalopatía multifocal progresiva, y otras infecciones cerebrales como la tuberculosis, absceso cerebral, criptococosis, etc., por lo que debe acompañarse el hallazgo imagenológico con la historia clínica del paciente (17).

Conclusión

La toxoplasmosis cerebral es la infección más común en los pacientes con VIH/SIDA. La prueba de oro es la biopsia cerebral, pero la respuesta clínica e imagenológica positiva al tratamiento basta para su confirmación. La resonancia magnética con y sin contraste es el estudio de imagen ideal.

Se presentan, generalmente, como imágenes múltiples redondeadas que captan contraste en disposición en anillo de 1 a 3 cm localizados en los ganglios basales, tálamo, y/o unión corticomedular asociado a efecto de masa importante.

El ¨signo de anillo excéntrico y concéntrico¨ en las lesiones no suele estar presentes al mismo tiempo. La captación de contraste depende del estado inmunológico del paciente. La ausencia de estos hallazgos no descarta esta patología, por lo que ante lesiones atípicas debe valorarse los antecedentes, cuadro clínico, y estado inmunológico del paciente.

Anexos – Toxoplasmosis cerebral de presentación atípica. Presentación de caso clínico.pdf

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